Зоб щитовидной железы: классификация, этиология и методы лечения

Зоб — это общий термин, который используется для описания патологий щитовидной железы, проявляющихся увеличением ее размеров и объема. Объем щитовидной железы в норме у женщин не превышает 18 см³, у мужчин — 25 см³. Зоб встречается у женщин в 4-5 раз чаще, чем у мужчин.

Зоб может быть следствием как физиологических причин (пубертатный период, беременность и лактация), так и являться патологией. Физиологическое увеличение щитовидной железы обусловлено повышением потребности организма в тиреоидных гормонах, носит временный характер и, как правило, не требует лечения.

3D-модели разновидностей зоба щитовидной железы:

Диффузный зоб

Узловой зоб

Узловой зоб (вид в разрезе)

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб (вид в разрезе)

Классификация зоба

Существует несколько различных классификаций зоба в зависимости от этиологии, эпидемиологических, анатомических, функциональных и морфологических особенностей.

По этиологии и эпидемиологии 

• Физиологическое увеличение: обусловлено повышением потребности организма в тиреоидных гормонах (пубертатный период, беременность, лактация).
• Патологический зоб: возникает как следствие заболеваний щитовидной железы.
• Эндемический зоб: наблюдается у значительного числа населения, обусловлен йодной недостаточностью.
• Спорадический зоб: возникает в неэндемичных регионах.
• Семейный (наследственный) зоб: обусловлен наличием генетического дефекта синтеза тиреоидных гормонов.

По структуре и функции

• Морфологическое строение:
  • Диффузный зоб: щитовидная железа равномерно увеличена.

• Узловой зоб: увеличение за счет одиночного узлового образования.

• Многоузловой зоб: наличие множественных (2 и более) узловых образований.

• Функция:
  • Нетоксический зоб (Эутиреоидный зоб): функция в норме (эутиреоз) или снижена (гипотиреоз).
  • Токсический зоб: уровень тиреоидных гормонов повышен.
• Анатомия:Простой зоб (на шее) или Загрудинный зоб (располагается ниже яремной вырезки).

По стадиям (Степени увеличения) 

• 0 ст.: Щитовидная железа не увеличена (зоб отсутствует).
• I ст.: Щитовидная железа увеличена при пальпации, контур шеи не деформирован при нормальном положении шеи.
• II ст.: Увеличение щитовидной железы определяется и пальпаторно, и визуально (деформация контура шеи при нормальном ее положении).

Этиология и патогенез развития зоба

Причины

Наиболее частой причиной возникновения зоба является йодная недостаточность.

• Йододефицит: Снижение потребления йода повышает риск развития зоба.
• Заболевания щитовидной железы: Зоб может быть следствием аутоиммунных, воспалительных, опухолевых поражений.
• Генетические аномалии: Выявлены мутации в генах NIS, тиреопероксидазы, DUOX2 и др.
• Гойтрогены: Прием лекарственных препаратов (литий, амиодарон) и пищевых продуктов (капуста, сорго).
• Другие факторы: Воздействие ионизирующего излучения, инсулинорезистентность, метаболический синдром.

Патогенез

Зоб является адаптационной реакцией фолликулярных клеток щитовидной железы на процесс, блокирующий выработку тиреоидных гормонов.

• Механизм: Дефицит йода приводит к снижению продукции гормонов. В ответ гипофиз увеличивает секрецию ТТГ.
• Результат: Повышение уровня ТТГ приводит к стимуляции фолликулярных клеток, гиперплазии тиреоидной ткани и формированию зоба.

Клиническая картина и симптомы зоба

Клиническая картина зоба обусловлена двумя синдромами: синдромом сдавления окружающих органов и тканей за счет увеличения размеров железы и синдромом нарушения эндокринной функции. Подавляющее большинство пациентов находятся в эутиреоидном состоянии и не предъявляют жалоб.

Синдром сдавления

Включает такие симптомы, как першение и чувство кома в горле, нарушение фонации, дисфагию, нарастающую одышку, деформацию контура шеи. Поскольку размеры щитовидной железы, как правило, увеличиваются медленно данные симптомы развиваются постепенно и длительное время пациенты не предъявляют каких-либо жалоб.

Синдром нарушения эндокринной функции 

Клинические проявления обусловлены развитием гипо- или гипертиреоза. Подавляющее большинство пациентов находятся в эутиреоидном состоянии и не предъявляют жалоб.

• Гипотиреоз (Нетоксический зоб): Быстрая утомляемость, вялость, апатия, сонливость, эмоциональная лабильность, ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов, отечность, повышение массы тела, снижение либидо, нарушение менструального цикла у женщин.
• Тиреотоксикоз (Токсический зоб): Тахикардия, аритмия, снижение массы тела при усиленном аппетите, эмоциональная лабильность, повышенная потливость, тремор рук.

Диагностика и лечение зоба

Диагностические методы

1. Сбор анамнеза 

Имеют значение факты проживания на эндемичных по йододефициту территориях, предшествующее воздействие ионизирующего излучения, наследственный анамнез, прием лекарственных средств, влияющих на функцию щитовидной железы.

2. Осмотр и пальпация 

Позволяют оценить размеры железы. При осмотре у пациентов с зобом 2 степени будет определяться деформация контура шеи при ее нормальном положении, кожа как правило обычного цвета.

Пальпаторно щитовидная железа увеличена в размерах, эластичной консистенции, безболезненная, подвижная относительно окружающих тканей.

В случае узлового/многоузлового зоба в ткани железы пальпаторно определяются одиночный или множественные эластичные безболезненные образования круглой формы.

3. Лабораторная диагностика

Определение уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (Т3, Т4, св.Т3, св.Т4, ТТГ, ТГ, АТкТПО, АТкТТГ, АТкТГ).

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 

Является основным методом визуализации щитовидной железы. Позволяет оценить расположение, размеры органа, наличие узловой патологии. 

Для оценки узловых образований в настоящее время используется система Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS).

Ультразвуковая классификация (TI-RADS) 

5. Дополнительная визуализация

КТ/МРТ и Сцинтиграфия используются как методы уточняющей и функциональной диагностики.

6. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ)
   • Используется для дифференциальной диагностики узловых образований.
   • Проводится под УЗ-контролем. Процедура не требует специальной подготовки и обезболивания.
   • Осложнения: Подкожная гематома, локальная болезненность, локальное воспаление. Встречаются редко, как правило не требуют лечения и разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней.

Дифференциальная диагностика

Проводится с лимфомой, раком щитовидной железы, аденомой паращитовидной железы, срединной кистой шеи, сосудистыми мальформациями, абсцессом и лимфаденопатией. Диагноз устанавливается посредством УЗИ, КТ, МРТ и ТПАБ с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Лечение и прогноз

• Нетоксический зоб (1 ст.): При эутиреозе и отсутствии жалоб лечения не требует, но подлежит ежегодному наблюдению с обязательным выполнением УЗИ и оценкой тиреоидного статуса.
• Гипотиреоз: Показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Доза подбирается индивидуально и корректируется под контролем уровней ТТГ, св.Т4.
• Зоб 2 ст. / Синдром сдавления: Как правило, требуют хирургического лечения.
• Хирургическое лечение: Показано при узловом и многоузловом зобе (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия).
• Осложнения хирургии: Кровотечение, инфекция, повреждение гортанных нервов (дисфония, стеноз), повреждение паращитовидных желез (гипопаратиреоз).
• Прогноз: Прогноз у пациентов с диффузным и узловыми формами зоба благоприятный.