Черепно-мозговая травма (ЧМТ): классификация, этиология, симптомы, лечение
Содержание
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение костей черепного свода или основания черепа, а также самого головного мозга, возникающее в результате воздействия внешних механических факторов на область головы.
Эпидемиология ЧМТ
Современные тенденции ЧМТ включают поражение молодого трудоспособного населения, высокий уровень инвалидизации и смертности, а также значительные затраты на лечение пациентов с данной патологией. Ежегодно в мире фиксируется 27 миллионов новых случаев ЧМТ, что составляет около 400 случаев на 100 000 населения.
По возрастным категориям ЧМТ можно разделить на:
- Младенческую ЧМТ, часто связанную с падением ребенка;
- Подростковую и взрослую ЧМТ, где основная причина травм — дорожно-транспортные происшествия;
- ЧМТ в старческом возрасте, где наиболее частой причиной травм является падение.
Кроме того, в структуре ЧМТ наблюдаются гендерные различия: мужчины травмируются в два раза чаще женщин (в среднем).
О тяжести ЧМТ свидетельствует высокий уровень смертности: ежегодно от ЧМТ умирают около 10 человек на 100 000 населения, причем около 70 % пациентов умирают до получения квалифицированной медицинской помощи.
Этиология ЧМТ
Наиболее распространенные этиологические факторы ЧМТ:
- Падения (40-50% всех случаев травм головы);
- Дорожно-транспортные происшествия (20-30 % всех случаев травм головы);
- Умышленное нанесение телесных повреждений;
- Травматизм на производстве.
Вклад различных этиологических факторов в развитие черепно-мозговой травмы изменяется в зависимости от дохода страны, географического расположения и политической ситуации в данном регионе.
Патогенез ЧМТ
Непосредственное воздействие различных механических факторов, к которым относят ударно-противоударный механизм и механизм ускорения-замедления, может вызвать два типа первичного повреждения головного мозга – очаговые и диффузные.
Ударно-противоударный механизм
Ударно-противоударный механизм вызывает очаговую травму головного мозга из-за воздействия механической энергии с ригидным черепом, что влечет за собой травму мягких тканей головы, костей черепа и головного мозга в зоне соприкосновения с травмирующим агентом.
Из-за биофизических особенностей черепа происходит кратковременное снижение давления в месте противоудара, образуются кавитационные реакции, что приводит к травмированию головного мозга в точке, противоположной точке воздействия травмы. Этот механизм травматизации лежит в основе патогенеза травматических внутричерепных гематом, ушибов головного мозга, переломов костей черепа, травматических субарахноидальных кровоизлияний, которые представлены в наших 3D-моделях:


Механизм ускорения-замедления
Механизм ускорения-замедления возникает из-за воздействия на голову последовательно сменяющихся сил ускорения и следующим за ним резким торможением. В ходе такого механического воздействия в области, соединяющей полушария большого мозга и ствол головного мозга, происходит возникновение микротравмы. Упомянутый механизм лежит в основе патогенеза сотрясения головного мозга и диффузного аксонального повреждения головного мозга.
Классификация ЧМТ
- По типу биомеханического воздействия
- Ударно-противоударная;
- Ускорение-замедление.
- По виду повреждения
- Очаговая – основана на ударно-противоударном механизме повреждения;
- Диффузная – основана на механизме ускорения-замедления.
- По характеру травмы
- Открытая – наличие повреждения апоневроза;
- Закрытая – апоневроз не поврежден;
- Проникающая – повреждение твёрдой мозговой оболочки;
- Непроникающая – твёрдая мозговая оболочка не повреждена.
- По тяжести (шкала комы Глазго)
- Лёгкая (13-15 баллов);
- Средняя (9-12 баллов);
- Тяжёлая (3-8 баллов).
- Клинические формы
- Сотрясение головного мозга;
- Ушиб головного мозга:
- Лёгкая степень;
- Средняя степень;
- Тяжёлая степень.
- Диффузное аксональное повреждение;
- Сдавление головного мозга (острое, подострое, хроническое).
- По степени восстановления (шкала исходов Глазго)
- Полное выздоровление – полное восстановление трудоспособности пациента;
- Хорошее восстановление – небольшой неврологический дефицит, не мешающий повседневной жизни;
- Лёгкая несамостоятельность – возможность смены рода деятельности, специальное трудоустройство;
- Умеренная несамостоятельность – частичное нарушение самообслуживания;
- Тяжёлая несамостоятельность – значительный неврологический дефицит, требующий постоянного ухода;
- Нейромышечная несостоятельность – необходимость постоянного ухода в условиях реанимации и интенсивной терапии;
- Вегетативное состояние – сохранение циклов бодрствования и сна без признаков сознания и контакта;
- Летальный исход – смерть пациента.
Клинические проявления ЧМТ
Симптоматика черепно-мозговой травмы (ЧМТ) весьма разнообразна и определяется тяжестью повреждения и локализацией очага по отношению к важным функциональным зонам головного мозга.
- Все виды ЧМТ сопровождаются потерей сознания, которая может длиться от нескольких секунд до нескольких суток или даже недель, в зависимости от степени повреждения мозга.
- Неврологические дефициты различного характера возникают вследствие прямого повреждения мозга и делятся на общемозговые, очаговые, стволовые и менингеальные симптомы.
- Общемозговые симптомы включают головную боль, нарушение сознания, головокружение и рвоту, которые обусловлены изменением внутричерепного давления, приводящим к внутричерепной гипертензии или гипотензии.
- Очаговые симптомы связаны с локальными повреждениями участков мозга, ответственных за определённые функции. К ним относятся:
- Психические расстройства при повреждении базальных отделов лобных долей.
- Парезы или параличи при повреждении моторной коры или кортико-спинальных путей.
- Нарушения чувствительности при повреждении постцентральной извилины или проводящих путей.
- Афатические нарушения при повреждении зон Брока и Вернике.
- Выпадения полей зрения при повреждении затылочных долей или зрительной лучистости.
- Стволовые симптомы при ЧМТ включают повреждения среднего мозга, которые проявляются глазодвигательными нарушениями и развитием бульбарного синдрома (дисфония, дизартрия, дисфагия) вследствие поражения каудальных ядер нервов на уровне ствола мозга.
- Гипоталамические нарушения возникают при повреждении гипоталамуса из-за базальных ушибов мозга, массивных внутричерепных гематом или переломов основания черепа. Эти симптомы проявляются нарушениями осмолярности крови и вегетативными расстройствами.
- Менингеальные симптомы обусловлены раздражением мозговых оболочек внутричерепными кровоизлияниями и проявляются ригидностью затылочных мышц, патологическими менингеальными знаками, болезненностью при перкуссии головы и общей гиперестезией. Как правило, такие симптомы развиваются при травматическом субарахноидальном кровоизлияние, которое представлено на модели ниже.

Диагностика черепно-мозговых травм
Сбор анамнеза
Первый и самый основной этап в диагностике ЧМТ – сбор анамнеза. Важно выяснить механизм получения травмы (падение с высоты, удар, ДТП) и время, прошедшее с момента происшествия. Определение механизма травмы позволяет предположить возможные очаговые или диффузные повреждения мозга (например, удар тяжелым предметом может привести к перелому костей черепа, а ДТП с ускорением-замедлением — к диффузному аксональному повреждению).
Осмотр
Осмотр пациента позволяет выявить следы травмы головы (ссадины, гематомы, ушибленные раны), что крайне важно для дифференциального диагноза ЧМТ с другими экстренными нейрохирургическими патологиями, поражающими головной мозг.
Примеры травм мягких тканей, которые могут возникать вследствии черепно-мозговой травмы, отображены в 3D-моделях.


Тщательный осмотр также помогает исключить сочетанные травмы, что часто встречается у таких пациентов и ухудшает прогноз. Основное внимание врача должно быть направлено на уровень сознания пациента.
Уровень сознания пациентов принято разделять на:
- Ясное сознание;
- Умеренное оглушение;
- Глубокое оглушение;
- Сопор;
- Кома (умеренная, глубокая, запредельная).
Оценка уровня сознания по шкале Глазго (ШКТ)
Для быстрой оценки уровня сознания в нейрохирургии используется шкала комы Глазго (ШКГ), которая позволяет оценить состояние пациента в приёмном покое и принять решение о дальнейшей тактике лечения. ШКГ имеет прямую корреляцию с летальностью: при уровне сознания пациента с ЧМТ от 3 до 8 баллов летальность составляет около 60%.
Шкала комы Глазго включает в себя оценку 3-х интегральных показателей: двигательная реакция, открывание глаз и вербальный контакт.
Открывание глаз (E, Eye response)
- Спонтанное — 4 балла;
- На речь — 3 балла;
- На болевое раздражение — 2 балла;
- Отсутствие реакции — 1 балл.
Речевая реакция (V, Verbal response)
- Пациент ориентирован, ответ на заданный вопрос правильный и быстрый — 5 баллов;
- Пациент дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;
- Словесная окрошка, ответ не соответствует вопросу по смыслу — 3 балла;
- Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла;
- Отсутствие речевой реакции — 1 балл.
Двигательная реакция (M, Motor response)
- Выполнение движений по команде — 6 баллов;
- Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;
- Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла;
- Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла;
- Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;
- Отсутствие двигательной реакции — 1 балл.
Общая сумма баллов по ШКГ составляет от 3 до 15. Данная шкала позволяет интерпретировать количественный критерий (балл) в качественный критерий (уровень сознания) :
- 15 баллов — ясное сознание пациента;
- 14-12 баллов — умеренное оглушение;
- 11-10 баллов — глубокое оглушение;
- 9-8 баллов — сопор;
- 7-6 баллов – умеренная кома;
- 5-4 баллов — глубокая кома;
- 3 балла — запредельная кома.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования при черепно-мозговой травме (ЧМТ) включают стандартные анализы:
- Общий анализ крови (ОАК);
- Биохимический анализ крови (БАК);
- Коагулограмма;
- Общий анализ мочи (ОАМ);
- Определение группы крови и Rh-фактора.
Эти исследования проводятся не только для установления диагноза, но и для оценки состояния пациента, выявления сопутствующих заболеваний и подготовки к возможному хирургическому вмешательству.
Инструментальные методы диагностики ЧМТ
Инструментальные методы диагностики ЧМТ включают:
- Компьютерную томографию (КТ): Этот метод, признанный золотым стандартом в диагностике ЧМТ, позволяет выявить переломы костей черепа, ушибы головного мозга, внутримозговые гематомы и патологические изменения в воздухоносных полостях. Преимущества КТ включают высокую скорость выполнения и высокую чувствительность и специфичность. Также по косвенным признакам на КТ можно определить давность травмы. Используют КТ в различных вариациях (нативное КТ исследование, КТ-ангиография, КТ-цистернография).
В наших 3D-моделях представлены переломы свода и основания черепа, которые можно визуализировать при помощи компьютерной томографии.

- Магнитно-резонансную томографию (МРТ): Несмотря на более высокую стоимость и длительность проведения, МРТ имеет свои преимущества перед КТ. Она позволяет лучше визуализировать мягкие ткани и ткань головного мозга, не подвергая пациента лучевой нагрузке. МРТ эффективна для выявления внутричерепных гематом на разных стадиях их развития, повреждений головного мозга и является предпочтительным методом при диагностике диффузного аксонального повреждения. Также МРТ позволяет более точно оценить ликвородинамику благодаря специальным программам, но менее эффективна для выявления травматических повреждений костей черепа. МРТ проводят в различных программах (T1, T2 FLAIR, ADC, DWI, TOF etc.).
- Люмбальную пункцию: Этот вспомогательный метод позволяет выявить наличие субарахноидального кровоизлияния, измерить давление спинномозговой жидкости и исключить такие осложнения ЧМТ, как менингит, менингоэнцефалит и вентрикулит. Люмбальная пункция также может иметь лечебный характер, позволяя проводить санацию ликвора и интратекальное введение лекарственных средств.
- Нейроэндоскопические методы: Эти методы помогают исключить скрытые ликвореи и интраоперационно произвести ревизию естественных пространств, что позволяет выявить продолжающиеся кровотечения.
Лечение при черепно-мозговых травмах
Терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется степенью тяжести, клиническими особенностями, уровнем сознания пациента и наличием или отсутствием отека головного мозга. Методы лечения подразделяются на консервативные и оперативные.
Консервативные методы лечения при ЧМТ
Консервативная терапия ЧМТ обычно носит симптоматический характер и направлена на борьбу с отеком головного мозга, контроль внутричерепного давления и устранение симптомов.
Основные группы препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Применяются для купирования болевого синдрома у сознательных пациентов.
- Антибиотики: Различные группы и поколения антибиотиков (β-лактамы, аминогликозиды, макролиды и т.д.) используются для профилактики гнойных осложнений у пациентов с открытой или проникающей ЧМТ, а также у пациентов с посттравматическим гнойным менингитом. Антибиотики могут вводиться системно, интратекально или интравентрикулярно. Важным свойством является их высокая проницаемость через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
- Противосудорожные препараты: Карбамазепин и вальпроевая кислота применяются для профилактики судорог у пациентов с очаговыми повреждениями головного мозга.
- Осмотические диуретики: Cорбитол и маннитол используются для купирования отека головного мозга при тяжелых формах ЧМТ. В комбинации могут применяться петлевые диуретики, такие как фуросемид.
- Барбитураты: Совместно с контролируемой гипотермией и искусственной гиперкапнией применяются для снижения внутричерепного давления.
Оперативные методы лечения при ЧМТ
Оперативное вмешательство направлено на устранение факторов, вызывающих острое или хроническое сдавление головного мозга. Тактика оперативного лечения зависит от уровня сознания пациента, давности травмы и нейровизуализационных данных.
Методы оперативного лечения:
- Декомпрессивная гемикраниэктомия: Применяется при тяжелых формах ЧМТ у пациентов в тяжелом состоянии для устранения сдавления головного мозга и предотвращения отека и дислокации.
- Краниотомия с аутокраниопластикой: При острых сдавлениях головного мозга у пациентов в сознании проводится удаление субстрата, вызывающего сдавление, с последующей одномоментной аутокраниопластикой.
- Дренирование субдурального пространства: При хроническом сдавлении головного мозга (например, хроническими субдуральными гематомами) выполняется наложение одного или двух фрезевых отверстий и опорожнение гематом с установкой закрытого дренажа.
Пациентам с крайне тяжелой формой ЧМТ и уровнем сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) – 3 балла (терминальная кома) оперативное лечение противопоказано из-за высокой летальности и глубокой инвалидизации. Таким образом, лечение черепно-мозговой травмы требует комплексного подхода, включающего как консервативные, так и оперативные методы, в зависимости от состояния пациента и особенностей травмы.
FAQ
1. Что такое черепно-мозговая травма?
2. Какая распространенность черепно-мозговой травмы в мире?
3. Какие основные причины возникновения черепно-мозговой травмы ?
4. Какие основные патогенетические механизмы формирования черепно-мозговой травмы?
5. Как классифицируют черепно-мозговую травму по степени тяжести?
6. Какие симптомы возникают при черепно-мозговой травме?
7. Какие основные методы диагностики черепно-мозговой травмы?
8. Какие методы лечения применяются при черепно-мозговой травме?
9. Чем отличается ЧМТ от сотрясения?
10. Какая ЧМТ самая опасная?
11. Сколько длится черепно-мозговая травма?
12. Можно ли восстановиться на 100% после черепно-мозговой травмы?
13. Какие последствия могут быть после ЧМТ?
14. Сколько живут после ЧМТ?
15. Как происходит реабилитация после ЧМТ?
Список источников
1.
Каталог VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Brazinova A, Rehorcikova V, Taylor MS, Buckova V, Majdan M, Psota M, Peeters W, Feigin V, Theadom A, Holkovic L, Synnot A. Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Europe: A Living Systematic Review. J Neurotrauma. 2021 May 15;38(10):1411-1440. doi: 10.1089/neu.2015.4126. Epub 2018 Dec 19. PMID: 26537996; PMCID: PMC8082737.
3.
Esterov D, Bellamkonda E, Mandrekar J, Ransom JE, Brown AW. Cause of Death after Traumatic Brain Injury: A Population-Based Health Record Review Analysis Referenced for Nonhead Trauma. Neuroepidemiology. 2021;55(3):180-187. doi: 10.1159/000514807. Epub 2021 Apr 9. PMID: 33839727; PMCID: PMC8217128.
4.
Ng SY, Lee AYW. Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology and Potential Therapeutic Targets. Front Cell Neurosci. 2019 Nov 27;13:528. doi: 10.3389/fncel.2019.00528. PMID: 31827423; PMCID: PMC6890857.
5.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Антидор, 1998. – Т. 1. – 54 с.
6.
Rauchman SH, Zubair A, Jacob B, Rauchman D, Pinkhasov A, Placantonakis DG, Reiss AB. Traumatic brain injury: Mechanisms, manifestations, and visual sequelae. Front Neurosci. 2023 Feb 23;17:1090672. doi: 10.3389/fnins.2023.1090672. PMID: 36908792; PMCID: PMC9995859.
7.
Nelson LD, Temkin NR, Barber J, et al. Functional Recovery, Symptoms, and Quality of Life 1 to 5 Years After Traumatic Brain Injury: Findings From the TRACK-TBI Study. JAMA Netw Open. 2023;6(3):e233660. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.3660.
8.
Valko PO, Gavrilov YV, Yamamoto M, Noaín D, Reddy H, Haybaeck J, Weis S, Baumann CR, Scammell TE. Damage to Arousal-Promoting Brainstem Neurons with Traumatic Brain Injury. Sleep. 2016 Jun 1;39(6):1249-52. doi: 10.5665/sleep.5844. PMID: 27091531; PMCID: PMC4863213.
9.
Acerini CL, Tasker RC. Traumatic brain injury induced hypothalamic-pituitary dysfunction: a paediatric perspective. Pituitary. 2007;10(4):373-80. doi: 10.1007/s11102-007-0052-8. PMID: 17570066.
10.
La Russa R, Maiese A, Di Fazio N, Morano A, Di Bonaventura C, De Matteis A, Fazio V, Frati P, Fineschi V. Post-Traumatic Meningitis Is a Diagnostic Challenging Time: A Systematic Review Focusing on Clinical and Pathological Features. Int J Mol Sci. 2020 Jun 10;21(11):4148. doi: 10.3390/ijms21114148. PMID: 32532024; PMCID: PMC7312088.
11.
Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS. The Lancet, 304(7872), 81–84. doi:10.1016/s0140-6736(74)91639-0.
12.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Антидор, 1998. – Т. 1. –67 с.
13.
Schweitzer, A. D., Niogi, S. N., Whitlow, C. J., & Tsiouris, A. J. (2019). Traumatic Brain Injury: Imaging Patterns and Complications. RadioGraphics, 39(6), 1571–1595. doi:10.1148/rg.2019190076
14.
Lee H, Yang Y, Xu J, Ware JB, Liu B. Use of Magnetic Resonance Imaging in Acute Traumatic Brain Injury Patients is Associated with Lower Inpatient Mortality. J Clin Imaging Sci. 2021 Oct 4;11:53. doi: 10.25259/JCIS_148_2021. PMID: 34754593; PMCID: PMC8571198.
15.
Role of Lumbar Puncture In Traumatic Brain Injury. (2021). Indian Journal of Public Health Research & Development, 12(2), 308-311.
https://doi.org/10.37506/ijphrd.v12i2.1413716.
Tanaka T, Liu X, Momozaki N, Honda E. Endoscopic-assisted removal of bilateral traumatic intracerebral hemorrhage: A case report. Surg Neurol Int. 2023 Aug 11;14:288. doi: 10.25259/SNI_268_2023. PMID: 37680938; PMCID: PMC10481816.
17.
Jha S, Ghewade P. Management and Treatment of Traumatic Brain Injuries. Cureus. 2022 Oct 23;14(10):e30617. doi: 10.7759/cureus.30617. PMID: 36426314; PMCID: PMC9681696.
18.
Fong, R., Konakondla, S., Schirmer, C. M., & Lacroix, M. (2017). Surgical interventions for severe traumatic brain injury. Journal of Emergency and Critical Care Medicine, 1(10), 28–28. doi:10.21037/jeccm.2017.09.03.