Предоперационная оценка риска некардиохирургических пациентов

Предоперационная оценка — клиническая оценка пациента, предшествующая проведению анестезии при хирургических и нехирургических процедурах. Ответственность за предоперационную оценку несет анестезиолог. Индивидуальная оценка риска и готовности для прохождения процедур, требующих привлечения анестезиолога, обязательна для каждого пациента.

Предоперационная оценка включает:

• Предоперационный сбор анамнеза:

1. изучение медицинской карты пациента;
2. опрос (особое внимание уделяется уточнению информации о наличии аллергии, ранее перенесенных осложнениях анестезии, принимаемых лекарствах, включая безрецептурные препараты и пищевые добавки).

• Физикальное обследование:

1. физический осмотр;
2. целенаправленное обследование дыхательных путей, легких и сердечно-сосудистой системы;
3. изучение имеющихся медицинских анализов и обследований, назначение дополнительных при необходимости;
4. консультация с другими специалистами (по показаниям).

Цель предоперационной оценки — выявление заболеваний или состояний, способных повлиять на периоперационный анестезиологический уход, а также разработка плана анестезии и его альтернатив. Анестезиологическое консультирование необходимо для разъяснения пациенту рисков, рекомендаций по предоперационному медикаментозному лечению и голоданию.

Время проведения первичной предоперационной оценки определяется клиническим состоянием пациента, типом и инвазивностью процедуры, а также особенностями системы здравоохранения. 

Существуют следующие варианты проведения первичной предоперационной оценки:

• до дня операции; 
• в день операции или до него;
• только в день операции.

Согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (ASA), для пациентов с высокой степенью тяжести заболевания предпочтительно, чтобы собеседование и физический осмотр проводились анестезиологом до дня операции. 

Шкалы оценки пациентов, влияющие на периоперационную заболеваемость и смертность

Физический статус по шкале ASA (ASA-PS)

Физический статус по шкале ASA (ASA-PS) — система классификации, определяющая общее состояние здоровья пациента и используемая анестезиологами и другими врачами, участвующими в периоперационном уходе. Рейтинг ASA-PS (I–VI) присваивается каждому пациенту, которому проводится анестезия. ASA-PS учитывает только факторы риска на уровне пациента. Более высокий класс ASA-PS связан с осложнениями, неожиданной госпитализацией после амбулаторной операции, послеоперационным поступлением в отделение интенсивной терапии, увеличением продолжительности пребывания в больнице и смертностью.

Функциональный статус

Низкая функциональная способность связана с повышенным риском периоперационных серьезных сердечно-сосудистых событий и смертности. Для оценки функциональной способности используется индекс активности Дьюка (DASI). Значение DASI 34 балла или менее означает, что пациент подвергается риску (повреждения миокарда, инфаркта миокарда).

Хрупкость здоровья

Пациенты старше 65 лет, которым предстоит серьезное хирургическое вмешательство, должны быть обследованы на предмет хрупкости здоровья с помощью клинической шкалы хрупкости здоровья, поскольку они имеют более высокий риск периоперационных осложнений, чем молодые пациенты, из-за сопутствующих заболеваний. Клиническая оценка хрупкости (Clinical Frailty Scale) необходима для комплексного физического состояния пациента для стратификации клинического риска, планирования хирургического вмешательства, послеоперационного делирия и планирования ухода.

Физикальное обследование пациента

Предоперационное физическое обследование должно включать оценку основных систем органов и основываться на симптомах, анамнезе и сопутствующих заболеваниях. Обследование, проводимое анестезиологом перед анестезией, обычно более ограничено и, согласно рекомендациям ASA, сосредоточено на дыхательных путях, сердце и легких.

Предоперационные обследования выполняются с целью выявления пациентов с повышенным риском осложнений. Показания должны быть основаны на информации, полученной из медицинской документации, опроса пациента, физического осмотра, а также типа и инвазивности планируемой процедуры. Пациентам с известными или предполагаемыми заболеваниями, связанными с повышенным риском, может потребоваться более тщательное предоперационное обследование и/или анализы. 

Предоперационное обследование включает:

• измерение жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурация кислорода);
• измерение роста и веса с расчетом индекса массы тела;
• аускультацию сердца и легких (особенно на предмет нерегулярного ритма, шумов, хрипов или свистящего дыхания);
• базовое неврологическое обследование с оценкой состояния дыхательных путей. 

Дополнительное тестирование должно выбираться индивидуально, исходя из рисков и влияния на тактику. Ниже представлены некоторые аспекты предоперационного обследования пациентов. 

Предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы

Включает:

• ЭКГ; 
• стресс-тестирование (с помощью физических упражнений или фармакологическое);
• использование RCRI — шкалы пересмотренного индекса сердечного риска (RCRI: 0 баллов — низкий риск; 1–2 балла — промежуточный риск; 3 и более баллов — высокий риск) для стратификации риска (рекомендации ESAIC 2024);

• назначение натрийуретических пептидов и проведение опросника индекса активности Дьюка для оценки сердечного резерва (рекомендуется пациентам из группы высокого риска, RCRI >2);
• эхокардиографию при обнаружении каких-либо клинических признаков сердечной недостаточности, нового шума в сердце или нарушения ритма.

Предоперационное обследование легких

Предполагает:

• оценку проходимости дыхательных путей пациента перед любой процедурой (изучение шеи, оценка индекса массы тела (ИМТ), тест Маллампати (статический/фонационный), осмотр верхних дыхательных путей (тироментальное расстояние, наличие полной бороды, видимых образований, шрамов, беззубости, история храпа);
• при прогнозируемых или ранее возникавших трудностях с обеспечением проходимости дыхательных путей — информирование пациента и получение согласия на конкретные процедуры (например, интубацию в сознании);
• рентгенографию грудной клетки;
• другие методы оценки состояния легких (например, тесты функции легких, спирометрия).

Оценка функции почек

Включает:

• анализ мочи;
• расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и протеинурию — выполняются в случае наличия у пациента хронической болезни почек (ХБП).

Оценка свертывания крови

Периоперационная оценка статуса коагуляции посредством тромбоэластометрии и тромбоэластографии может потребоваться пациентам с циррозом печени и значительной коагулопатией, а также в состоянии гиперкоагуляции при введении транексамовой кислоты.

Состояния, повышающие периоперационный риск

Пожилой возраст

Основные факторы риска у пожилых пациентов:

• нарушение когнитивных функций и деменция — эти состояния связаны с послеоперационным делирием и снижением когнитивных функций; 
• история падений — у пациентов, которые падали три или более раз за шесть месяцев до серьезной операции, наблюдаются периоперационные осложнения, возникает необходимость выписки в специализированное учреждение и повторной госпитализации в течение 30 дней в различных хирургических специальностях;
• зависимость в повседневной жизни — пациенты, которые зависят или частично зависят от других в помощи при купании, кормлении и одевании, имеют более высокий риск периоперационных неблагоприятных событий.

Сердечно-сосудистые заболевания

Стенотические заболевания клапанов сердца, некоторые аритмии, включая симптоматическую брадикардию, симптоматические желудочковые аритмии, аритмию Мобитца II и блокаду сердца третьей степени, гипертония и ишемическая болезнь сердца (ИБС) увеличивают периоперационный риск.

Заболевания легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вносит значительный вклад в общую периоперационную заболеваемость и смертность. Плановые операции откладываются у пациентов с признаками и симптомами обострения ХОБЛ или активной инфекцией верхних дыхательных путей. Оптимальная исходная функция легких достигается путем отказа от курения, вакцинации и легочной реабилитации, а также выявления и лечения любых сопутствующих заболеваний. 

Пациенты с обструктивным апноэ сна (ОАС) подвержены повышенному риску периоперационных осложнений, включая респираторные и сердечно-сосудистые осложнения, трудности с обеспечением проходимости дыхательных путей и послеоперационный делирий. Опросник STOP-Bang широко используется для предоперационного скрининга ОАС (количество баллов 3 и более указывает на повышенный риск умеренного и тяжелого ОАС).

Цереброваскулярные заболевания

Наличие цереброваскулярных заболеваний часто является маркером сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) являются факторами риска.

Заболевания почек и печени

Предоперационное заболевание почек является предиктором послеоперационной почечной дисфункции. Протекающая бессимптомно стеатотическая болезнь печени с исходом в фиброз является серьезным фактором риска при крупных хирургических вмешательствах.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, болезнь Кушинга и надпочечниковая недостаточность, нарушение функции гипофиза, наличие феохромоцитомы увеличивают риски.

Гематологические заболевания

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — распространенное послеоперационное осложнение, а легочная эмболия — одна из наиболее распространенных причин внутрибольничной смертности после хирургического вмешательства. Риск послеоперационной ВТЭ следует оценивать до операции (повышенный риск имеют пациенты с анамнезом предшествующей ВТЭ, онкологическими заболеваниями, ожирением, малоподвижным образом жизни и перенесшие серьезные операции на нижних конечностях). Отдельное внимание следует уделять предоперационной оценке риска кровотечений, приему пациентом антикоагулянтов. Согласно рекомендациям ESAIC, при отмене антикоагулянтов следует приостановить прием НФГ в течение 4–6 ч и НМГ в течение 12 ч (профилактическая доза) или 24 ч (терапевтическая доза) соответственно.

Ожирение и недостаточное питание

Пациентам с выявленным риском недостаточного питания перед крупным хирургическим вмешательством могут быть рекомендованы пероральные пищевые добавки с высоким содержанием белка 2–3 раза в день в течение 1–2 недель.

Ожирение связано с высоким риском тромбоэмболии, трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей и риском инфицирования раны. Пациенты с ожирением, как правило, имеют сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ОАС, гипертония).

Курение и злоупотребление алкоголем

Курение повышает риск послеоперационных легочных осложнений, осложнений со стороны раны и инфекций. Злоупотребление алкоголем увеличивает риски осложнений.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Предоперационная оценка риска является ключевым этапом планирования анестезии и должна проводиться анестезиологом индивидуально с учетом особенностей пациента и планируемого вмешательства. Ее практическая ценность заключается в раннем выявлении состояний, повышающих периоперационный риск, и выборе обследований только по показаниям, если они способны изменить тактику ведения. Интеграция шкалы ASA-PS, объективной оценки функционального статуса (DASI) и скрининга хрупкости (CFS) позволяет точнее стратифицировать риск, спланировать оптимальное анестезиологическое обеспечение и послеоперационное наблюдение, а также способствует более предсказуемому восстановлению.