Постпункционная головная боль: причины, клинические проявления, диагностика, профилактика и лечение

Постпункционная головная боль (ППГБ) — это головная боль, развивающаяся в течение пяти дней после преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки (ТМО) при спинальной анестезии, терапевтической или диагностической люмбальной пункции, а также при случайной пункции во время эпидуральной анестезии. ППГБ обычно проявляется через некоторое время после процедуры, а в отдельных случаях — после выписки из стационара. Она может значительно ограничивать физическую активность пациента, увеличивать потребность в длительности госпитализации и медицинской помощи.

Головная боль обычно проходит в течение двух недель, однако иногда может сопровождаться значительными осложнениями, включая хроническую головную боль, боль в спине, дисфункцию черепных нервов, субдуральную гематому и тромбоз церебральных венозных синусов, что делает ее потенциально инвалидизирующим осложнением.

Особое значение ППГБ приобретает в акушерской анестезиологии, так как ограничение повседневной активности влияет на способность женщины ухаживать за новорожденным и затрудняет грудное вскармливание.

Распространенность и факторы риска

Постпункционная головная боль является наиболее частым осложнением, связанным с люмбальной пункцией. Частота возникновения боли варьирует и оценивается в пределах от менее 1 % до 40 % в зависимости от факторов риска, связанных как с пациентом, так и с техникой выполнения процедуры.

Факторы со стороны пациента

К таким факторам относят:

• женский пол;
• молодой возраст — у пациентов старше 40 лет риск развития ППГБ ниже, чем у более молодых;
• наличие в анамнезе головной боли (хронической, текущей или предшествующей постпункционной);
• низкий индекс массы тела (ИМТ) — более высокое внутрибрюшное давление, сопровождающее увеличение ИМТ, повышает эпидуральное давление, уменьшая градиент давления между интратекальным и эпидуральным пространствами и снижая утечку спинномозговой жидкости (СМЖ) через отверстие в ТМО;
• высокое внутричерепное давление;
• курение — связано со сниженным риском ППГБ из-за сосудосуживающих свойств никотина.

Факторы, связанные с процедурой

В их числе:

• использование режущих игл (игла Квинке) по сравнению с атравматическими (игла Спротте или Уитакера) — спинальные иглы классифицируются как режущие (обычные, или травматические) или нережущие (с заостренным кончиком, или атравматические). Режущие иглы имеют острый скошенный кончик, который прорезает ТМО, с дистальным отверстием. Нережущие имеют закрытый кончик с заостренным концом и дистальным боковым отверстием, что снижает частоту возникновения ППГБ за счет ограничения утечки СМЖ после пункции ТМО;
• использование игл большего диаметра — иглы меньшего диаметра снижают риск ППГБ;
• направление скоса иглы перпендикулярно продольной оси позвоночника во время люмбальной пункции — при использовании режущей иглы предпочтительно вводить иглу скошенной стороной параллельно продольной оси позвоночника для снижения риска ППГБ;
• многократные попытки спинальной анестезии или люмбальной пункции;
• положение сидя — использование методик, выполняемых в положении пациента на боку, снижает риск ППГБ;
• опыт оператора — повышение уровня опыта снижает частоту возникновения ППГБ;
• извлечение иглы без предварительного введения стилета при люмбальной пункции.

Патофизиология

Утечка спинномозговой жидкости из твердой мозговой оболочки — основная причина возникновения постпункционной головной боли.

Спинномозговая жидкость — это прозрачная жидкость, вырабатываемая в сосудистом сплетении внутри желудочков головного мозга и реабсорбируемая арахноидальными грануляциями паутинной оболочки в венозные синусы. Средний объем СМЖ у взрослого человека составляет 150 мл. Она заполняет желудочки головного мозга, ликворопроводящие пути и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

При утечке СМЖ вследствие перфорации ТМО, если объем потери превышает продукцию жидкости, давление СМЖ падает, и возникает низкое внутричерепное давление. Потеря более 10 % от общего объема СМЖ может вызывать ортостатическую головную боль.

Существуют два механизма, объясняющих возникновение ППГБ:

• теория провисания — вертикализация пациента при уменьшенном объеме СМЖ вызывает каудальное смещение внутричерепных структур (натяжение черепных нервов и мозговых оболочек), чувствительных к боли. Этим механизмом объясняют сопутствующие ригидность шеи и/или нарушения слуха у пациентов с ППГБ;
• церебральная вазодилатация — согласно доктрине Монро — Келли, уменьшение объема СМЖ внутри фиксированного пространства черепа компенсируется увеличением церебральной вазодилатации.

Клинические проявления постпункционной головной боли

Международная классификация головных болей в третьей редакции (ICHD-3) определяет постпункционную головную боль как головную боль, развивающуюся в течение 5 дней после люмбальной пункции и не объяснимую другим диагнозом. Независимо от причины ППГБ, ее симптомы схожи, однако интенсивность и продолжительность могут различаться.

Для ППГБ характерны следующие признаки:

• двусторонняя боль, локализующаяся в лобной и/или затылочной областях и сопровождающаяся болью в шее;
• уменьшение боли в положении лежа и усиление в вертикальном положении;
• боль и ригидность мышц шеи;
• тошнота и головокружение;
• шум в ушах и нарушение слуха;
• диплопия, нарушение зрения или другие зрительные симптомы;
• боль в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника;
• усиление головной боли при чихании, кашле или пробе Вальсальвы.

У значительной части пациентов симптомы разрешаются самостоятельно в течение двух недель, однако тяжелая головная боль может сохраняться и ограничивать повседневную активность.

Диагностика

Показания к нейровизуализации

При типичной клинической картине после нейроаксиальной процедуры рутинная нейровизуализация не требуется. Международные рекомендации подчеркивают необходимость нейровизуализации при:

• очаговом неврологическом дефиците;
• нарушении сознания;
• судорогах;
• появлении симптомов, не характерных для типичного течения ППГБ.

Визуализация головного мозга может быть рассмотрена в следующих случаях:

• при неортостатической головной боли;
• при развитии головной боли после первоначальной ортостатической;
• при возникновении головной боли более чем через 5 дней после пункции ТМО.

Дифференциальная диагностика

Крайне важно дифференцировать ППГБ от других причин головной боли. Дифференциальную диагностику проводят с:

• мигренью;
• головной болью напряжения;
• субдуральной и субарахноидальной гематомой;
• менингитом;
• синдромом задней обратимой энцефалопатии и другими причинами вторичной головной боли.

Профилактика

Подходы к профилактике и лечению постпункционной головной боли существенно различаются в разных клиниках из-за отсутствия четких рекомендаций и стандартизированных протоколов.

На сегодняшний день ни один из методов медикаментозной профилактики (профилактическое эпидуральное введение препаратов, постельный режим, рутинное интратекальное, эпидуральное или системное введение препаратов) не рекомендуется в качестве рутинной меры.

Наиболее эффективная стратегия профилактики заключается в уменьшении травматизации твердой мозговой оболочки. Международные рекомендации предлагают:

• использование нережущих игл во всех группах пациентов;
• при использовании режущей иглы — предпочтение иглам меньшего диаметра с ориентацией скоса иглы параллельно продольным волокнам ТМО;
• минимизацию числа попыток пункции;
• привлечение опытного специалиста при прогнозируемо технически сложном нейроаксиальном доступе.

Лечение постпункционной головной боли

Консервативное лечение

Немедикаментозное лечение

• Постельный режим — положение лежа может временно уменьшить симптомы, однако не способствует закрытию дефекта. Длительный постельный режим не рекомендуется из-за рисков тромбоэмболических осложнений.
• Инфузионная терапия — адекватная пероральная гидратация рекомендуется в первую очередь. Внутривенное введение жидкости следует применять, если пероральный прием невозможен.

Нет доказательств в поддержку других мер, таких как бандажи для живота или ароматерапия.

Фармакологическое лечение

• Мультимодальная анальгезия парацетамолом и НПВС при отсутствии противопоказаний.
• Кратковременное применение опиоидов при неэффективности регулярной мультимодальной анальгезии.
• Кофеин в первые 24 часа после появления симптомов (максимальная суточная доза — 900 мг, 200–300 мг при грудном вскармливании). Следует избегать одновременного употребления из нескольких источников, чтобы предотвратить побочные эффекты, связанные с высоким потреблением (возбуждение, тревога, фибрилляция предсердий). Доказательств для рутинного использования других метилксантинов недостаточно.

Согласно клиническим рекомендациям международной рабочей группы (2024 г.), рутинное применение гидрокортизона, теофиллина и габапентина при лечении ППГБ не рекомендуется.

Эпидуральная пломбировка аутологичной кровью

Эпидуральная пломбировка аутологичной кровью (EBP) является золотым стандартом лечения постпункционной головной боли, резистентной к консервативной терапии. Метод заключается в асептическом введении собственной венозной крови пациента в эпидуральное пространство, что приводит к повышению эпидурального давления, перераспределению СМЖ с последующим формированием сгустка, герметизирующего дефект твердой мозговой оболочки.

Показания к проведению EBP:

• сильные головные боли, влияющие на повседневную активность;
• невозможность вертикализации;
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие выраженных неврологических симптомов, связанных с внутричерепной гипертензией.

Оптимальный объем крови для успешного результата может варьировать в зависимости от возраста, степени спондилотических изменений позвоночника и размера отверстия в ТМО, однако большинство рекомендаций предполагает объем от 15 до 20 мл. Пункцию следует проводить на уровне первоначальной пункции или на одно пространство ниже. Для минимизации осложнений введение крови следует проводить медленно и постепенно.

Оптимальные сроки проведения EBP при ППГБ четко не установлены. Современные рекомендации предлагают ориентироваться на выраженность симптомов, сохраняющихся на фоне консервативной терапии. Более высокая вероятность неудачи отмечена при проведении EBP в первые 24–48 часов после пункции ТМО, а также при глубине эпидурального пространства более 5,5 см. Однако при тяжелой головной боли нет необходимости формально ожидать 48 часов, если пациент не способен вертикализироваться и выполнять повседневные действия.

После выполнения EBP полная ремиссия головной боли достигается в 91 % случаев, однако успешность метода зависит от размера иглы и отверстия в ТМО. Если первая попытка не принесла облегчения или облегчение лишь частичное, процедуру можно повторить. Отсутствие облегчения, ухудшение симптомов или появление очаговых неврологических нарушений должны служить основанием для пересмотра диагноза.

Перед проведением EBP следует прекратить прием антитромботических и антикоагулянтных препаратов; значимые нарушения гемостаза являются противопоказанием к процедуре. Профилактическое применение антибиотиков перед EBP не рекомендуется. Процедура не должна выполняться при наличии признаков системной инфекции.

Альтернативные эпидуральные инъекции

В настоящее время нет доказательств, подтверждающих эффективность эпидурального применения морфина, декстрана, желатина или гидроксиэтилкрахмала при лечении постпункционной головной боли. Эпидуральное введение физиологического раствора может давать временный эффект.

Фибриновый клей, несущий риск анафилаксии или асептического менингита, рекомендуется только при рефрактерных симптомах, сохраняющихся после повторных эпидуральных инъекций, или при наличии противопоказаний к введению аутокрови.

Терапевтическое применение местных анестетиков

Терапевтическое применение местных анестетиков включает использование препаратов короткого действия для достижения стойкого уменьшения боли.

Блокада большого затылочного нерва

Большой затылочный нерв (ветвь дорсальной ветви С2) передает сенсорные сигналы от большей части задней поверхности головы до макушки. Блокада большого затылочного нерва (БЗН) оказывает симптоматическое действие при головных болях, вызванных низким давлением, путем инфильтрации местными анестетиками и/или стероидами. Применяется для лечения различных форм головной боли, включая постпункционную. Двусторонние блокады обычно выполняются с использованием смеси местного анестетика и стероида.

Условная рекомендация по проведению БЗН в настоящее время ограничена пациентами с ППГБ после пункции ТМО иглами меньшего диаметра (22G или менее).

Блокада клиновидно-небного ганглия

Клиновидно-небный ганглий, расположенный непосредственно за носовой полостью, опосредует внутричерепную вазодилатацию и является установленной мишенью для местного лечения. Блокада этого ганглия путем трансназального введения двух ватных тампонов, смоченных местным анестетиком, уменьшает симптомы, связанные с кластерной головной болью, мигренью и невралгией тройничного нерва. В настоящее время этот метод рассматривается некоторыми специалистами как хорошая альтернатива EBP при лечении пациентов с ППГБ.

Блокада большого затылочного нерва и клиновидно-небного ганглия относятся к новым методам терапии, которые все еще нуждаются в более убедительных доказательствах и качественных исследованиях.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Клиническое лечение постпункционной головной боли остается сложной задачей. В случаях, когда ППГБ не поддается немедленному лечению фармакотерапией, эпидуральная блокада остается золотым стандартом лечения и не должна откладываться из-за ее обычно выраженной эффективности.

Пациенты с ППГБ требуют наблюдения до полного исчезновения симптомов. Всем пациентам с ППГБ, у которых наблюдается ухудшение состояния, несмотря на эпидуральную блокаду, появляются новые очаговые неврологические симптомы или изменяется характер головной боли, следует незамедлительно провести нейровизуализацию и направить к соответствующему специалисту.