Базовые принципы общей анестезии

Общая анестезия (ОА) — это управляемое, обратимое состояние, при котором достигаются утрата сознания, амнезия, анальгезия, расслабление или неподвижность мышц, ослабление неблагоприятных вегетативных реакций на болезненную стимуляцию. Данное состояние создается с целью проведения хирургических и других интервенционных процедур, достигая при этом физиологического гомеостаза. 

Преданестезиологическая оценка

Перед проведением анестезиологического пособия всем пациентам проводится оценка состояния здоровья, возможных периоперационных рисков и готовности к планируемой процедуре. 

Оценка периоперационных рисков помогает заранее выявить уязвимых пациентов, оптимизировать сопутствующие состояния, определить заранее план анестезии (необходимый мониторинг, инфузионную стратегию, послеоперационное наблюдение), а также провести с пациентом консультирование, обсудить ожидаемые риски и получить информированное согласие.

В клинической практике активно используют общую шкалу соматического статуса ASA как базовый показатель тяжести пациента, а также другие шкалы: ACS NSQIP Surgical Risk Calculator — для некардиохирургических пациентов, RCRI — для оценки кардио-сосудистых осложнений и другие.

Основные этапы общей анестезии

Современная ОА включает три этапа:

• Индукция;
• Поддержание анестезии;
• Пробуждение.

1. Индукция

Это процесс приведения пациента в бессознательное состояние путём введения адекватной концентрации анестетика с последующим поддержанием анестезии. Индукция в анестезию самый “уязвимый” этап, когда пациент за считанные минуты переходит от сохраненных защитных рефлексов к апноэ и потенциальной гипотензии. 

Безопасность обеспечивается предварительной подготовкой:

• Оценка личности/операции/согласия; 
• Проверка наркозного аппарата, готовности оборудования и медикаментов; 
• Готовность к ожидаемой кровопотере и доступность препаратов крови; 
• Оценка дыхательных путей и рисков операции.

Основные индукционные агенты

Индукция может быть достигнута внутривенным или ингаляционным методом в зависимости от клинической ситуации или возраста пациента. Среди взрослых пациентов предпочтение отдаётся внутривенной индукции, что включает в себя гипнотик (пропофол, этомидат, кетамин), адъювант (опиоид и/или бензодиазепин) и миорелаксант, если планируется интубация.

Ингаляционная анестезия часто добавляется в качестве дополнительного компонента индукции в анестезию после достижения первоначальной потери сознания в/в гипнотиками либо как единственный вариант.

Защита дыхательных путей

Управление дыхательными путями (ДП) является неотъемлемой частью ОА, обеспечивая адекватную вентиляцию и оксигенацию, а также подачу анестезиологической дыхательной смеси.

Устройства для управления ДП:

• Лицевая маска: используется во время индукции перед установкой других девайсов, а также во время анестезии при коротких манипуляциях, не требующих расслабления мышц.
• Надгортанное устройство (ларингеальная маска): вводится в ротоглотку и устанавливается над гортанью. Может использоваться как основное устройство при спонтанном дыхании или управляемой вентиляции, но не обеспечивает полную защиту от аспирации. Так же может использоваться как кондуит при интубации или у пациентов с трудными дыхательными путями.
• Эндотрахеальная трубка: устанавливается методом прямой ларингоскопии с дистальным концом в трахее. Используется для пациентов с риском аспирации, при продолжительных манипуляциях или необходимости миорелаксации. Послеоперационная боль в горле является наиболее частым побочным эффектом эндотрахеальной интубации.

Особые ситуации: включают в себя высокий риск аспирации (что требует RSI), а также трудные дыхательные пути.

2. Поддержание анестезии

Главной целью этого этапа является поддержание 3 стадии хирургической анестезии на безопасной глубине анестезии, особенно у пожилых пациентов и пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, что включает в себя следующие аспекты:

1. Поддержание физиологического гомеостаза: гемодинамическая стабильность, поддержание вентиляции и оксигенации, температурный контроль.
2. Предотвращение интраоперационного пробуждения.
3. Обеспечение достаточной анальгезии.
4. Миорелаксация: для облегчения проведения операции или предотвращения движения, если это необходимо при процедуре.

Поддержание анестезии может осуществляться преимущественно ингаляционными методами или преимущественно внутривенной техникой. Идеальный анестетик должен иметь:

1. Быстрое начало действия;
2. Минимальные сердечно-легочные эффекты;
3. Быстро выводится из кровотока. 

Ни один из существующих не является идеальным анестетиком для всех пациентов, все анестезиологические препараты имеют потенциальные побочные эффекты. 

Таким образом, методы поддержания анестезии могут включать в себя использование только ингаляционных анестетиков, тотальной внутривенной анестезии или использование в комбинации одного или нескольких ингаляционных средств вместе с несколькими внутривенными седативными препаратами, анальгетиками (опиоидными и неопиодными) с или без использования мышечного релаксанта. 

Ингаляционные анестетики

Обеспечивают утрату сознания, но обладают и другими свойствами, включая анальгезию (закись азота) и миорелаксацию (изофлюран). Все анестетики представляют собой сжиженные под давлением газы или летучие жидкости. Сила действия ингаляционных анестетиков измеряется величиной МАК, что представляет собой минимальную альвеолярную концентрацию препарата, предотвращающую реакцию на хирургический стимул у 50% пациентов при давлении 1 атм.

Ингаляционные анестетики:

• Летучие (севофлюран, десфлюран, изофлюран и в некоторых странах галотан): могут использоваться в качестве самостоятельного агента поддержания ОА;
• Закись азота: дополнительный агент во время поддержания ОА.

Преимущества ингаляционной анестезии:

• Лёгкая и быстрая управляемость глубины анестезии (определение концентрации анестетика в конце выдоха) и способность контролировать необходимую концентрацию анестетика.
• Дозозависимое снижение мышечного тонуса, что позволяет минимизировать дозировку миорелаксантов.
• Предсказуемое и быстрое пробуждение.
• Экономичность при определённых условиях

Недостатки ингаляционной анестезии:

• Дозозависимая депрессия дыхания и гемодинамики.
• Более высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты.
• Потенциальный триггер злокачественной гипертермии.

Внутривенные анестетики

Это препараты, которые при введении в соответствующих дозировках вызывают быструю утрату сознания (как правило, индукция достигается по истечении одного периода циркуляции «рука–мозг»). Способ поддержания общей анестезии исключительно внутривенным (в/в) введением называется тотальной внутривенной анестезией (TIVA). 

Инфузионные дозы в/в анестетиков корректируются в зависимости от возраста, ИМТ, хрупкости, сопутствующих заболеваний. Когда в/в анестетики из разных классов комбинируются, возникает синергизм (снижение дозы каждого агента).

Ключевые компоненты в/в анестезии:

• Седативно-гипнотический анестетик: как правило, пропофол;
• Анальгетический компонент: как правило, опиоды: ремифентанил, фентанил, суфентанил, гидроморфон, морфин;
• Адъюванты: могут быть использованы для уменьшения или замены пропофола в качестве гипнотика или опиоида в качестве обезболивающего компонента. К ним относятся бензодиазепины (мидазолам, ремимазолам), α2-агонисты (дексмедетомидин), местные анестетики (лидокаин) и др.

Преимущества TIVA как метода поддержания анестезии:

• Опция, когда ингаляционная техника нежелательна/невозможна (вмешательства на дыхательных путях, транспортировка).
• Не является триггером злокачественной гипертермии.
• Меньший риск послеоперационной тошноты и рвоты (PONV).
• Экологический аспект (меньшее воздействие на окружающую среду по сравнению с ингаляционной анестезией).

Недостатки TIVA:

• Нет возможности контролировать конечную концентрацию в крови и соответственно контролировать глубину анестезии.
• Риск непреднамеренного пробуждения при недоставке препарата, отсюда следуют повышенные требования к безопасности инфузионной системы и ЭЭГ-мониторинг.
• Дозозависимое угнетение дыхания и гемодинамики, как и у ингаляционных агентов.

Миорелаксанты 

Миорелаксанты или нейро-мышечные блокирующие агенты (НМБА) делятся на два класса по механизму действия:

1. Деполяризующие (сукцинилхолин).
2. Недеполяризующие: имеют более медленное начало и более длительную продолжительность действия. Недеполяризующие миорелаксанты по продолжительности действия делятся на длительные (панкуроний), промежуточные (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий) и короткие (мивакурий).

Выбор конкретного НМБА основан на запланированной продолжительности хирургической процедуры, наличии тяжелой почечной или печёночной дисфункции.

Преимущества НМБА:

• Оптимизация хирургических условий (расслабление мышц в хирургическом поле, например приводит к снижению подачи давления во время лапароскопии).
• Уменьшает общее количество доз анестетиков и облегчение синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких.

Недостатки и риски НМБА:

• Остаточный нервно-мышечный блок является важным фактором риска заболеваемости и смертности, связанный с анестезией, поэтому рекомендуется количественный мониторинг — TOF.
• Анафилаксия (НМБА входят в число наиболее частых причин периоперационной анафилаксии).
• Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин является триггером злокачественной гипертермии.

3. Пробуждение

Постепенное возвращение сознания после прекращения введения анестетика и адъювантов в конце процедуры, что приводит пациента к плавному переходу из состояния хирургической анестезии к бодрствованию.

Ключевые задачи данного этапа:

1. Прекратить /снизить подачу анестетика с сохранением адекватной анальгезии.
2. Восстановить самостоятельное дыхание и защитные рефлексы.
3. Исключить остаточную миорелаксацию перед экстубацией, провести реверсию мышечного блока (неостигмин, сугаммадекс).
4. Профилактика и лечение PONV.
5. Умение справится с некоторыми осложнениями, когда пациент выходит из общей анестезии, такими как гипертензия, тахикардия, дрожь, проблемы с ДП (ларингоспазм, бронхоспазм), сильное возбуждение.
6. Транспортировка из операционной в палату пробуждения для дальнейшего ухода.

Мониторинг в общей анестезии

Мониторинг является базовым и обязательным компонентом ОА. Анестезиолог должен контролировать физиологические переменные пациента, а также анестезиологическое оборудование, так как анестезия и хирургическое вмешательство могут вызвать быстрые изменения важных жизненных показателей.

Базовый мониторинг

1. Пульсоксиметр.
2. Электрокардиограмма (ЭКГ).
3. Неинвазивное измерение артериального давления.
4. Термометрия.
5. Капнография (ETCO2).
6. Тревоги о низкой концентрации кислорода и прекращении вентиляции пациента.
7. Количественный мониторинг объёма выдоха газовой смеси.

Расширенный мониторинг

1. Инвазивное артериальное давление (артериальная линия): необходимо при высоком риске гемодинамической нестабильности, сложных больших операциях, ожидаемых быстрых колебаниях АД, необходимости забора газов, точном титровании вазоактивных препаратов.
2. Количественный нейромышечный мониторинг (TOF/TOFR, электромиография, акселеромиография): показан пациентам, получающим НМБА для дозирования и подтверждения восстановления, целевой ориентир перед экстубацией TOF ≥ 0,9.
3. Мониторинг глубины анестезии по обработанному ЭЭГ (BIS): предпочтителен при использовании TIVA.
4. Наличие центральной венозной линии и мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): плохой периферический доступ, необходимость быстрой инфузии/трансфузии, компонент оценки волемической нагрузки.
5. Расширенный гемодинамический мониторинг (транспищеводная ЭКГ, катетеризация легочной артерии — катетер Сван-Ганца и др.): требуется у пациентов с высоким риском осложнений, при кардиохирургических вмешательствах и операциях высокого риска.
6. Непрерывный температурный мониторинг: длительные операции, необходимость активного согревания или риск гипотермии.

Послеоперационный уход

Большинство пациентов транспортируются в палату пробуждения после анестезии для обеспечения своевременного лечения послеоперационных побочных эффектов. Критические больные пациенты в сознании или интубированные транспортируются в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.