Эпидуральная анестезия: показания, физиологические эффекты и фармакология эпидурального блока, техника проведения и осложнения

Эпидуральная анестезия (ЭА) — метод нейроаксиальной анестезии, при которой местный анестетик (МА) вводится в эпидуральное пространство (ЭП) для обезболивания проходящих в нем корешков спинномозговых нервов. Используется при операциях на брюшной полости, тазу и нижних конечностях, реже — при торакальных операциях. Может комбинироваться с общей анестезией при торакальных, абдоминальных и тазовых операциях, а также использоваться для послеоперационной анальгезии после хирургических вмешательств. 

Отличия эпидуральной анестезии от спинальной 

Как спинальная, так и эпидуральная анестезия могут использоваться при проведении одних и тех же процедур. 

• Спинальная анестезия проводится однократно, в то время как эпидуральная предполагает установку катетера в эпидуральное пространство для непрерывной инфузии МА, что важно во время длительных операций.
• Эпидуральная анестезия отличается от спинальной более медленным началом. Скорость развития блока зависит от препарата и скорости его введения, а также от концентрации и объема эпидурального раствора. Медленное начало — недостаток при некоторых клинических ситуациях (например, экстренное кесарево сечение). В таких случаях предпочтение отдается спинальной анестезии.
• Эпидуральная анальгезия более целенаправленная, поскольку врач может установить катетер на необходимом уровне и индивидуально подбирать дозу местного анестетика и опиоида. 
• При эпидуральной анестезии требуются более высокие дозы местных анестетиков и опиоидов, чем при спинальной.
• Другие преимущества эпидуральной анестезии: возможность продленной блокады для пролонгации действия и послеоперационной анальгезии; отсутствие пункции твердой мозговой оболочки; замедленное начало действия симпатической блокады, что критически важно для пациентов с поражением сердца. 

Существует методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, сочетающей два метода. В этом случае кончик эпидуральной иглы устанавливается в эпидуральное пространство, через просвет эпидуральной иглы вводится длинная спинальная игла, пунктируется твердая мозговая оболочка и выполняется интратекальная инъекция местного анестетика. Спинальная игла извлекается. Через эпидуральную иглу вводится катетер в эпидуральное пространство, после чего эпидуральная игла удаляется.

Показания

Эпидуральная анестезия может использоваться, как единственный метод, а также в сочетании с общей анестезией (ОА) для следующих процедур:

• Операции на нижних конечностях — ортопедические и травматологические вмешательства (эндопротезирование суставов нижних конечностей);
• Операции на нижних отделах живота — урологические операции (простатэктомия, нефрэктомия), колопроктологические операции (операции на прямой кишке), а также общая хирургия (хирургия печени, желудка);
• Акушерские и гинекологические операции — кесарево сечение, операции на матке и придатках;
• Кардио-торакальные операции — торакотомия, эзофагэктомия, аортокоронарное шунтирование;
• Сосудистые операции — реваскуляризация (операции по устранению аневризмы брюшной аорты, тромбэктомии), ампутации нижних конечностей;
• Компонент интра- и послеоперационного обезболивания — для уменьшения потребления наркотических анальгетиков.

Противопоказания

Абсолютные

• Отсутствие согласия пациента;
• Инфекция в месте проведения процедуры, сепсис;
• Аллергия.

Относительные

• Нарушение гемостаза — коагулопатия (ранее считалась абсолютным противопоказанием, в настоящее время может быть рассмотрена в зависимости от степени нарушения функции), тромбоцитопения;
• Кардиологические — стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сердечного выброса;
• Неврологические — выраженные деформации позвоночного столба, спина бифида, повышенное внутричерепное давление, ситуации, когда ЭА может быть технически сложной или невозможной и связана с риском осложнений.

Анатомия эпидурального пространства

Понимание анатомии позвоночного столба, спинномозгового канала, эпидурального пространства и его содержимого, а также анатомических вариаций у разных людей имеет важное значение для эффективного и безопасного проведения ЭА.

Позвоночный столб состоит из 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4 копчиковых) и в норме имеет три изгиба. Шейный и поясничный отделы выгнуты вперед, а грудной — назад. 

3D-модели физиологических изгибов позвоночника:

Вид спереди

Вид сзади

Вид сбоку

ЭА проводится путем введения иглы между поясничными, грудными или шейными позвонками и последующей инъекцией анестезирующего препарата в ЭП через эпидуральную иглу и/или катетер.

Эпидуральное пространство располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костного спинномозгового канала. ЭП простирается от большого затылочного отверстия до крестца. Переднюю границу ЭП образует задняя продольная связка, заднюю — желтая, латеральную — ножки позвонков и межпозвоночные отверстия. ЭП заполнено нервами, жировой тканью, кровеносными сосудами и рыхлой соединительной тканью.

Ключевое значение для ЭА имеют надостистая (соединяет верхушки остистых отростков от седьмого шейного позвонка (С7) до крестца), межостистая (соединяет остистые отростки соседних позвонков) и желтая (прочная связка, соединяющая пластинки позвонков сверху и снизу, расположена глубже межостистой связки и образует заднюю границу эпидурального пространства) связки позвоночника. Толщина желтой связки возрастает от шейного к поясничному отделу.

Уровень позвонка для эпидуральной анестезии определяется дерматомным уровнем хирургического вмешательства.

Для определения уровня позвонка при установке эпидуральной иглы используются поверхностные анатомические ориентиры:

• Остистый отросток С7 — наиболее выступающий при пальпации шейный позвонок;
• Нижний угол лопатки — соответствует уровню Т7;
• Межгребневая линия (линия, соединяющая высшие точки подвздошных гребней) — обычно пересекает тело L4.

Ориентация по поверхностным ориентирам может быть ненадежной из-за анатомической вариабельности, особенно у пациентов с ожирением. Глубина ЭП от кожи отличается: она минимальна в шейном отделе на уровне С5–С6 и увеличивается в каудальном направлении.

Физиологические эффекты эпидурального блока

Физиологические эффекты нейроаксиальной анестезии являются результатом блокады симпатических, двигательных и сенсорных нервов. Степень физиологических эффектов при ЭА зависит от уровня введения и количества блокируемых сегментов спинного мозга, а также от индивидуальных особенностей пациента. 

Дифференциация блока

Существуют различия в блокаде сенсорных, двигательных и симпатических нервных функций. Симпатическая (нередко неполная) распространяется выше сенсорной, сенсорная — выше двигательной. Сенсорная блокада возникает при более низкой концентрации или общей дозе местного анестетика и развивается быстрее, чем двигательная блокада. Среди сенсорных функций очередность утраты чувствительности следующая: температура → боль → прикосновение.

Центральная нервная система

Эпидуральная блокада не влияет на мозговой кровоток при отсутствии выраженной гипотензии. ЭА оказывает седативное действие и снижает потребность в анестетиках, которые коррелируют с высотой и уровнем блокады сенсорных нервов. Чем выше блокада, тем больше седативный эффект. Снижение потребности в анестетиках объясняется не системным действием, а уменьшением афферентного воздействия, вызванным нейроаксиальной блокадой.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистые изменения, связанные с ЭА, обусловлены симпатической блокадой и включают венозную и артериальную вазодилатацию, снижение системного сосудистого сопротивления, изменение силы и частоты сердечных сокращений, а также связанные с этим изменения артериального давления и сердечного выброса. Выраженность изменений зависит от уровня блокады нерва, типа и дозы вводимого местного анестетика. Блокада верхних грудных нервов (особенно затрагивающая симпатические волокна T1–T4) может вызвать более выраженные изменения, чем блокада более нижнего уровня.

Гипотензия

Гипотензия при ЭА вызвана вазодилатацией и увеличением емкости сосудистого русла вследствие как прямого подавления симпатической иннервации нервов, иннервирующих кровеносные сосуды, так и снижения эндогенного высвобождения катехоламинов из надпочечников. У здоровых пациентов АД и периферическое сопротивление снижаются незначительно.

Факторы риска:

• Уровень симпатической блокады выше T5;
• Предшествующее низкое давление из-за гиповолемии, кровопотери и других факторов;
• Возраст старше 40 лет;
• Комбинированная общая и нейроаксиальная анестезия.

У пациентов с тяжелой гиповолемией и сердечной недостаточностью чаще наблюдается значительная гипотензия, требующая вазопрессорной и инотропной поддержки.

Изменение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса

Блокада симпатических волокон сердца (Т1–Т4) снижает сократительную способность органа и вызывает брадикардию, что уменьшает сердечный выброс. Брадикардия также является следствием снижения активности барорецепторов предсердий, обусловленного падением давления. Венозный застой вследствие вазодилатации также способствует снижению сердечного выброса, особенно при более высоких уровнях блокады. 

Дыхательная система

Дыхательный объем остается неизменным даже при высокой блокаде, а жизненная емкость легких может снижаться по причине уменьшения резервного объема выдоха из-за блокады вспомогательных мышц, участвующих в выдохе. Кашлевой рефлекс и способность отхаркивать мокроту могут быть нарушены, особенно у пациентов с дыхательной дисфункцией. Функция инспираторных мышц остается неизменной и достаточна для обеспечения адекватной вентиляции легких.

ЖКТ и мочевыделительная система

Симпатэктомия на средне- и нижнегрудном уровне вызывает ваготонию: усиливается перистальтика и секреция ЖКТ, расслабляются сфинктеры, быстрее восстанавливается моторика в послеоперационном периоде.

ЭА оказывает незначительное влияние на функцию почек при отсутствии выраженной гипотензии, так как почечный кровоток поддерживается ауторегуляцией. Блокада на поясничном уровне может нарушать контроль функции мочевого пузыря вследствие блокады корешков S2–S4, которые несут симпатические и парасимпатические нервы, иннервирующие мочевой пузырь, что может привести к задержке мочи (в таком случае требуется постановка мочевого катетера).

Терморегуляция

Гипотермия, связанная с ЭА, обусловлена ​​периферической вазодилатацией, приводящей к перераспределению тепла от центра к периферии. 

Техника проведения

Оценка пациента и подготовка оборудования

1. Обсуждение рисков и преимуществ ЭА с пациентом согласно принципам информированного согласия.
2. Сбор анамнеза (прием антикоагулянтов, бета-блокаторов) и физикальное обследование. Предоперационная оценка должна учитывать заболевания, при которых снижается пред- и постнагрузка на сердце (тяжелый аортальный и митральный стенозы, гипертрофическая кардиомиопатия), рестриктивные заболевания легких (ХОБЛ), иммуносупрессивные состояния, наличие сахарного диабета (может потребоваться дополнительное обследование).
3. Базовый мониторинг витальных функций (неинвазивное измерение АД, ЭКГ, пульсоксиметрия) и другие методы мониторинга по необходимости (например, для рожениц — мониторинг частоты сердечных сокращений плода).
4. Определение количества венозных доступов — зависит от состояния здоровья пациента и объема хирургического вмешательства.
5. Проверка наличия устройств обеспечения проходимости дыхательных путей и реанимационного оборудования.
6. Подготовка лекарственных препаратов (в том числе вазопрессоров (фенилэфрин, эфедрин, эпинефрин), антихолинергических препаратов (атропин и гликопирролат) и 20%-й липидной эмульсии) до укладки пациента.
7. Проверка наличия стерильных одноразовых наборов для ЭА нужного размера.

Премедикация

Для повышения комфорта пациента во время нейроаксиальной блокады может применяться седация. Обычно используются бензодиазепины (мидазолам) или опиоиды короткого действия. Следует избегать глубокой седации для сохранения сотрудничества с пациентом в отношении положения тела и для обратной связи (оценка уровня чувствительности, возникновение боли или парестезии) во время процедуры.

Позиционирование

Как и при спинальной анестезии, используются положения сидя и на боку, а также прон-позиция. Цель позиционирования — создать прямой путь для введения иглы между верхним и нижним остистыми отростками позвонков. 

Положение сидя

У пациентов с ожирением и сколиозом срединную линию проще определить в положении сидя. Пациент должен сидеть на операционном столе так, чтобы задняя часть коленей касалась края стола, а ступни опирались на табурет или свисали. Спина должна быть выгнута в сторону врача (поза кошки), шея согнута, чтобы раскрыть межпозвоночные пространства.

Положение на боку

Подходит для пациентов, которые не могут комфортно принять сидячее положение. В положении на боку бедра должны быть согнуты к животу, а колени подтянуты к груди.

Преимущества положения на боку: 

• Минимизация вагусных рефлексов;
• Лучшая переносимость гемодинамических эффектов ЭА. 

Асептика

Анестезиолог должен снять украшения с пальцев и запястий, надеть шапочку, маску, вымыть руки перед надеванием стерильных перчаток. Кожу обработать антисептиком (спиртовой раствор хлоргексидина 0,5%) и накрыть стерильными простынями. После процедуры место введения катетера закрыть стерильной окклюзионной повязкой.

Идентификация эпидурального пространства

Для идентификации эпидурального пространства используются три метода.

1. Потеря сопротивления — используется шприц с низким сопротивлением между поршнем и внутренней поверхностью иглы. Он заполняется физиологическим раствором, воздухом или их комбинацией и присоединяется к эпидуральной игле, когда кончик иглы входит в межостистую связку. Как только кончик иглы продвигается за желтую связку в эпидуральное пространство, происходит потеря сопротивления. 

Определение потери сопротивления шприцом, заполненным воздухом, связано с рядом осложнений и может привести к пневмоцефалии — сильной головной боли, развивающейся после введения воздуха в субарахноидальное пространство. Пневмоцефалия, в свою очередь, может привести к гемипарезу, генерализованным судорогам, тошноте, рвоте и замедленному восстановлению после общей анестезии.

2. Техника «висячей капли» — основана на пониженном давлении в ЭП, выраженном в шейном и грудном отделах. Выпячивание твердой мозговой оболочки от продвигающейся эпидуральной иглы способствует созданию давления, которое «всасывает» каплю. Капля физиологического раствора помещается в устьице иглы после того, как игла входит в связку. Попадание капли в устьице сигнализирует о нахождении кончика иглы в ЭП.
3. Ультразвуковое исследование — полезно пациентам с ожирением или измененной анатомией.

Подходы к ЭП

• Эпидуральную иглу можно ввести через срединный или парамедианный доступ. Поясничные и нижнегрудные эпидуральные катетеры обычно устанавливаются через срединный доступ, парамедианный чаще используется для введения в средне- и верхнегрудные отделы позвоночника.
• При срединном доступе эпидуральная игла продвигается через кожу, подкожную ткань, надостную, межостистую и желтую связки, прежде чем достичь ЭП.
• При парамедианном подходе игла не проходит через межостистую связку, поэтому сопротивление инъекции минимально по мере продвижения иглы до тех пор, пока ее кончик не зацепится за желтую связку.
• Глубина ЭП от кожи при различных доступах зависит от телосложения, уровня позвоночника и угла наклона эпидуральной иглы. У среднестатистического взрослого человека она составляет 4–5 см в среднем поясничном отделе и 4–6 см в среднем грудном отделе позвоночника. 

Постановка эпидурального катетера

Анестезирующий раствор может вводиться непосредственно через иглу (для однократной анестезии) либо через катетер, который устанавливают для непрерывного введения. Последний вариант используется чаще.

После подтверждения нахождения иглы в ЭП шприц извлекается, определяется глубина эпидурального пространства от кожи путем подсчета отметок на видимом стержне иглы. Эпидуральный катетер вводится до отметки 15–20 см у основания иглы. Игла извлекается, не смещая катетер. Катетер оставляется на 4–6 см в эпидуральном пространстве. Место фиксации катетера на коже определяется суммой расстояния, на которое должен быть введен катетер, и глубиной до эпидурального пространства от кожи.

После присоединения коннектора к катетеру необходимо убедиться в отсутствии оттока спинномозговой жидкости или крови, что исключает случайное интратекальное или внутрисосудистое расположение катетера.

Проведение эпидуральной блокады

Тест-доза

Несмотря на то, что эффективность тест-дозы местной анестезии с адреналином для выявления неправильно установленных катетеров подвергается сомнению, многие клиницисты полагаются на нее.

Пробная доза состоит из 3 мл 1,5% лидокаина с 15 мкг адреналина. Изменение частоты сердечных сокращений на 20% или более в течение минуты свидетельствует о том, что катетер был установлен в сосуд (или сместился в него). Тест-доза считается отрицательной, если ЧСС не увеличивается в течение 5 минут и не развивается значительная блокада двигательного нерва.

Нагрузочная доза и поддержание анестезии

• Концентрация МА определяет плотность блокады нерва, а объем и общая доза — распространение. 
• Нагрузочная доза вводится порциями по 3–5 мл с интервалом 3–5 минут. При этом оценивается реакция пациента на введение препарата для избежания системной токсичности. Большие объемы местных анальгетиков с более низкой концентрацией обеспечивают лучшее распространение и анальгезию. В качестве нагрузочной дозы постепенно вводится до 20 мл 0,0625-0,125% бупивакаина или эквивалентная доза ропивакаина. 
• Поддержание желаемого уровня анестезии осуществляется путем прерывистого или непрерывного введения после начальной нагрузочной дозы. Возможны ручное болюсное введение или использование инфузомата.
• При ручном болюсном введении можно вводить от четверти до трети начальной дозы через определенные промежутки времени в зависимости от продолжительности действия МА (например, короткого, среднего или длительного действия).
• После извлечения катетера место прокола заклеивают стерильной повязкой.

Препараты для эпидуральной анестезии

Объем и общая доза местного анестетика — факторы, влияющие на степень и распространение сенсорной и моторной блокад в дерматомах. Небольшой объем высококонцентрированного раствора приведет к полной блокаде с ограниченным распространением в дерматомах, а инъекция той же дозы в большом объеме раствора — к более распространенной по количеству дерматом сенсорной блокаде с сохранением моторной функции. Моторная блокада нежелательна, особенно в послеоперационном периоде.

Местные анестетики

• Бупивакаин — анестетик длительного действия из группы амидов, использующийся для интраоперационной и послеоперационной анальгезии. Может вызывать дозозависимую нейро- и кардиотоксичность. Начало действия — 15–25 мин. Длительность хирургической анестезии — 2–4 ч.
• Ропивакаин — чистый L-энантиомер амидного местного анестетика. Вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при эквивалентных уровнях сенсорной блокады. Менее токсичен, чем бупивакаин. Начало действия — 15–20 мин. Длительность хирургической анестезии — 1,5–3 ч.
• Левобупивакаин — L-энантиомер рацемического бупивакаина, но он менее кардиотоксичен в эквивалентной дозе. Начало действия — 15–20 мин. Длительность хирургической анестезии — 2–4 ч.

Адъюванты

Добавление адъювантов к растворам местных анестетиков может сократить период начала действия, увеличить продолжительность анестезии, усилить сенсорную и моторную блокады.

Интратекальные опиоиды усиливают анальгетический эффект местных анестетиков за счет синергизма. Побочные эффекты — зуд, тошнота, рвота, задержка мочи. К ним относят:

• Морфин и гидроморфон;
• Фентанил и суфентанил.

α2-агонисты усиливают сенсорную и моторную блокады, продлевают продолжительность действия и способствуют послеоперационной анальгезии. К ним относят:

• Клонидин, дексмедетомидин — пролонгируют действие блока, но усиливают гипотензию и седацию;
• Эпинефрин — снижает сосудистую абсорбцию МА благодаря вазоконстрикции из ЭП, продлевая анестезирующий эффект, снижая концентрацию МА в крови и уменьшая риск системной токсичности. Усиливает ЭА за счет прямого воздействия на альфа-адренорецепторы в дорсальном роге спинного мозга.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Осложнения эпидуральной анестезии

Связанные с лекарственными препаратами

• Системная токсичность местных анестетиков (LAST).
• Аллергия на местные анестетики — истинные аллергические реакции встречаются редко. В большинстве случаев нежелательные реакции связаны с другими одновременно вводимыми веществами (адъювантами, антибиотиками) или представляют отсроченную гиперчувствительность IV типа (например, легкий контактный дерматит). Истинная аллергия может проявляться крапивницей, зудом, гипотонией, шоком и бронхоспазмом.

Связанные с процедурой

• Постпункционная головная боль и боль в спине.
• Высокий спинальный блок — самое грозное осложнение. Проявляется дыхательной недостаточностью, требующей защиты дыхательных путей, тяжелой гипотензией и брадикардией.
• Инфекционный или асептический менингит, а также арахноидит.
• Эпидуральная гематома — редкое, но крайне тяжелое осложнение. Может привести к компрессии спинного мозга или корешков и нарастающему неврологическому дефициту. Сопровождается болью в спине, нарушением чувствительности, слабостью или онемением в ногах, дисфункцией тазовых органов.
• Непреднамеренная субдуральная инъекция — может вызвать развитие высокого блока. Характеризуется несоразмерно выраженной сенсорной и моторной блокадой, а также одышкой и гипотензией.
• Повреждение спинного мозга и нервных корешков — неврологические нарушения могут быть обусловлены прямой травмой спинного мозга или спинномозговых нервов, ишемией спинного мозга, гематомами или абсцессами.
• Синдром конского хвоста — редкое состояние, вызванное компрессией пояснично-крестцовых корешков. Характеризуется дисфункцией кишечника и мочевого пузыря, болями в пояснице, потерей чувствительности в промежности и другими очаговыми нарушениями чувствительности, односторонней или двусторонней ишиалгией и двигательной слабостью нижних конечностей. Синдром может быть связан с травмой, инфекцией, ишемической компрессией, вызванной гематомой или абсцессом.

Синдром передней спинномозговой артерии — крайне редкое прогностически неблагоприятное осложнение, связанное со снижением спинномозгового кровотока вследствие обструкции, компрессии или гипотонии, острой грыжи межпозвоночного диска, артериовенозной мальформации и других патологических состояний. Проявляется немедленной безболезненной параплегией и потерей сенсорной функции нижних конечностей.