Нормальная одноплодная беременность: ведение, необходимые обследования, факторы риска

Нормальная беременность – это беременность одним плодом без генетической патологии, наступившая путем зачатия естественным путем, и определяется как физиологическая.

Предполагаемая дата родов первоначально устанавливается, отсчитывая 280 дней с первого дня последней менструации. Однако данная методика имеет погрешности, поскольку только 50 % пациенток точно помнят дату последней менструации а у некоторых пациенток наблюдается нерегулярный менструальный цикл. Для уточнения срока беременности могут использоваться показатели уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови беременной, а также проведение ультразвукового исследования.

3D-модель одноплодной беременности:

Внешний вид беременной женщины в третьем триместре беременности

Анатомическое положение органов при доношенной беременности

Матка, плод и плодные оболочки

Плод, пуповина, плацента при продольном головном положении плода

Продольное положение плода

Методы обследования при нормальной беременности

При первичном обращении пациентки и диагностировании беременности необходимо назначить перечень лабораторных исследований. Пациенткам с факторами риска могут быть предложены дополнительные лабораторные исследования. 

Общеклинические исследования

• Группа крови;
• Скрининг на наличие антиэритроцитарных антител;
• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи, посев мочи.

Инфекционный скрининг во время беременности

• Гонорея;
• Хламидии;
• Сифилис;
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• Вирус гепатита В;
• Вирус гепатита С;
• Краснуха;
• Ветряная оспа;
• Вирус папилломы человека (ВПЧ) — если у пациентки в анамнезе есть аномальный скрининг шейки матки;
• Вирус простого герпеса (ВПГ);
• Бессимптомная бактериурия;
• Туберкулез;
• Стрептококк группы В (GBS) является основной причиной серьезных неонатальных инфекций (например, сепсис, менингит, пневмония) в течение первых 7 дней жизни. Антенатальный скрининг рекомендуется всем беременным в сроке от 36 0/7 до 37 6/7 недель.

С целью диагностики патологических состояний дополнительно проводят ряд исследований:

• Цитологическое исследование шейки матки с определением ДНК ВПЧ  — скрининг рака шейки матки;
• Оценка риска развития преэклампсии — комплексная метаболическая панель;
• Оценка риска развития преэклампсии — соотношение белок/креатинин в моче;
• Оценка риска гестационного сахарного диабета — пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы;
• Диагностика прегестационного сахарного диабета — проверка уровня гемоглобина А1С;
• Анализ уровня тиреотропного гормона — оценка наличия заболеваний щитовидной железы.

Первое ультразвуковое исследование (УЗИ)

Обязательно проводится в первом триместре для установления или подтверждения гестационного возраста и предполагаемой даты родов, а также подтверждения наличия сердцебиения.

Другими показаниями для УЗИ являются:

• Диагностика причин вагинального кровотечения;
• Подтверждение внутриматочного расположения эмбриона;
• Наличие и течение многоплодной беременности;
• Наличие аномалий матки или наличие других патологий органов малого таза.

Пациентки с жалобами на кровотечение или боль при обращении в лечебное учреждение должны быть немедленно направлены на УЗИ.

Генетический скрининг

Тестирование на наличие анеуплоидии является обязательным пренатальным исследованием независимо от факторов риска и возраста матери. Современный скрининг на наличие анеуплоидии на основе бесклеточной ДНК проводится посредством поиска в крови общего количества бесклеточной ДНК 21-й, 18-й, 13-й и Х-хромосом. Этот тест можно проводить начиная с 10-й недели беременности.

Анализ определяет вероятность наличия у ребенка:

• Трисомии 21 — это наличие 3 экземпляров 21-й хромосомы во всех клетках организма. Это наиболее распространенная причина генетического заболевания, называемого синдромом Дауна.
• Трисомии 18 — это наличие 3 экземпляров 18-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Эдвардса.
• Трисомии 13 — это наличие 3 экземпляров 13-й хромосомы во всех клетках организма. Это нарушение называется синдромом Патау.
• Моносомии Х — это наличие только 1 экземпляра Х-хромосомы, называется синдромом Тернера.

Стоит сказать, что данный тест определяет только вероятность развития анеуплоидии, для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

В дополнение к тестам на анеуплоидию определяют концентрацию альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери. Данный тест используется для скрининга дефектов нервной трубки и проводится между 15 и 22 неделями беременности. Важно, что этот анализ не является частью скрининга первого триместра.

Также возможно проведение генетического тестирования до беременности без необходимости повторения в будущем. Генетические тесты включают диагностику гемоглобинопатии, скрининг носителей муковисцидоза и спинальной мышечной атрофии.

В случае наличия у родственников пациентов случаев генетических аномалий, такая группа пациенток подлежит расширенному генетическому обследованию. 

Оценка факторов риска

На первичном осмотре врач должен оценить наличие определенных факторов риска с целью предотвращения развития осложнений беременности.

1. Преэклампсия

Преэклампсия является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ранняя оценка может включать полную метаболическую панель и анализ на соотношения белок/креатинин в моче у пациенток с наличием основного заболевания печени или почек. 

Факторы высокого риска:

• Преэклампсия в анамнезе;
• Многоплодная беременность;
• Хроническая артериальная гипертензия;
• Прегестационный сахарный диабет 1 или 2 типа;
• Заболевания почек;
• Аутоиммунное заболевание (например, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка).

Умеренные факторы риска:

• Ожирение (индекс массы тела > 30);
• Семейный анамнез преэклампсии;
• Жители Африки (в силу социальных, а не биологических факторов);
• Низкий доход;
• Возраст 35 лет и старше;
• Зачатие in vitro;
• Личные факторы риска.

Пациентки с одним или более фактором высокого риска или двумя и более факторами умеренного риска должны принимать в низких дозах аспирин со стартом терапии в сроке от 12 до 28 недель беременности (оптимально до 16 недель).

2. Сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) развивается в 4% случаев всех беременностей. Факторы риска включают:

• Наличие предшествующей беременности с развитием ГСД;
• Наличие избыточного веса или ожирения;
• Наличие семейного анамнеза СД;
• Пациентки афроамериканки, латиноамериканки, американские индейки, уроженки Аляски, коренные жители Гавайев или жители островов Тихого океана;
• Пациенты, принимающие антиретровирусную терапию.

Ранний скрининг ГСД показан пациентам с наличием множественных факторов риска ГСД. Ранний скрининг проводится в 14-20 недель, в отличие от стандартной диагностики в 24-28 недель.

3. Преждевременные роды

Преждевременные роды развиваются в 1 из 10 случаев и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Факторы риска включают:

• Предшествующие преждевременные роды;
• Многоплодную беременность;
• Развитие истмико-цервикальной недостаточности.

4. Скрининг депрессии

Скрининг на наличие депрессии у пациенток проводят при первом обращении, на 28-й неделе беременности и в послеродовом периоде. Рекомендуется проводить скрининг с использованием Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS). Также используют скрининг здоровья пациентов и шкалу оценки здоровья пациента (PHQ-9).

5. Употребление психоактивных веществ

Употребление алкоголя, сигарет, каннабиса, наркотиков или тератогенных лекарств распространено и может быть связано с развитием побочных эффектов.

6. Оценка иммунизации

Все беременные и кормящие грудью женщины должны быть иммунизированы в соответствии с действующим в их стране календарем вакцинации. Иммунизация достоверно снижает риск заболевания во время беременности. Вакцины против коклюша и гриппа вводят во время каждой беременности. 

7. Функция тазовых мышц

На ранних сроках беременности следует провести краткую оценку мышц тазового дна с помощью пальпации с последующим проведением  инструктажа по соответствующему сокращению мышц без активации компенсаторных паттернов (например, активация ягодичных или приводящих мышц). 

Регулярность наблюдения во время беременности

Частота посещений определяется индивидуально. Как правило, пациентка с неосложненной первой беременностью наблюдается каждые 4 недели до 28 недели беременности, затем каждые 2 недели с 28–36 неделю беременности, а затем каждую неделю до родов. 

Во время каждого визита врач должен оценивать общий анализ крови и мочи, уровень артериального давления, вес пациентки, уровень стояния дна матки для оценки прогрессии роста плода , а также наличие сердечной деятельности и шевеления плода в соответствующем гестационном возрасте.

УЗИ плода с целью оценки анатомии во 2 и 3 триместрах

Используется для оценки роста и анатомии плода, а также для выявления аномалий развития плода. УЗИ рекомендуется как точный метод определения:

• Срока беременности;
• Количества плодов;
• Жизнеспособности эмбриона;
• Анатомического обследования;
• Расположения плаценты;
• Объема околоплодных вод;
• Оценки состояния органов малого таза.

Оптимальные сроки проведения УЗИ анатомии плода:

• С 18 по 22 неделю беременности во втором триместре;
• С 32 по 35 неделю в третьем триместре.

Диагностика пороков развития плода существенно снижает перинатальную смертность и заболеваемость, а также материнскую заболеваемость. Пренатальная диагностика позволяет психологически менее травматично и раньше провести медикаментозное прерывание беременности у пациенток с имеющимися медицинскими показаниями к прерыванию.

Ведение родов при одноплодной беременности

Начало родов определяется после 24 недели беременности как наличие регулярных и болезненных сокращений матки, приводящих к расширению и сглаживанию шейки матки.

Первый период родов определяется как интервал между началом родов и полным или 10-сантиметровым раскрытием шейки матки. Первый этап также делится на две фазы:

• Латентная фаза родов характеризуется постепенным и относительно медленным расширением шейки матки, которое начинается с началом регулярных сокращений матки и заканчивается, когда шейка полностью сглаживается.
• Активная фаза продолжается до полного раскрытия маточного зева, которое является началом второй фазы.

Второй период родов заканчивается после родов плода.

Третий период родов — это период между родами новорожденного и рождением плаценты.

Последовательность движений плода при прохождении через таз для переднего вида затылочного предлежания

1. Опускание и сгибание головки: головка входит в таз в затылочно-поперечном положении, при этом подбородок прижимается к груди (сгибание головки). 
2. Внутренняя ротация к затылочно-переднему направлению — происходит на уровне седалищных остей с установлением стреловидного шва в продольном направлении и точкой фиксации под лонным сочленением. 
3. Разгибание головки происходит в плоскости выхода малого таза. 
4. Наружная ротация: плечики вращаются, когда достигают мышц-леваторов, до тех пор, пока биакромиальный диаметр не установится в передне-заднем направлении.
5. Рождение переднего плечика: происходит путем латерального сгибания тела плода кзади. 
6. Рождение заднего плечика: происходит путем латерального сгибания тела плода кпереди, за которым следует остальная часть тела.

В случае образования заднего вида затылочного предлежания плоду требуется совершить дополнительное сгибание головки после внутреннего поворота головки.

Ведение первого периода родов

Наблюдение в первом периоде родов записывается на партограмме:

• Тщательный сбор анамнеза и изучение истории течения беременности.
• Пальпация живота с определением положения и предлежания, фиксирование частоты и продолжительности схваток каждые 30 минут. 
• Оценка состояния плода: частота сердечных сокращений и цвет/количество излившихся околоплодных вод. Измерение производится каждые 30 минут  или непрерывно с помощью КТГ.  
• Оценка состояния матери: частота сердечных сокращений оценивается каждый час, уровень артериального давления (АД) и температура измеряется каждые 4 часа. Общий анализ мочи с определением кетоновых тел и белка проводится каждые 4 часа. По показаниям проводится аналгезия. 
• Оценка вагинального статуса: динамика раскрытия шейки матки, положение головки плода проводится каждые 4 часа или при изменении акушерской ситуации.
• Проведение амниотомии по показаниям с повторной оценкой состояния через 2 часа. 

Ведение второго периода родов

Роды должны состояться в течение 1 часа активного потужного периода для нерожавших женщин и в течение 40 минут для повторнородящих. Контроль за состоянием плода продолжается непрерывно с помощью КТГ. В этот период проводится непрерывный клинический контроль за общим состоянием пациентки:

• Сознание;
• Цвет кожи и слизистых;
• Пульс и АД.

Женщины могут выбирать различные положения для родов:

• Сидя;
• Стоя на руках и ногах или вертикально;
• Лежа на спине.

При прорезывании головки растягивается промежность и анус. Задачей акушерки на данном этапе является предотвращение преждевременного разгибания головки плода, а также контроль скорости родов. Для этого акушерка оказывает незначительное препятствие четырьмя пальцами одной руки, расположенными на головке плода. В случае угрозы разрыва промежности показано проведение эпизиотомии или перинеотомии, однако эти манипуляции не следует применять в рутинном порядке.

Головка плода выводится вне потуги, что снижает риск разрыва промежности. В случае отсутствия самостоятельного рождения плечиков, следует вначале головку  осторожно отвести вниз, способствуя рождению переднего плечика. Далее другой рукой приподнимают головку плода кпереди и затем низводят промежность с заднего плечика, предупреждая тем самым ее травму.

В случае неэффективности данной методики переходят к оказанию пособия при дистоции плечиков. После рождения пуповину дважды пережимают и перерезают: задержка пережатия на 2–3 минуты приводит к повышению уровня гематокрита у новорожденного. Состояние ребенка оценивают на 1, 5 и 10 минуте по шкале Апгар.

В случае невозможности родов в течение 1 часа активного потужного периода требуется рассмотреть вопрос об окончании родов оперативным путем. Может быть проведена вакуум-экстракция плода или кесарево сечение.

Важно, что для проведения вакуум-экстракции должны быть соблюдены условия:

1. Живой плод;
2. Полное раскрытие шейки матки;
3. Отсутствие плодного пузыря;
4. Соответствие размеров таза матери и головки плода;
5. Расположение головки плода в широкой, узкой части полости или выходе малого таза;
6. Затылочное или переднеголовное вставление;
7. Активное участие роженицы;
8. Информированное согласие роженицы.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Ведение третьего периода родов

Третий период родов начинается с момента рождения плода и завершается рождением плаценты, оболочек и пуповины. Отделение происходит за счет менее интенсивных и болезненных схваток, при этом матка значительно уменьшается в размерах с расположением дна около пупка, а также приобретает округлую форму.

Перед тем как предложить потужиться пациентке, акушерка совершает контрольную тракцию пуповины, поддерживая дно матки левой рукой. Пуповина должна легко отходить и удлиняться. В случае затруднения рождения плаценты возможно применение методик выделения отделившегося последа.

Продолжительность третьего периода в среднем до 30 минут независимо от паритета родов. В случае невозможности отделения плаценты проводится ручное отделение плаценты и выделение последа. Данная операция выполняется под наркозом. С помощью руки, введенной в полость матки, врач определяет край плаценты и далее пилообразными движениями отделяет плаценту от стенки матки. Далее плацента извлекается тракциями за пуповину и производится контрольное обследование полости матки.

При физиологическом течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл или 0,5% от массы женщины. Кровопотеря свыше является патологической и требует тактики ведения, направленной на остановку кровотечения в зависимости от причины.

Выделяют следующие причины послеродового кровотечения:

• T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония);
• T (tissue) — задержка плацентарной ткани;
• T (trauma) — травма родовых путей;
• T (thrombin) — нарушения свертывания крови.

Независимо от кровопотери, после отхождения плаценты необходимо обязательно произвести осмотр родовых путей, осмотреть целостность плаценты и оболочек, а также измерить пульс и артериальное давление. В случае кровотечения проводится влагалищное исследование и ручное обследование полости матки. Дополнительно проводится аускультация легких.

Основные причины поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов):

• Остатки плацентарной ткани;
• Субинволюция матки;
• Послеродовая инфекция;
• Наследственные дефекты гемостаза.