Fracturas do cóccix: Сlassificação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

Cóccix – uma série de vértebras rudimentares, geralmente três a cinco, que formam a extremidade caudal da coluna vertebral e se situam abaixo do ápice do sacro.

As fracturas do cóccix afectam principalmente o último segmento do esqueleto axial e são frequentemente subestimadas devido à sua ocorrência relativamente rara e aos sintomas não expressos.

A etiologia

As fracturas do cóccix ocorrem mais frequentemente devido às seguintes causas:

1. Traumatismo direto do cóccix (por exemplo, queda para trás de uma posição sentada).
2. Traumatismos de alta energia (por exemplo, acidentes rodoviários, lesões desportivas).
3. Trauma de parto em mulheres devido à pressão durante o parto.

Mecanismos de danos:

1. O mecanismo mais comum é a carga axial direta, exemplificada por quedas na posição sentada, em que a força é transmitida diretamente ao cóccix.
2. Quando ocorrem forças de impacto oblíquas ou laterais, podem ocorrer luxações ou fracturas angulares.
3. Durante o parto, o feto pode exercer uma pressão significativa sobre o cóccix à medida que se desloca para baixo, especialmente durante o parto assistido ou complicado.

Epidemiologia

1. Frequência: as fracturas do cóccix representam uma pequena percentagem das lesões da coluna vertebral.
2. Demografia: mais comum nas mulheres, provavelmente devido a uma anatomia pélvica mais ampla e a factores obstétricos.
3. Mais comum em adultos e adolescentes; raro em crianças devido à maior flexibilidade óssea.
4. Factores de risco: osteoporose, desportos de contacto.

Classificação das fracturas do cóccix

Não existe uma classificação geralmente aceite para as fracturas do cóccix, mas estas podem ser descritas da seguinte forma:

1. Fratura não deslocada: fratura sem deslocamento de fragmentos ósseos.
2. Fratura deslocada: os fragmentos ósseos estão deslocados uns em relação aos outros.
3. Fratura em estilhaços: o osso parte-se em vários pedaços.
4. Deslocação ou subluxação: deslocamento da articulação sacrococcígea sem uma fratura verdadeira.

Diagnóstico das fracturas do cóccix

O diagnóstico da fratura do cóccix baseia-se na avaliação clínica e no exame radiológico.

Avaliação clínica

1. História: traumatismo recente, queda ou parto; início da dor.
2. Exame quiroprático: palpação dolorosa na zona do cóccix, inchaço, hematoma; a dor aumenta ao sentar-se ou ao levantar-se.

Métodos de investigação por radiação

1. Radiografia lateral: melhor para visualizar as luxações e fracturas do cóccix.
2. TC (tomografia computorizada) e RMN (ressonância magnética): por vezes utilizadas se a fratura não for deslocada ou for multifocal e para excluir outras patologias (por exemplo, tumores).

Quadro clínico

Apresentação clínica típica da fratura do cóccix:

1. Dor: dor súbita e aguda localizada no cóccix, pior quando estás sentado, de pé ou a defecar.
2. Alterações locais: dor com pressão mecânica sobre o cóccix, inchaço dos tecidos moles, hematomas (em caso de traumatismo agudo).
3. Desconforto crónico: em casos não tratados ou mal diagnosticados, pode desenvolver-se uma coccigodinia crónica (dor persistente no cóccix).

Tratamento das fracturas do cóccix

Tratamento conservador

Métodos de tratamento conservador da fratura do cóccix:

1. Descansa e evita a pressão sobre o cóccix (por exemplo, utilizando uma almofada em forma de donut).
2. Analgésicos para aliviar a dor.
3. Fisioterapia: em casos persistentes, são utilizadas técnicas como o relaxamento dos músculos do pavimento pélvico e alongamentos ligeiros.

As indicações para o tratamento conservador são:

1. A maioria das fracturas não deslocadas, minimamente deslocadas ou isoladas.
2. Ausência de anomalias neurovasculares significativas, feridas abertas ou sintomas persistentes após o traumatismo.

O prognóstico é geralmente favorável, com a recuperação a ocorrer em poucas semanas ou meses.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica é raramente necessária e é utilizada em casos graves.

O tratamento cirúrgico é a coccigectomia: remoção cirúrgica de todo ou parte do cóccix; considerada para dor crónica sem alívio (coccigodinia) após terapia conservadora sem sucesso.

As indicações para o tratamento cirúrgico são:

1. Dor persistente e sem alívio (coccigodinia crónica) que não tenha respondido ao tratamento conservador durante pelo menos 6-12 meses.
2. Fracturas malunionadas com deformidade angular pronunciada.
3. Infecções dos tecidos moles, feridas no cóccix, défices neurológicos associados à deformidade adquirida do cóccix.

A coccigectomia resulta normalmente no alívio da dor em determinados doentes cuidadosamente selecionados, mas comporta riscos como problemas de cicatrização da ferida ou infeção.

Prognóstico da fratura do cóccix

Ao contrário da maioria dos ossos longos, o cóccix tem uma função de apoio limitada, mas serve de ponto de fixação para os ligamentos, tendões e músculos do pavimento pélvico. Por isso, mesmo pequenas fracturas ou distorções podem levar a dor crónica (coccigodinia) e desconforto ao sentar.

Os factores que afectam o prognóstico incluem: tipo de fratura, lesão dos tecidos moles associada, mobilidade do cóccix antes da lesão, idade e nível de atividade do doente.

Resumo dos dados de prognóstico da lesão do cóccix em função da forma da fratura

No tratamento conservador de fracturas não deslocadas, a cura ocorre em 8 semanas e o desenvolvimento de síndrome de dor crónica é raro. Em cerca de 30% dos casos, a síndrome da dor crónica pode desenvolver-se durante o tratamento conservador de fracturas do cóccix deslocadas ou fragmentadas.

Factores que predispõem ao desenvolvimento da síndrome da dor crónica:

• Verifica-se uma deslocação acentuada dos fragmentos;
• Traumatismo repetitivo do cóccix;
• Tratamento inicial inadequado;
• Factores psicossociais.

Em caso de síndrome de dor persistente (mais de 6 meses), evidência radiológica de deslocação dos fragmentos, bem como ineficácia da terapia conservadora, pode ser efectuada a coccigectomia (remoção parcial ou completa do cóccix). A eficácia do tratamento cirúrgico é de 70-85%, mas existe o risco de complicações infecciosas e distróficas.

O diagnóstico precoce, o controlo da dor no período agudo, a reabilitação eficaz e a informação do doente são fundamentais para alcançar o melhor resultado possível, independentemente do tipo de fratura.

Reabilitação após fratura do cóccix

Os princípios fundamentais da reabilitação das fracturas do cóccix são:

• Controla a dor;
• Ensina ao paciente a postura correta;
• Regressa às actividades diárias.

Fases da reabilitação

1. Fase aguda (0-2 semanas): o objetivo principal é controlar a dor, minimizar a carga sobre o cóccix e prevenir complicações. Para aliviar a pressão sobre esta zona, deve ser utilizada uma almofada em forma de donut e deve ser limitada a posição sentada na vertical. A marcha e a posição de pé têm um efeito favorável.
2. Fase subaguda (2-6 semanas): a estabilidade pélvica e do tronco deve ser restaurada e melhorada. Durante este período, podes aumentar gradualmente o tempo sentado (usando uma almofada) e começar a fortalecer e a alongar os músculos dos glúteos, da pera e do pavimento pélvico.
3. Fase de recuperação (6-12 semanas): deves voltar ao nível de atividade que tinhas antes da lesão. Durante este período, são permitidos exercícios aeróbicos, natação, alongamentos, treino de propriocepção e equilíbrio.
4. Regresso à atividade plena (12+ semanas): espera-se que regresse à atividade diária e desportiva plena.

Os “sinais de alerta” no processo de reabilitação são:

• Agravamento dos sintomas neurológicos: dormência, fraqueza nas pernas, perda de controlo dos intestinos ou da bexiga.
• Sinais de infeção (após a cirurgia): febre, aumento do inchaço e vermelhidão na zona da sutura.
• Dor invulgar que não responde ao tratamento conservador.

Se ocorrer alguma das situações acima descritas, vale a pena procurar imediatamente assistência médica.

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Tratamento da síndrome da dor coccígea crónica

O tratamento da síndrome da dor coccígea crónica é faseado e envolve três níveis de intervenções terapêuticas:

1. Terapia conservadora. Minimiza o tempo prolongado na posição sentada, sem almofadas especiais. Os anti-inflamatórios não esteróides – tanto sistémicos como locais – podem aliviar temporariamente a dor. Também são possíveis curtos cursos de miorrelaxantes para espasmos musculares. A fisioterapia, a terapia manual e a reabilitação física terapêutica são também parte integrante do processo de tratamento. O apoio psicológico também pode ser eficaz.
2. Métodos de intervenção:

• Terapia de injeção com glucocorticosteróides;
• Bloqueio do gânglio não emparelhado;
• Mobilização suave do cóccix (efectuada sob sedação).

3. Tratamento cirúrgico (coccigectomia). A coccigectomia está indicada em casos de instabilidade claramente confirmada, luxação ou dor não resolvida apesar de uma terapia conservadora exaustiva durante mais de 6 meses. A taxa de sucesso do tratamento é de 85%, mas o risco de complicações pós-operatórias deve ser considerado.

Outros métodos de tratamento podem incluir a electroneurostimulação percutânea, a acupunctura e a psicoterapia.