Fraturas do cóccix: Classificação, sintomas, sinais, diagnóstico e tratamento

O cóccix é composto de três a cinco vértebras rudimentares. Ele representa a extremidade final da coluna vertebral e está localizado abaixo do ápice do sacro.

As fraturas do cóccix geralmente afetam o segmento terminal do esqueleto axial. Devido à incidência relativamente baixa e aos sintomas sutis, esse quadro é frequentemente subestimado.

Etiologia

As fraturas do cóccix são causadas principalmente por:

1. Trauma direto no cóccix (por exemplo, cair para trás de uma posição sentada).
2. Lesões de alta energia (por exemplo, acidentes de trânsito ou lesões associadas a esportes).
3. Lesões obstétricas em mulheres, resultantes da pressão exercida pelo feto durante o trabalho de parto.

Mecanismos da lesão:

1. O mecanismo mais comum é uma carga axial direta que geralmente ocorre em quedas sobre os glúteos na posição sentada, quando a força é transmitida diretamente para o cóccix.
2. Luxações ou fraturas angulares podem ser decorrentes de forças oblíquas ou laterais.
3. Durante o trabalho de parto, a descida do feto pode exercer pressão significativa sobre o cóccix, particularmente em partos assistidos ou com complicações.

Epidemiologia

1. Incidência: As fraturas do cóccix representam uma pequena fração de todas as lesões espinhais.
2. Demografia: Esse tipo de lesão é mais comum em mulheres, provavelmente devido à pelve mais larga e aos fatores obstétricos.
3. Distribuição etária: As fraturas do cóccix são mais frequentes em adultos e adolescentes; elas são raras em crianças devido à maior flexibilidade óssea.
4. Fatores de risco: Osteoporose, esportes de contato.

Classificação das fraturas do cóccix

Não há um sistema de classificação universalmente aceito; todavia, as fraturas do cóccix podem ser descritas da seguinte forma:

1. Fratura sem deslocamento: Uma fissura sem deslocamento de fragmentos ósseos.
2. Fratura com deslocamento: Os fragmentos ósseos estão desalinhados.
3. Fratura cominutiva: O osso está quebrado em múltiplos fragmentos.
4. Luxação ou subluxação: Desalinhamento na articulação sacrococcígea sem uma fratura verdadeira.

Diagnóstico de fraturas do cóccix

O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e em exames de imagens radiológicos.

Avaliação clínica

1. Histórico clínico: Trauma recente, queda ou parto; início da dor.
2. Exame físico: Sensibilidade à palpação ao redor do cóccix, inchaço, hematomas; a dor piora na posição sentada ou ao ficar em pé.

Métodos radiológicos:

1. Raio-x lateral: Ótimo para visualizar luxações e fraturas do cóccix.
2. Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM): Indicadas em casos de fraturas sem deslocamento ou cominutivas, ou para excluir outras patologias (por exemplo, neoplasias).

Apresentação clínica

As manifestações clínicas típicas em fraturas do cóccix incluem:

1. Dor: Dor súbita e aguda localizada ao redor do cóccix, exacerbada ao sentar, ficar em pé ou evacuar.
2. Sinais locais: Dor com pressão mecânica sobre o cóccix, inchaço dos tecidos moles, hematomas (em trauma agudo).
3. Desconforto crônico: Em casos não tratados ou diagnosticados incorretamente, é possível desenvolver coccidinia crônica (dor persistente no cóccix).

Tratamento de fraturas do cóccix

Tratamento não cirúrgico

Uma abordagem conservadora para fraturas do cóccix inclui:

1. Descansar e evitar pressão sobre o cóccix (por exemplo, uso de uma almofada redonda com orifício ou em formato de rosquinha).
2. Analgésicos para alívio da dor.
3. Fisioterapia: Relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e alongamentos leves em casos persistentes.

As indicações para tratamento conservador incluem:

1. A maioria das fraturas sem deslocamento, com deslocamento mínimo ou isoladas.
2. Ausência de comprometimento neurovascular significativo, feridas abertas ou sintomas pós-traumáticos persistentes.

O prognóstico geralmente é favorável, com recuperação ocorrendo ao longo de semanas a meses.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico raramente é necessário, ficando reservado para os casos graves.

A coccigectomia (o procedimento cirúrgico para remoção de parte ou de todo o cóccix) é considerada para coccidinia (dor) crônica e refratária após constatação da ineficácia do tratamento conservador.

As indicações de tratamento cirúrgico incluem:

1. Dor persistente (coccidinia crônica) sem resposta ao tratamento conservador que dificulta a recuperação por pelo menos 6 a 12 meses.
2. Consolidação óssea viciosa com deformidade angular significativa.
3. Infecções nos tecidos moles, úlceras de pressão ou déficits neurológicos decorrentes de deformidade coccígea adquirida.

A coccigectomia geralmente propicia alívio da dor em pacientes cuidadosamente selecionados, mas apresenta riscos como cicatrização demorada da ferida e infecção.

Prognóstico por tipo de fratura

Ao contrário da maioria dos ossos longos, o cóccix tem função limitada de sustentação de peso. No entanto, ele funciona como um ponto de fixação crítico para ligamentos, tendões e músculos do assoalho pélvico. Consequentemente, mesmo pequenas fraturas ou desvios de alinhamento podem causar dor crônica (coccidinia) e desconforto ao sentar.

O prognóstico depende do tipo de fratura, da lesão do tecido mole associado, da mobilidade coccígea antes da lesão, da idade e do nível de atividade do paciente.

Resumo de dados de prognóstico por tipo de fratura do cóccix

As fraturas sem deslocamento geralmente cicatrizam em um período de 8 semanas se for escolhida uma abordagem conservadora; dor crônica é incomum. Aproximadamente 30% das fraturas cominutivas e com deslocamento no cóccix podem resultar em dor crônica, independentemente do tratamento conservador.

Os fatores que predispõem à dor crônica incluem:

• Deslocamento significativo de fragmentos;
• Trauma coccígeo recorrente;
• Tratamento inicial inadequado;
• Influências psicossociais.

Se a dor persistir por mais de 6 meses, com evidência radiográfica de deslocamento de fragmentos e falta de sucesso do tratamento conservador, pode-se considerar a coccigectomia (remoção parcial ou total do cóccix). As taxas de sucesso da cirurgia variam entre 70% e 85%, embora os riscos incluam infecção e degeneração tecidual.

Independentemente do tipo de fratura, o diagnóstico precoce, o controle da dor aguda, a reabilitação eficaz e a educação do paciente são essenciais para alcançar os melhores resultados.

Reabilitação após fratura do cóccix

Os princípios essenciais de reabilitação incluem:

• Controle da dor;
• Orientação sobre a postura adequada;
• Retorno gradual às atividades diárias.

Fases de reabilitação

1. Fase aguda (Semanas 0 a 2):: O foco principal é o controle da dor, minimizando a carga coccígea e evitando complicações. Usar almofadas no formato de rosquinha e evitar sentar por tempo prolongado ajuda a reduzir a pressão na área afetada. Também é benéfico caminhar e ficar em pé.
2. Fase subaguda (Semanas 2 a 6):: A estabilidade pélvica e dos músculos centrais (core) deve ser restaurada. Durante esse período, os pacientes devem ser incentivados a aumentar gradualmente o tempo sentado (com apoio de almofada) e a iniciar exercícios de fortalecimento e alongamento dos músculos glúteos, do piriforme e do assoalho pélvico.
3. Fase de recuperação (Semanas 6 a 12):: Este período visa restaurar os níveis de atividade pré-lesão. Exercícios aeróbicos, natação, alongamento, propriocepção e treinamento de equilíbrio são apropriados.
4. Atividade completa (a partir da semana 12): Espera-se que os pacientes retomem as atividades diárias completas e as atividades físicas.

Os sinais que exigem atenção especial durante o período de reabilitação incluem:

• Piora dos sintomas neurológicos: dormência, fraqueza nas pernas ou disfunção intestinal ou da bexiga.
• Sinais de infecção pós-operatória: febre, aumento do inchaço, vermelhidão ao redor das suturas.
• Dor incomum que não responde a tratamento conservador.

É importante fazer uma avaliação médica imediata se um desses sintomas ocorrer.

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Controle da coccidinia crônica

O tratamento da coccidinia crônica é dividido em estágios e inclui três níveis de intervenção:

1. Tratamento conservador. Evitar fica sentado durante longos períodos sem usar almofadas especializadas. O uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) de forma sistêmica ou tópica pode proporcionar alívio temporário. Os relaxantes musculares de curta duração também podem ser considerados para dor no cóccix associada a espasmos musculares no assoalho pélvico ou no períneo. A fisioterapia, terapia manual e reabilitação terapêutica são componentes integrais do tratamento. O apoio psicológico também pode ser benéfico.
2. Abordagem intervencionista:

• Terapia com injeção de corticosteroides;
• Bloqueio do gânglio impar;
• Mobilização suave do cóccix (realizada sob sedação).

3. Tratamento cirúrgico (coccigectomia). A coccigectomia é reservada para casos com instabilidade claramente documentada, luxação ou dor persistente que não responde a tratamento conservador exaustivo durante um período de 6 meses ou mais. As taxas de sucesso são de até 85%, embora o procedimento apresente riscos de complicações no pós-operatório.

Os métodos adicionais incluem estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), acupuntura e psicoterapia.