Hematomas subdurais traumáticos (agudos, subagudos): etiologia, patogênese, apresentação clínica, diagnóstico, tratamento

Davidyan A. Neurocirurgião, MD

20 min ler · Janeiro 29, 2026

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O hematoma subdural traumático é uma doença caracterizada pelo acúmulo de sangue no espaço subdural sob a dura-máter, associado a traumas na cabeça e no cérebro.

A frequência dos hematomas subdurais agudos é de aproximadamente 20% em lesões cerebrais traumáticas graves. De acordo com a literatura, a taxa de mortalidade dessa condição varia de 50 a 90%, com apenas 30% dos pacientes alcançando recuperação neurológica completa após uma hemorragia traumática.

Classificação das hemorragias subdurais traumáticas

Os hematomas subdurais traumáticos são classificados da seguinte forma:

Agudos: detectados durante o exame do paciente nas primeiras 24 a 72 horas após o início da hemorragia;

Subagudo: detectado durante o exame do paciente no período de 4 a 10 dias após a hemorragia;

Crônico: detectado mais de 14 dias após o evento hemorrágico.

Etiologia dos hematomas subdurais traumáticos

Os fatores etiológicos no desenvolvimento de hematomas subdurais traumáticos incluem as mesmas causas que estão na base do surgimento de uma lesão cerebral traumática:

Acidentes de trânsito;
Quedas;
Ferimentos violentos;
Lesões esportivas.

Notavelmente, até 55% da frequência de desenvolvimento de hematomas subdurais é atribuída a quedas.

Patogênese dos hematomas subdurais traumáticos

A patogênese dos hematomas subdurais traumáticos é caracterizada por uma lesão de golpe e contra-golpe, atribuindo este tipo de lesão cerebral traumática à categoria focal.

Mecanismos de formação

Mecanismo de golpe (impacto direto). Durante a aplicação de um agente traumático aos ossos rígidos da abóbada craniana, o tecido cerebral é lesionado, formando focos de contusão, e rompimentos de vasos arteriais ou venosos (mais comumente, vasos de ponte). Devido à lesão vascular e ao sangramento em curso, ocorre o acúmulo de sangue no espaço subdural.
Mecanismo de cavitação (contra-golpe). Este mecanismo explica a formação de hematomas subdurais no lado oposto à aplicação do fator mecânico, associado à teoria da cavitação.
Mecanismo de rotação. A literatura moderna também destaca a teoria da lesão rotacional, que sugere que a aceleração angular e tensões de cisalhamento levam a danos predominantes nas veias corticais esticadas entre o seio sagital superior e a superfície dos hemisférios cerebrais.

Características relacionadas com a idade

O desenvolvimento de hematomas subdurais traumáticos é ainda influenciado por características relacionadas com a idade: em pacientes idosos, devido à atrofia cerebral, o espaço subdural e a tensão nas veias corticais aumentam, aumentando o risco de ruptura mesmo em traumas relativamente pequenos.

Complicações

Progressão da isquemia. Devido ao sangramento contínuo, acúmulo de sangue no espaço subdural e aumento da pressão intracraniana, a pressão de perfusão no tecido cerebral diminui, levando ao agravamento dos danos cerebrais, desenvolvimento de focos isquêmicos secundários e piora do prognóstico do paciente.
Síndrome de deslocamento. O deslocamento axial causado por hemorragias subdurais agudas pode desencadear a síndrome da hérnia temporal-tentorial devido ao deslocamento do gancho do lobo temporal para a área do entalhe do tentório do cerebelo, comprimindo o tronco cerebral, o nervo oculomotor e a artéria cerebral posterior no lado afetado, potencialmente levando a alterações isquêmicas nessas estruturas e rápida deterioração da condição do paciente.

Apresentação clínica

Sintomas de hematomas subdurais traumáticos

Os sintomas clínicos dos hematomas subdurais traumáticos são compostos por sintomas não focais, focais e meníngeos:

Sintomas não focais incluem dores de cabeça intensas, náuseas, vômitos, tontura, comprometimento da consciência em níveis variados, de estupor leve a coma profundo.
Sintomas focais são mais comumente representados por hemiparesia ou hemiplegia contralateral, perturbações sensoriais e afasia envolvendo o hemisfério dominante. Pode haver atividade convulsiva, incluindo crises generalizadas e focais.
Síndrome meníngea se manifesta por rigidez dos músculos do pescoço, sinais de Kernig e Brudzinski, associados à irritação das meninges por coágulos de sangue.
Síndrome convulsiva manifesta-se com crises convulsivas devido a danos corticais no cérebro e atividade de sinal nervoso patológico.
Manifestações autônomas (bradicardia, hipertensão e distúrbios respiratórios) indicam pressão intracraniana elevada e podem indicar o início da síndrome de deslocamento ou o dano sustentado.

Desenvolvimento do processo patológico

Hematomas subdurais agudos tipicamente progridem por três fases:

Perda inicial de consciência no momento do trauma (10 a 20 minutos) seguida por recuperação para um nível de estupor.
O “intervalo lúcido” é uma melhora temporária da condição.
Deterioração abrupta da condição com depressão da consciência até o coma.

No entanto, essa progressão é observada em não mais que 20 a 30% dos pacientes. Mais frequentemente, o intervalo lúcido está ausente ou diminuído, e os sintomas escalam rapidamente, dependendo da taxa de formação de hematoma intracerebral.

Hematomas subdurais subagudos progridem de forma menos evidente. O intervalo lúcido pode durar de 1 a 2 semanas. Gradualmente, as dores de cabeça se intensificam, a sonolência e a letargia aumentam e os sinais de hipertensão intracraniana se agravam. Os sintomas neurológicos focais aparecem mais tarde e são causados pela compressão e deslocamento do cérebro.

Diagnóstico de hematomas subdurais agudos

Após a admissão na emergência, o algoritmo de diagnóstico para hematomas subdurais agudos consiste nos seguintes passos:

1. Avaliação do nível de consciência usando a ECG (Escala de Coma de Glasgow)

Este passo permite determinar o nível de consciência do paciente e a gravidade do dano nas estruturas cerebrais para propor possíveis opções de tratamento (cirúrgico, não cirúrgico).

2. Coleta de histórico médico

A coleta do histórico médico inclui a determinação do tempo e mecanismo da lesão e a presença de perda de consciência após a lesão.

Este passo permite compreender a dinâmica do desenvolvimento dos sintomas e inferir possíveis lesões considerando o mecanismo da lesão. Em determinados mecanismos de lesão (por exemplo, queda de altura), é crucial considerar danos associados à cabeça e a outras partes do corpo, o que pode complicar o prognóstico.

3. Exame visual do paciente

A área da cabeça é examinada, verificando-se a presença de danos concomitantes aos tecidos moles em áreas do corpo além da cabeça.

Este passo ajuda a destacar a localização dos tecidos moles em lesões na cabeça, permitindo inferir a possível localização de uma contusão cerebral. Além disso, este passo é essencial para o tratamento do paciente, tratando contusões de tecidos moles e realizando tratamento cirúrgico primário, se necessário.

4. Exame neurológico do paciente

É realizada a avaliação de sintomas não focais, focais e meníngeos.

Esta etapa permite o diagnóstico tópico preliminar da lesão cerebral para determinar as indicações para estudos de neuroimagem. Se o paciente apresentar sintomas não focais, focais ou meníngeos, há indicação de exames de neuroimagem.

5. Exames de neuroimagem

TC do cérebro

A tomografia computadorizada do cérebro é o padrão ouro no diagnóstico de lesão cerebral traumática, incluindo hematomas subdurais.

As vantagens da TC do cérebro em comparação com outros métodos (incluindo a RM) são:

Velocidade de realização do exame;
Capacidade de avaliar claramente a localização, extensão e natureza dos danos cerebrais;
Capacidade de avaliar danos associados às estruturas ósseas;
Capacidade (se necessário) de escanear rapidamente outras partes do corpo para excluir lesão concomitante.

Uma imagem de TC de hematoma subdural agudo é caracterizada por:

Localização de um coágulo em forma de lua crescente sobre o hemisfério cerebral.
Na fase hipercutânea da hemorragia, coágulos sanguíneos hiperdensos estão presentes, separados por um sinal isointenso, explicado pela presença de coágulos coagulados e fração de sangue líquido.
Na fase aguda da hemorragia, o hematoma subdural é representado por um sinal hiperdenso (50 a 60 HU) homogêneo formando uma lua crescente sobre todo o hemisfério cerebral.
Na fase subaguda da hemorragia, o hematoma subdural é representado por um sinal hiper-isointenso em exames de TC (35 a 45 HU).

RM do cérebro

A ressonância magnética é utilizada para o diagnóstico de hematomas subdurais. A visualização dos hematomas depende diretamente do momento da ocorrência e da fase de degradação da hemoglobina.

Hematoma subdural hipercutâneo

T1: isointenso à substância cinzenta;
T2: iso-hiperintenso à substância cinzenta;
FLAIR: hiperdenso ao LCR.

Hematoma subdural agudo

T1: iso-hipointenso à substância cinzenta;
T2: hipointenso à substância cinzenta;
FLAIR: hiperdenso ao LCR.

Hematoma subdural subagudo

T1: geralmente hiperdenso devido à presença de meta-hemoglobina.
T2: aparência variável, geralmente hiperdensa.
FLAIR: hiperdenso.

6. Diagnósticos laboratoriais

O diagnóstico laboratorial inclui hemograma completo, análise de urina, perfil de coagulação, bioquímica sanguínea e grupo sanguíneo + fator Rh.

Esses testes não confirmam ou sugerem um hematoma subdural, mas permitem a avaliação do estado geral do paciente, distúrbios do sistema de coagulação associados e preparação para possível cirurgia.

Tratamento de hematomas subdurais traumáticos

Tratamento conservador de hematomas subdurais agudos e subagudos

O tratamento conservador de hematomas subdurais agudos e subagudos é possível com hematomas pequenos que não causam efeito de massa ou deslocamento das estruturas medianas do cérebro.

Nesses casos, o tratamento conservador consiste principalmente em terapia sintomática, que inclui:

Alívio da dor (AINEs, analgésicos narcóticos);
Medicamentos antieméticos;
Anticonvulsivantes (se ocorrerem convulsões).

Diuréticos osmóticos são prescritos na presença de edema cerebral.

A prescrição de glicocorticosteroides é contraindicada em lesões cerebrais traumáticas devido ao agravamento dos resultados.

Para lesões cerebrais traumáticas moderadas e graves (incluindo hematomas subdurais agudos), uma dose única de 1000 mg de ácido tranexâmico reduz o risco de resultados adversos em estudos.

Tratamento cirúrgico de hematomas subdurais agudos

Independentemente do nível de consciência do paciente, o tratamento cirúrgico de hematomas subdurais agudos é indicado nos seguintes casos:

Presença de espessura do hematoma de 10 mm ou mais.
Presença de deslocamento de estruturas medianas de 5 mm ou mais.
Volume de hematoma superior a 35 ml.

A cirurgia também é indicada para o paciente com um hematoma de menos de 10 mm, volume de hematoma inferior a 35 ml, ou deslocamento de estruturas medianas inferior a 5 mm, e um declínio progressivo no nível de consciência (2 ou mais pontos na ECG), ou se o monitoramento indicar um aumento da PIC (pressão intracraniana) acima de 20 mmHg.

Em certos casos, com hematomas com volume superior a 35 ml, espessura do hematoma superior a 10 mm, sem deterioração progressiva do estado do paciente e ausência de síndrome de deslocamento, o tratamento conservador é possível, com neuroimagem subsequente em 24 a 48 horas.

Craniotomia

O volume da intervenção cirúrgica envolve uma craniotomia (geralmente na região frontal/parietal/temporal)

Com a remoção do hematoma subdural;
Procurando a fonte do sangramento (geralmente veias parasagitais ou artérias corticais);
Parando o sangramento da fonte.

Subsequentemente, a dura-máter é suturada firmemente, o retalho ósseo é recolocado e a ferida é fechada em camadas.

Craniectomia descompressiva

Em certos casos (com volume de hematoma acima de 140 cm³, síndrome de deslocamento maior que 13 mm, e nível de consciência do paciente abaixo de 7 na ECG), é indicada a craniectomia descompressiva para o paciente.

Procedimento cirúrgico:

Uma ampla trepanação do crânio na região frontal/parietal/temporal é realizada removendo a escama do osso temporal até a base da fossa craniana média.
Após abrir a dura-máter e remover o hematoma subdural com controle da fonte de sangramento, realiza-se a cirurgia plástica da dura-máter.
O retalho ósseo é enviado para conservação. A ferida é suturada em camadas.

Tratamento cirúrgico de hematomas subdurais subagudos

O tratamento cirúrgico de hematomas subdurais subagudos, independentemente do nível de consciência do paciente, é indicado nos seguintes casos:

Presença de espessura do hematoma de 10 mm ou mais.
Deslocamento das estruturas medianas de 5 mm ou mais.
Volume de hematoma acima de 35 ml.

A intervenção cirúrgica para hematomas subdurais subagudos inclui:

Realizar craniotomia na região frontal/parietal/temporal, com remoção do conteúdo subdural. Durante a exploração, uma fonte de sangramento geralmente não é encontrada no espaço subdural devido à idade da lesão. Após a remoção do coágulo, realiza-se a sutura firme da dura-máter, seguida pela fixação do retalho ósseo no lugar.
Uso de dois orifícios de broca para lavar o espaço subdural nas regiões frontal e parietal, visando drenar o espaço subdural e remover o hematoma através de irrigação com solução salina.

FAQ

1. O que é um hematoma subdural?

Um hematoma subdural é um acúmulo de sangue entre a dura-máter e a superfície do cérebro, resultante de dano nos vasos, geralmente veias pontes, durante uma lesão cerebral traumática.

2. Quais são os tipos de hematomas subdurais?

Os hematomas subdurais são categorizados em três tipos: agudos, que se manifestam nas primeiras 72 horas pós-lesão, subagudos, detectáveis entre o 4º e 10º dia, e crônicos, diagnosticados duas semanas ou mais após a lesão.

3. O quanto um hematoma subdural é perigoso?

Ele está entre as formas mais ameaçadoras de lesão cerebral traumática: a mortalidade nas formas agudas alcança 50 a 90%. O prognóstico depende do volume do hematoma, da idade do paciente, do nível de consciência na admissão e da presença de lesões concomitantes.

4. Quais as principais causas dos hematomas subdurais?

As principais causas dos hematomas subdurais incluem acidentes de trânsito, quedas (especialmente em idosos), lesões esportivas e domésticas e lesões violentas na cabeça.

5. Como um hematoma subdural se manifesta?

A apresentação clínica de um hematoma subdural consiste em sintomas não focais, como dor de cabeça, náusea, vômito e depressão da consciência, bem como distúrbios focais, incluindo paralisia, comprometimentos na fala e alterações sensoriais.

6. O que é o “intervalo lúcido” em um hematoma subdural agudo?

É uma melhora temporária na condição do paciente após a perda inicial de consciência. Isso é seguido por uma deterioração acentuada até o coma. O típico “intervalo lúcido” ocorre em apenas 20 a 30% dos pacientes.

7. Como é diagnosticado um hematoma subdural?

O padrão ouro é a tomografia computadorizada (TC). Para hematomas subdurais subagudos, a ressonância magnética (RM) é altamente informativa.

8. A cirurgia é sempre necessária para hematomas subdurais agudos e subagudos?

A cirurgia nem sempre é necessária. Nos casos em que o hematoma é pequeno, não causa manifestações clínicas e não há deslocamento de estruturas de linha média, pode ser possível um tratamento sintomático conservador com monitoramento do paciente.

9. Quais cirurgias são realizadas?

O leque de intervenções cirúrgicas inclui craniotomia com evacuação de hematoma e hemostasia, bem como craniectomia descompressiva, que é realizada para hematomas grandes e deslocamento significativo do cérebro. Como opção de tratamento para formas subagudas, pode-se aplicar a criação de um orifício de trépano e a drenagem do espaço subdural.

10. Qual é o prognóstico para hematomas subdurais agudos e subagudos?

Melhores desfechos são observados com hematomas pequenos, diagnóstico precoce e formas subagudas de progressão. Um prognóstico desfavorável é notado em pacientes idosos com deslocamento significativo e coma profundo em hematomas subdurais agudos.

Referências

VOKA 3D Anatomy & Pathology – Complete Anatomy and Pathology 3D Atlas (VOKA 3D Anatomia e Patologia – Atlas 3D completo de anatomia e patologia) [Internet]. VOKA 3D Anatomy & Pathology [VOKA 3D Anatomia & Patologia].

Disponível em: https://catalog.voka.io/

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