Hemotórax: Сausas, sintomas, diagnóstico e tratamento

Um hemotórax é uma acumulação de sangue na cavidade pleural com uma relação entre o hematócrito do líquido pleural e o hematócrito do sangue periférico de 50% ou mais.

A etiologia

Esta patologia ocorre devido à lesão de artérias e veias de vários tamanhos do parênquima pulmonar, da parede torácica, do mediastino, do diafragma, etc. A causa mais comum de hemotórax é o traumatismo torácico (não penetrante, penetrante ou iatrogénico). As causas não traumáticas (doenças oncológicas, tuberculose, coagulopatias, etc.) são menos frequentes.

Nos nossos modelos de aplicação, consideramos as variantes de hemotórax de origem traumática.

Anatomia

Todos os modelos de hemotórax apresentam uma maquete de uma pessoa na posição vertical.

No hemotórax, pode observar-se um nível horizontal de líquido, com um vaso intercostal danificado na superfície posterior do tórax. Nos hemotóraxes moderados e maciços, o volume de sangue pressiona o pulmão e colapsa-o.

Nos modelos de hemotórax descolado, vemos sangue drenado de várias localizações.

Classificação

Com base na etiologia, distinguem-se:

1. Traumático;
2. Patológico (devido a doença);
3. Iatrogénica (como uma complicação de intervenções médicas).

O hemotórax é classificado de acordo com o volume de sangue na cavidade pleural livre nos adultos (nas crianças, devido à grande amplitude das diferenças de sexo e idade, é preferível utilizar a classificação radiológica):

1. Pequeno (até 400 ml);
2. Meio (400 a 1000 ml);
3. Enorme (mais de 1000 ml).

Ocorre um hemotórax descolado:

1. Apical/apical;
2. Intershare;
3. Supradiafragmático;
4. Paracostal;
5. Paramediastinal.

Pela presença de hemorragias:

1. Com a hemorragia em curso;
2. Com a continuação da hemorragia.

Em termos da presença de complicações, o hemotórax pode ser:

1. Descomplicado;
2. Complicado, dividindo-se em coagulado (fibrotórax) e infetado (empiema pleural).

Patogénese

A hemorragia interna durante o traumatismo leva à acumulação de sangue na cavidade pleural, o que provoca ainda mais a compressão do pulmão do lado afetado e, em caso de hemorragia continuada, ao deslocamento do mediastino para o lado saudável e à compressão do pulmão saudável. Por este motivo, verifica-se uma diminuição do volume respiratório e da superfície respiratória do pulmão e, consequentemente, uma diminuição das trocas gasosas. Também a deslocação do mediastino com compressão das veias ocas e dos vasos pulmonares tem um efeito desfavorável na hemodinâmica. Surge a clínica de insuficiência respiratória e cardíaca aguda.

Quadro clínico

Hemotórax não complicado

Os sintomas e sinais podem ser devidos à etiologia do hemotórax, como a dor causada pela fratura de uma costela. As pistas para o diagnóstico provêm da história clínica do doente.

A evolução pode ser assintomática com volumes baixos de perda de sangue única. Ou tem um período de latência (bem-estar imaginário) quando a taxa de perda de sangue é baixa ou quando as capacidades compensatórias do organismo estão sobreexpressas. Pode apresentar sintomas não específicos em relação à patologia: dor ou desconforto no peito, tosse, dispneia.

As manifestações mais comuns incluem sinais de taquipneia, taquicardia e hipotensão. A pele e as membranas mucosas destes doentes estão pálidas ou cianóticas. Numa evolução grave, o processo caracteriza-se por um pulso fraco frequente, asfixia na posição supina, falta de consciência ou perda de consciência quando o doente está de pé.

Hemotórax complicado

Em caso de infeção, há uma clínica de síndrome inflamatória geral: hipertermia, febre, arrepios, dor no lado afetado, tosse, síndrome asténica, etc.

O fibrotórax pode ser assintomático; em caso de compressão pulmonar grave, surge a clínica de insuficiência respiratória crónica.

Diagnóstico de hemotórax

Anamnese

Os traumatismos (mesmo ligeiros), neoplasias malignas ou intervenções médicas recentes são os mais frequentes.

Exame físico

Procura cuidadosamente quaisquer sinais de traumatismo, como nódoas negras ou dor nas costelas/parede torácica.

Os resultados do exame físico são geralmente consistentes com a clínica de qualquer derrame pleural.

Na percussão da metade afetada do tórax pode haver um encurtamento do som da percussão, o bordo superior do líquido, se não houver pneumotórax, pode formar a linha de Damoiseau. Os bordos cardíacos podem ser deslocados para o lado saudável.

A auscultação dos pulmões é determinada pelo enfraquecimento dos ruídos respiratórios ou pela sua ausência.

A clareza dos sinais físicos de líquido depende da magnitude do hemotórax.

Radiografia do tórax

Método de rotina para o diagnóstico de hemotórax. É um método de investigação relativamente rápido e pouco dispendioso. Pode fornecer informações sobre a etiologia subjacente, complicações associadas (por exemplo, fratura de costelas), colapso pulmonar, deslocamento do mediastino, etc. O hemotórax é normalmente visível se o volume de sangue na cavidade pleural for superior a 500 ml em adultos. Neste caso, o escurecimento na radiografia ocupa os seios pleurais. No hemotórax médio, o nível de escurecimento atinge o ângulo da omoplata. Num hemotórax grande, o sangue ocupa quase toda a cavidade pleural. No entanto, o hemotórax precoce pode não ser visível nas radiografias se as imagens forem obtidas na posição supina (típica de um traumatismo).

Este método não tem uma boa capacidade de despistagem de traumatismos torácicos fechados, com uma sensibilidade de até 50%. Se estiverem presentes manifestações clínicas significativas, a sensibilidade aumenta para apenas 75%.

Ultrassom (USG)

Tem uma especificidade elevada e permite detetar líquido pleural no volume de 100 ml com uma precisão de 100%, e a partir de 20 ml – com uma precisão de 75% (em adultos). A ultrassonografia é um método alternativo quando não é possível realizar uma imagem computorizada ou uma ressonância magnética (TAC, RMN). No entanto, o estudo é difícil no enfisema subcutâneo e na obesidade.

Uma desvantagem da ultrassonografia é que ela não pode fornecer confirmação da etiologia do hemotórax e informações associadas sobre outras estruturas torácicas (por exemplo, dissecção da aorta) na mesma medida que a TC/RM.

Tomografia computorizada e ressonância magnética

Os métodos têm a maior sensibilidade de diagnóstico em relação ao hemotórax. Uma vez que permitem caraterizar no espaço 3D tanto a presença de líquido como a sua localização, por exemplo, no caso de hemotórax delimitado. As desvantagens são o custo elevado, a radiação ionizante da TAC, a necessidade de transportar o doente para um serviço especializado e a disponibilidade de aparelhos que não existem em todas as clínicas.

Métodos de diagnóstico adicionais

Punção diagnóstica ou drenagem da cavidade pleural para visualizar o aspirado. Após a recolha do conteúdo, pode ser efectuado um teste de Rouvelois-Gregoire para determinar se a hemorragia ainda está presente ou não.

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Tratamento do hemotórax

Hospitalização numa enfermaria cirúrgica sob a supervisão de um cirurgião torácico.

Um hemotórax inferior a 260-300 ml com separação (divergência) dos lençóis pleurais de 1,5-2 cm em adultos resolve-se geralmente sem complicações e sem intervenção adicional. Se o doente estiver estável nesta situação, é possível um tratamento conservador com monitorização dinâmica, análise seriada da hemoglobina, repetição da radiografia ou da ecografia para garantir que o hemotórax não progride. Os tratamentos conservadores incluem terapêutica sintomática (incluindo oxigenoterapia), hemostática, hemotransfusão, antiagregante, imunocorrectiva e antibiótica.

As indicações para a evacuação do sangue (toracocentese e drenagem) são a evolução clínica progressiva do hemotórax, um volume de sangue superior a 300-500 ml em adultos e uma separação dos lençóis pleurais superior a 3 cm.

A toracoscopia com remoção de sangue para indicações urgentes é realizada nas primeiras 24-72 horas após o traumatismo, no estado estável do doente, para hemotórax residual, recorrente ou coagulado, que impede a expansão pulmonar, bem como para a prevenção de infecções.

A presença de 1500 ml ou mais de sangue na cavidade pleural ou o influxo dinâmico de mais de 250 ml de sangue por hora durante três horas consecutivas através do tubo de drenagem são indicações para uma intervenção cirúrgica de emergência (toracoscopia, toracotomia). São efectuadas ligaduras vasculares, suturas de feridas pulmonares e/ou pericárdicas, remoção de sangue acumulado, etc.