Fraturas nasais externas: classificação, sintomas, diagnóstico e tratamento

A fratura do osso nasal é uma violação da integridade estrutural da estrutura osteocartilaginosa nasal devido a um impacto mecânico.

Etiologia

Essa condição é a mais comum entre todos os tipos de lesões, especialmente entre as lesões na região facial. As causas de fraturas incluem acidentes domésticos e de trânsito, quedas na rua e lesões esportivas.

Classificação das fraturas nasais

As fraturas do osso nasal não possuem uma classificação universalmente aceita. Tentamos compilar as causas mais comuns utilizadas na prática clínica.

Esse tipo de lesão afeta os ossos nasais, os processos frontais da maxila e o septo nasal.

Fratura do osso nasal

• Fratura fechada deslocada do osso nasal;
• Fratura fechada não deslocada do osso nasal;
• Fratura exposta e deslocada do osso nasal;
• Fratura exposta não deslocada do osso nasal;
• Lesão do septo nasal.

Fratura do osso nasal (Johnson, 2013)

• Tipo 1: fratura simples sem deslocamento;
• Tipo 2: fratura simples com distorção;
• Tipo 3: fratura nasal cominutiva;
• Tipo 4: fraturas com deslocamento e deformação significativos do nariz;
• Tipo 5: fraturas combinadas.

Anatomia

Mecanismo das fraturas nasais

A extensão e a natureza dos danos dependem da intensidade e da direção do fator causador do dano, conforme descrito abaixo.

• Com uma leve força aplicada, aparece uma linha de fratura ou rachadura, e nenhum deslocamento de fragmentos ósseos é observado.
• Além disso, normalmente não há deslocamento de fragmentos ósseos quando a parede nasal lateral do nariz é atingida. Isso danifica a cartilagem quadrangular do septo nasal, causando uma fratura horizontal ou deslocamento. No entanto, se uma força significativa for aplicada, a parte cartilaginosa das asas do nariz pode ir para trás dos processos frontais da maxila, formando uma deformação em forma de sela. Está associada a uma fratura do septo nasal na projeção da lâmina perpendicular do osso etmoide.
• Quando a força é aplicada lateralmente, ocorre um deslocamento na direção oposta, geralmente para a direita. Além de fraturar ambos os ossos nasais, isso também pode danificar a lâmina perpendicular e o processo frontal da maxila do lado oposto ao impacto.

• Em caso de impactos laterais localizados mais próximos à ponta nasal, ocorre deslocamento da cartilagem quadrangular do septo nasal e fraturas marginais dos ossos nasais sem deslocamento.

Fraturas nasais expostas e fechadas

A classificação das fraturas como expostas e fechadas permanece ambígua.

Alguns autores acreditam que fraturas expostas podem ser consideradas aquelas que ocorrem em caso de violação da integridade da pele, mas sem comunicação entre a parte óssea e a ferida na pele através de um canal de cicatrização.

Outros autores, pelo contrário, consideram que as fraturas devem ser consideradas expostas se o osso estiver em contato com o meio externo.

A mucosa nasal pode permanecer intacta ou pode sofrer lesões. Nesse caso ocorrem rupturas, associadas a sangramento moderado. Além disso, pode desenvolver-se enfisema subcutâneo.

Ao utilizar a classificação de Johnson para fraturas do osso nasal, bastante comum em países europeus, devem ser observadas as seguintes características:

• A fratura do Tipo 1 é caracterizada por uma violação da integridade de qualquer osso da pirâmide nasal sem deslocamento, que não leva à deformação do nariz externo.
• O Tipo 2 é caracterizado por uma fratura unilateral ou bilateral dos ossos piramidais nasais com o seu deslocamento e consequente deformidade nasal.
• O Tipo 3 é caracterizado pela fragmentação bilateral dos ossos nasais, enquanto o septo nasal pode permanecer intacto ou sofrer danos em diferentes graus.
• O Tipo 4 é caracterizado por uma lesão significativa. Além dos ossos nasais e dos processos frontais da maxila, o septo nasal também é danificado. A parte externa do nariz também é deformada.
• O Tipo 5 é caracterizado por uma lesão combinada, que compromete a integridade do tecido mole. Pode ocorrer impacto da pirâmide nasal com consequente deformidade em forma de sela, fratura da base do crânio ou da órbita.

Apresentação clínica

Os seguintes sintomas são típicos de fraturas externas do nariz:

• dor facial e nasal, particularmente no momento da lesão;
• dificuldade para respirar pelo nariz, sangramento, olfato comprometido;
• inchaço grave do nariz e dos tecidos moles adjacentes; hematomas (incluindo periorbitais);
• queixas de insatisfação estética com o formato externo do nariz (devido ao deslocamento de fragmentos ósseos);
• ferida acompanhada de sangramento (em caso de fraturas expostas).

Diagnóstico de fratura nasal

1. Histórico médico

É realizada uma anamnese completa e as circunstâncias da lesão são esclarecidas.

2. Exame físico e rinoscopia

Achados típicos na rinoscopia da cavidade nasal:

• coágulos sanguíneos;
• sangramento contínuo (menos comum);
• inchaço grave da mucosa;
• lacerações da mucosa;
• deslocamento da cartilagem quadrangular;
• desvio do septo nasal.

Sinais específicos de fratura:

• Em caso de hematoma septal: observa-se uma protrusão mucosa em forma de almofada, de cor carmesim.
• Fraturas expostas são caracterizadas pela presença de uma ferida na pele e sangramento externo.

Palpação e exame externo:

À palpação, observa-se sensibilidade acentuada, crepitação óssea e mobilidade patológica.

Se possível, deve-se avaliar o formato do nariz externo, a presença de hematoma e de enfisema subcutâneo. No entanto, devido ao inchaço severo dos tecidos moles, muitas vezes não é possível avaliar objetivamente se existe uma deformidade nasal.

3. Diagnóstico instrumental

Todos os pacientes com suspeita de fratura óssea nasal devem ser encaminhados para radiografia lateral do osso nasal.

Caso a radiografia apresente resultados controversos, ou para determinar com maior precisão a localização e a natureza da lesão, realiza-se uma tomografia computadorizada do crânio facial.

Tratamento para fraturas nasais

Para fraturas fechadas não deslocadas

Utiliza-se terapia conservadora, visando manter a função respiratória.

São prescritos vasoconstritores locais, irrigação nasal regular com soluções salinas e analgésicos sistêmicos.

Recomenda-se limitar o esforço físico e evitar impactos mecânicos na parte externa do nariz.

Para fraturas expostas

É realizado o desbridamento cirúrgico inicial da ferida. A vacinação preventiva contra o tétano é obrigatória.

Para fraturas deslocadas do osso nasal

O tratamento cirúrgico é realizado visando reposicionar e fixar os fragmentos ósseos, restaurar a função respiratória e eliminar as deformidades adquiridas do nariz externo.

Existem três opções de tratamento cirúrgico: precoce (até 7 a 10 dias), tardio (10 a 14 dias) e eletivo.

O reposicionamento dos ossos nasais pode ser realizado por métodos externos (manualmente com os dedos) ou endonasais (com o uso de elevadores).

Em seguida, realiza-se um tamponamento nasal hermético com gaze e, se necessário, fixação externa com gesso.

Cirurgia eletiva

No mínimo 6 meses após a lesão, realiza-se uma septo ou rinoseptoplastia para restaurar a forma do nariz externo e a função respiratória.