Tumores do plexo coroide: papiloma e carcinoma – etiologia, classificação e tratamento

O plexo coroide produz o líquor (líquido cefalorraquidiano) e está localizado nos ventrículos cerebrais. A localização do tumor depende da idade: em crianças, os ventrículos laterais são afetados com mais frequência, enquanto em adultos, o órgão mais afetado é o quarto ventrículo.

O papiloma do plexo coroide (PPC) é um tumor benigno do epitélio do plexo coroide do cérebro: é classificado como grau I, de acordo com a classificação da OMS (WHO Grade 1). Este é o tumor mais comum do plexo coroide.

Carcinoma do plexo coroide (CPC) é um tumor raro e altamente maligno (WHO Grade 3) que se origina no epitélio do plexo coroide dos ventrículos cerebrais. É diagnosticado predominantemente em crianças menores de 5 anos de idade , sendo caracterizado por curso agressivo, pela tendência à invasão, pela metástase no sistema nervoso central e pelo prognóstico extremamente desfavorável.

Etiologia e epidemiologia do tumor

Etiologia e fatores genéticos

As causas exatas do PPC são desconhecidas. O PPC não é caracterizado por mutações drivers, mas alguns casos estão associados a síndromes genéticas raras, como a síndrome de Aicardi.

• Formas atípicas (aPPC) e malignas (CPC): podem ocorrer devido a mutações do TP53, especialmente em crianças com a síndrome de Li-Fraumeni.
• A maioria (até 60%) dos pacientes com o CPC apresenta uma mutação somática do TP53 e, em 40% dos casos, o tumor está associado à síndrome de Li-Fraumeni (LFS), causada por uma mutação germinativa do TP53.
• Em alguns casos, são detectadas outras anormalidades em genes que controlam o ciclo celular (por exemplo, PTEN, CDKN2A).

Epidemiologia

As características epidemiológicas dos tumores do plexo coroide devem-se à sua baixa incidência e à forte dependência da idade do paciente.

• Incidência: Os tumores do plexo coroide são tumores raros (menos de 1% de todos os tumores intracranianos). Em crianças menores de 1 ano de idade, esses tumores representam até 10-15% de todas as neoplasias intracranianas.
• Idade: A maior incidência ocorre nos três primeiros anos de vida.
• Localização: Em crianças, o tumor geralmente está localizado nos ventrículos laterais, enquanto em adultos, localiza-se principalmente no quarto ventrículo. A proporção entre os sexos é aproximadamente igual.

Manifestações clínicas e sintomas de tumor do plexo coroide

O principal sintoma é a hipertensão intracraniana devido à hidrocefalia (excesso de produção de liquor). Manifesta-se como dor de cabeça, e em bebês como aumento da cabeça.

• Outras manifestações: náusea, vômitos, câimbra, hemiparesia, letargia, deficiência visual (dependendo da localização).
• Em alguns casos, pode ocorrer hemorragia intracraniana.

Classificação de tumores do plexo coroide

A classificação moderna (OMS, 5ª edição, 2021) baseia-se nas características morfológicas, imuno-histoquímicas e moleculares.

WHO Grade (Grau de malignidade)

Classificação molecular

Estudos modernos distinguem três subtipos moleculares, definidos pela metilação e pela expressão de genes:

1. Tumor supratentorial pediátrico de baixo risco do plexo coroide (PPC/aPPC)
2. Tumor supratentorial pediátrico de alto risco do plexo coroide (CPC)
3. Tumor infratentorial adulto de baixo risco do plexo coroide (PSS/aPSS)

Assim, na prática clínica moderna, são levados em consideração a morfologia, a atividade proliferativa, os marcadores moleculares e o status do TP53, determinando o prognóstico e a extensão da terapia.

Diagnóstico médico e diagnóstico diferencial

Métodos de diagnóstico

O principal método é a ressonância magnética (RM). Caso realizar esse método seja impossível, é utilizada a tomografia computadorizada ou o ultrassom (na primeira infância, por meio da fontanela).

• RM e TC: Um tumor do plexo coroide geralmente apresenta hipersinal em T2, na maioria das vezes contém áreas de calcificação na TC e, além disso, mostra maior captação de contraste.

O CPCé caracterizado pela heterogeneidade estrutural, pelas áreas de necrose, invasão, pelo aumento do contraste e pelos sinais de edema vasogênico ao redor do tumor.

• Diagnóstico molecular: O rastreio da síndrome de Li-Fraumeni (TP53 germline) é obrigatório em todos os casos do CPC.
• Punção lombar:É realizada para excluir células tumorais no líquor (na CPC).

Diagnóstico diferencial

Então, em crianças, o diagnóstico diferencial concentra-se em ependimomas e tumores embrionários, e em adultos, em meningiomas e carcinomas metastáticos.

Métodos de tratamento e estratégias de prognóstico no tumor do plexo coroide

O tratamento do tumor é multimodal e começa com a cirurgia, determinando as táticas subsequentes e o prognóstico.

1. Tratamento cirúrgico

• Padrão ouro:Remoção total (gross total). Técnicas endoscópicas são utilizadas com frequência.
• Prognóstico para o PPC: Geralmente, mesmo a ressecção subtotal no PPC clássico proporciona um prognóstico favorável.
• Complicações do PSS: A remoção completa é frequentemente difícil devido à invasão e ao sangramento intraoperatório.
• Pós-operatório: Pode ser necessário o bypass devido à disfunção do líquor.

2. Radioterapia

• PPC: Normalmente, após a ressecção radical não é necessária.
• Indicações: É realizada após recidivas repetidas, quando a ressecção adequada é impossível ou nas formas atípicas.
• CPC: Pacientes com mais de 3 anos após a quimioterapia recebem a irradiação cranioespinhal.
• Limitações: Em crianças de primeira linha, o procedimento é evitado devido ao risco de comprometimento cognitivo. Em crianças < com 3 anos de idade e em pacientes com a síndrome de Li-Fraumeni, o procedimento deve ser utilizado com extrema cautela devido ao risco de tumores secundários.

3. Quimioterapia

• É utilizada: Para pacientes de alto risco (CPC, aPPC com tumor residual, metástases).
• Regimes principais: Carboplatin/Etoposide/Vincristine (CarbEV); CycEV. No CPC, o CarbEV é mais eficaz em termos de sobrevida no CPC.
• Em alguns casos, na síndrome de Li-Fraumeni, é utilizada a quimioterapia de consolidação em altas doses com transplante autólogo da medula óssea.

Prognóstico e fatores de sobrevida

• Favorável: Após a remoção completa do PPC/aPPC , a taxa de sobrevida em 10 anos é mais de 90%. Para o aPPC , o risco de recorrência é maior; na maioria dos casos, é necessária a terapia adjuvante (pós-operatória).
• Desfavorável: O prognóstico para o CPC é pior (sobrevida em 5 anos de até 40%) na presença de mutação do TP53. O prognóstico piora na presença de síndromes genéticas, metástases, ressecção incompleta e em pacientes com a síndrome de Li-Fraumeni.