Cisto mamário: etiologia, classificação, clínica, diagnóstico e tratamento

Um cisto mamário é uma doença benigna da mama não tumoral que é uma massa redonda ou oval com conteúdo fluido originário da unidade ductolobular terminal (UDTL). É a causa mais comum de massas focais na mama.

Os cistos podem ser únicos ou múltiplos e variam em tamanho, desde microcistos não palpáveis, detectados apenas por métodos diagnósticos instrumentais (ultrassom, mamografia, ressonância magnética), até macrocistos que deformam o contorno da mama e podem ser detectados visualmente.

Os cistos mamários fazem parte de um processo patológico não tumoral mais amplo, chamado mastopatia fibrocística ou mamas fibrocísticas.

Os cistos são a patologia focal mais comum da mama. Sua prevalência, segundo diferentes estudos, varia de 37,5% a 70%. Os cistos são mais frequentemente diagnosticados nos seguintes grupos de pacientes:

• De 35 a 50 anos;
• Pacientes na pré-menopausa;
• Pacientes na pós-menopausa recebendo terapia de reposição hormonal.

Etiologia e patogênese dos cistos mamários

A etiologia subjacente dos cistos mamários é um desequilíbrio dos hormônios sexuais. Níveis elevados de estrogênio e níveis reduzidos de progesterona desencadeiam hiperplasia glandular e fibrose.

Essas alterações resultam no espessamento do epitélio, fazendo com que o lóbulo terminal em desenvolvimento sofra involução. A interrupção da formação normal da unidade ducto-válvula terminal leva à obstrução do duto excretor. A liberação do líquido ascítico epitelial faz com que ele se dilate, com a subsequente formação de uma cavidade cheia de fluido.

As principais causas dos cistos mamários são:

• Início precoce e término tardio do ciclo menstrual;
• Nuligesta e gravidez tardia (após os 30 anos);
• Não amamentar;
• Doenças endócrinas;
• Doenças inflamatórias ovarianas;
• Histórico de abortos.

Apresentação morfológica

Os cistos mamários apresentam as seguintes características morfológicas:

• Glândulas aumentadas revestidas por epitélio escamoso constituído por células cúbicas ou colunares;
• A camada epitelial pode ser fina ou ausente;
• Fibrose moderada e células inflamatórias isoladas podem ser observadas na parede do cisto;
• Danos ao cisto causam uma reação inflamatória acompanhada pela formação de macrófagos espumosos, deposição de colesterol e fibrose.

Abaixo estão imagens que demonstram a apresentação morfológica de um cisto mamário. Autor: Kristen E. Muller, D.O. Fonte: Pathology Outlines [9]:

Revestimento epitelial simples

Revestimento epitelial espessado

Ausência de revestimento epitelial

Um grupo de cistos revestidos por epitélio colunar

Fibrose com inflamação circundante

Classificação dos cistos mamários

Existem três tipos de cistos mamários:

1. Cistos simples são caracterizados por uma estrutura de parede lisa. Eles são completamente preenchidos com fluido, não têm estruturas sólidas e nenhum sinal Doppler é detectado na ultrassonografia. Cistos simples representam cerca de 90% de todas as massas císticas mamárias.
2. Cistos complexos têm uma estrutura mista (fluida e sólida) e paredes espessas (mais de 0,5 mm) nas quais sinais de fluxo sanguíneo podem ser detectados. Frequentemente, esses cistos contêm septos em sua estrutura. Se tal massa for detectada por ultrassom, uma biópsia por punção (aspiração) será necessária para descartar câncer de mama.
3. Cistos complicados são completamente preenchidos com líquido em suspensão ou bordas indistintas. Eles não revelam septos, nenhum componente sólido e nenhum suprimento sanguíneo no ultrassom, mas geralmente são acompanhados de inflamação. A probabilidade de câncer de mama é inferior a 2%; uma biópsia por punção (aspiração) é realizada para indicações individualizadas.

Apresentação clínica

A apresentação clínica depende do tamanho da massa. Cistos de tamanho pequeno, via de regra, apresentam evolução assintomática e são detectados apenas por ultrassonografia. Cistos maiores podem levar ao aumento e deformidade das mamas.

Principais sintomas dos cistos mamários:

• Massa palpável. O sintoma mais comum é a presença de uma massa redonda ou oval na mama, indolor, facilmente deslocável sob a pele e de consistência elástica densa. O cisto pode aumentar e diminuir de tamanho dependendo da fase do ciclo menstrual e dos níveis hormonais.
• Dor. O segundo sintoma mais comum é dor localizada (na área do cisto) ou difusa na mama antes da menstruação. A dor é de intensidade insignificante ou moderada, e na maioria dos casos não é necessária terapia analgésica.
• Secreção mamilar. Em casos raros, nota-se a presença de secreção no mamilo, de coloração amarelo-claro a marrom, sem odor característico.

Diagnóstico de cistos mamários

O exame físico por si só não distingue de forma confiável os cistos de outros tumores mamários benignos e malignos.

1. Inspeção visual

A inspeção visual avalia:

• Simetria, tamanho e formato dos seios.
• Cor da pele.
• Presença de deformidades no contorno das mamas ou aréolas.
• Alterações na posição dos mamilos, secreção mamilar.

Cistos de tamanhos pequenos não alteram o contorno da mama, enquanto cistos de tamanhos grandes podem deformar os contornos e levar ao aumento ou assimetria das mamas.

2. Palpação

A palpação da mama é realizada nas posições em pé e supina. Todos os quadrantes da glândula são examinados consecutivamente, começando pelo superior-externo no sentido horário, depois palpam-se os linfonodos axilares, supraclaviculares e cervicais em ambos os lados. A área das aréolas é palpada separadamente.

Sobre a palpação:

• Microcistos geralmente não são identificados.
• Cistos maiores são definidos como uma massa redonda ou oval, com deslocamento livre em relação à pele e indolor ou quase indolor.
• A pele sobre a massa geralmente não é hiperêmica; não há edema da pele e do tecido subcutâneo.
• A consistência da massa é mais frequentemente descrita como densa e elástica (“semelhante a uva”), mas pode variar de macia e elástica (“como um balão de água”) a densa (densidade de madeira).
• Os linfonodos periféricos não estão aumentados, são indolores e podem não ser detectáveis pela palpação.
• A secreção mamilar é pouco frequente, pode ser de cor amarelo claro a marrom, não é opalescente e não tem odor característico.

3. Ultrassom

O ultrassom é o principal método de diagnóstico de massas mamárias devido à sua alta eficiência, segurança e acessibilidade.

Os cistos mamários simples são caracterizados pelos seguintes sinais ultrassonográficos:

• Dimensão horizontal maior que a dimensão vertical;
• A massa é não ecoica e homogênea;
• As paredes são hiperecoicas, finas e lisas;
• Amplificação do sinal dorsal;
• Falta de fluxo sanguíneo dentro da massa.

Os cistos complexos são caracterizados por:

• Dimensão horizontal maior que a dimensão vertical;
• A massa é não ecogênica, com presença de estruturas de paredes sólidas, possivelmente presença de septos;
• Amplificação do sinal dorsal;
• Possíveis sinais de fluxo sanguíneo.

Os cistos complicados são caracterizados por:

• Dimensão horizontal maior que a dimensão vertical;
• Massa não ecoica, com presença de suspensão finamente dispersa na cavidade;
• Paredes hiperecoicas, irregulares e espessadas;
• Amplificação do sinal dorsal.

Para padronizar a descrição diagnóstica, atualmente é utilizado o sistema BI-RADS. Cada massa focal é descrita em relação à forma, orientação, contornos e estrutura de eco. Ela deve ser categorizada em uma categoria que varia de BI-RADS 0 (o estudo não é informativo, requer exame de acompanhamento usando outros métodos diagnósticos) a BI-RADS 6 (câncer morfologicamente confirmado). Os cistos mamários correspondem às categorias BI-RADS 2 (massa benigna) e BI-RADS 3 (massa provavelmente benigna).

4. Mamografia

A mamografia não é informativa no diagnóstico de massas císticas mamárias. Na presença de cistos mamários complexos e complicados, segundo a ultrassonografia, a mamografia pode ser prescrita como método esclarecedor para diagnóstico diferencial com câncer de mama.

Radiologicamente, cistos grandes são definidos como massas redondas ou ovais de estrutura homogênea com contornos suaves e claros. Cistos pequenos não são radiologicamente definidos. Em pacientes em idade reprodutiva, a mamografia não é informativa devido a um componente glandular evidente na estrutura da mama; portanto, esse método diagnóstico é mais frequentemente usado em pacientes na pós-menopausa.

5. Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética no diagnóstico de cistos mamários não é o método de escolha e tem caráter esclarecedor quando há suspeita de neoplasias malignas. O cisto nas tomografias é visualizado como uma massa redonda ou oval com contornos claros, iso ou hipointensa em relação ao parênquima mamário nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensa nas imagens ponderadas em T2. Quando o agente de contraste é injetado, o cisto aparece como um defeito de preenchimento, às vezes com alargamento das margens.

6. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

A Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um procedimento diagnóstico realizado para obter o conteúdo de um cisto para posterior exame citológico. O procedimento não requer preparação especial, é realizado em regime ambulatorial e não necessita de anestesia. Contraindicações relativas à realização da PAAF são doenças infecciosas e inflamatórias, bem como distúrbios de coagulação sanguínea.

Técnica: após preparo da pele com antisséptico, sob controle ultrassonográfico, realiza-se biópsia da massa com agulha fina com aspiração do conteúdo. Após a conclusão do procedimento, a pele é tratada com uma solução antisséptica e um curativo/adesivo asséptico é aplicado por 30 a 40 minutos.

Complicações do procedimento:

• Hematoma subcutâneo no local da injeção;
• Dor localizada na mama na área da injeção;
• Inflamação local dos tecidos moles na área da injeção.

Complicações após a PAAF são raras, geralmente não requerem tratamento e desaparecem sozinhas em poucos dias.

7. Biópsia por agulha grossa

A biópsia por agulha grossa é um procedimento diagnóstico invasivo que visa a coleta de amostras de tecido seguida de exame histológico. É usada para excluir tumores malignos da mama em casos em que métodos diagnósticos não invasivos e PAAF não são informativos. Ao contrário da punção aspirativa por agulha fina, esse procedimento é doloroso e requer o uso de anestesia local.

Técnica: após preparo da pele com solução antisséptica, realiza-se anestesia infiltrativa da pele e tecidos moles. Sob controle de ultrassom, várias colunas de tecido são retiradas com um instrumento especial chamado trefina. Após a conclusão do procedimento, a ferida é tratada com uma solução antisséptica e, em seguida, um curativo asséptico é aplicado.

As complicações após biópsia por agulha grossa são semelhantes às após a PAAF, mas são mais comuns, devido ao procedimento mais traumático. Além disso, pode haver reações alérgicas à injeção anestésica.

8. Biópsia excisional

Biópsia excisional é a remoção cirúrgica de uma massa mamária. Ela é usada muito raramente se todos os outros métodos de diagnóstico não forem informativos e não permitirem a exclusão do câncer de mama. É realizada em ambiente hospitalar sob anestesia local ou geral (o tipo de anestesia é determinado individualmente dependendo da complexidade da manipulação e das contraindicações do paciente a qualquer tipo de anestesia). Em condições assépticas, é realizada a remoção completa da massa dentro de tecidos saudáveis, com posterior exame histológico do material removido.

Complicações:

• Sangramento da ferida pós-operatória;
• Inflamação da ferida pós-operatória;
• Reações alérgicas a anestésicos.

O diagnóstico de um cisto mamário simples geralmente não é difícil por meio de ultrassom. Em casos duvidosos, a biópsia aspirativa é indicada para esclarecer o diagnóstico.

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Tratamento de cistos mamários

Cistos mamários geralmente não requerem tratamento. Tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos são possíveis se os sintomas forem graves.

A aspiração do conteúdo do cisto durante a biópsia por aspiração pode reduzir o tamanho da massa e os sintomas da doença. Em alguns casos, é possível que o cisto desapareça completamente após a aspiração de seu conteúdo.

Tratamento não cirúrgico

A terapia médica consiste na prescrição de anticoncepcionais orais combinados ou agentes antiestrogênicos (tamoxifeno). Entretanto, dado o alto risco de efeitos colaterais, tal terapia é recomendada apenas em caso de evolução grave da doença. Caso surjam cistos durante a terapia de reposição hormonal no período da menopausa, recomenda-se a suspensão da terapia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é usado quando o risco de câncer de mama é alto. Geralmente é realizada uma ressecção setorial da mama, seguida de exame histológico do material removido.