Posições fetais no útero: Tipos, diagnóstico, riscos, técnicas de gestão do trabalho de parto

A posição fetal é definida como a relação entre o eixo do corpo do feto e o eixo longitudinal do útero.

A posição fetal é definida como:

• Longitudinal: no caso de eixos paralelos (ótimo);
• Transversal: quando perpendicular (patológico);
• Oblíqua: no caso de um ângulo agudo com o eixo uterino (patológico).

A posição fetal ideal é a apresentação cefálica occipital, com a cabeça bem inclinada anteriormente e o corpo fetal posicionado longitudinalmente em relação ao eixo uterino.

Posição fetal transversal

A posição fetal transversal é diagnosticada quando o feto está perpendicular ao eixo longitudinal do útero. Existem duas configurações:

• A curvatura da coluna vertebral do feto está orientada para baixo (também chamada dorsoinferior) e o ombro fetal está adjacente ao colo do útero.
• A curvatura da coluna vertebral do feto está orientada para cima (também chamada dorso-superior), com pequenas partes fetais e o cordão umbilical adjacentes ao colo do útero.

Posição fetal oblíqua

Na posição oblíqua, o corpo do feto está em ângulo agudo com o eixo uterino, com a extremidade pélvica ou cefálica abaixo da crista ilíaca. À palpação e à aplicação da manobra de Leopold, o feto não é identificado acima da sínfise. A auscultação dos batimentos cardíacos fetais é efectuada no umbigo. A posição oblíqua do feto é extremamente instável e muda frequentemente para uma posição longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto.

Nas posições transversal e oblíqua, a primeira posição é definida quando a cabeça do feto está do lado esquerdo e a segunda quando a cabeça do feto está do lado direito. A vista anterior é definida quando o dorso está contra a parede uterina anterior e a vista posterior é definida quando o dorso está contra a parede uterina posterior.

Prevalência

A posição fetal transversal e oblíqua no parto é diagnosticada em cerca de 1 em cada 300 casos. Na maioria dos casos, a má posição é diagnosticada no início da gravidez. É de salientar que o posicionamento fetal transversal é instável: de acordo com dados da literatura, em 85% dos casos de posicionamento fetal transversal diagnosticados entre as 24 e as 28 semanas de gestação, este muda para posicionamento fetal longitudinal no final da gravidez.

Patogénese e factores de risco

No início da gravidez, quando o volume de líquido amniótico é grande em relação ao peso fetal, o feto não é limitado pelo tamanho da cavidade uterina e está frequentemente numa posição anormal. À medida que a gravidez progride, o volume de líquido amniótico diminui em relação ao tamanho do feto, e este assume mais frequentemente uma posição longitudinal orientada paralelamente ao eixo uterino ao longo da linha de gravidade.

O trabalho de parto prematuro é o fator de risco mais comum para o posicionamento fetal transversal durante o trabalho de parto. Outros factores de risco incluem gravidezes múltiplas, placenta prévia, estreitamento anatómico da pélvis, anomalias ou tumores uterinos, poliúria e anomalias fetais. O local de implantação da placenta, a deformidade uterina, os factores anatómicos e a distensão uterina alteram o espaço na cavidade uterina e são susceptíveis de afetar a posição fetal.

Diagnóstico

No exame inicial, a configuração abdominal é anormal com um aumento do tamanho do útero transverso e da circunferência abdominal.

Clinicamente, o diagnóstico pode ser efectuado através da palpação abdominal utilizando as manobras de Leopold. Não há possibilidade de palpar a cabeça acima da sínfise. A palpação adicional permite a deteção da cabeça do feto ao longo da margem uterina direita ou esquerda. A direção ascendente ou descendente da pélvis fetal é mais difícil de detetar, especialmente se a paciente for obesa. A sensibilidade da palpação abdominal para detetar o mau posicionamento entre 35 e 37 semanas de gestação é de aproximadamente 70%󠄵󠄵󠄵󠄵󠄵.

Ultrassom

A ecografia (USG) é utilizada para confirmar o diagnóstico e determinar a posição exacta e a apresentação do feto.

Além disso, se for detectada uma posição fetal anormal, a anatomia uterina e fetal deve ser examinada para procurar anomalias ou condições associadas a esta posição instável. A placenta prévia deve ser excluída em primeira instância. É importante ressaltar que, em casos de suspeita de posicionamento fetal transversal por palpação e quando a ultrassonografia não for possível, recomenda-se que o exame vaginal com os dedos seja abandonado.

Complicações

Apesar da redução significativa da morbilidade e mortalidade associadas ao posicionamento fetal transversal devido aos cuidados perinatais modernos, esta categoria de mulheres grávidas continua a ter um risco acrescido de morbilidade materna e perinatal em comparação com as mulheres com um feto posicionado longitudinalmente.

O desenvolvimento de complicações depende em grande parte da disponibilidade e da qualidade dos cuidados médicos no país. Por exemplo, nos países desenvolvidos com acesso livre ao diagnóstico por ultra-sons e a cuidados especializados, as principais complicações são:

• Placenta prévia;
• Prolongamento das alças do cordão umbilical;
• Trauma fetal;
• Anomalias fetais;
• Trabalho de parto prematuro.

Em países com recursos limitados, onde não estão disponíveis imagens de ultrassom, cesariana de emergência e cuidados intensivos neonatais, a mortalidade e a morbidade materna e perinatal permanecem elevadas. A rutura uterina decorrente de trabalho de parto prolongado na posição transversal é a principal causa de mortalidade materna e perinatal.

Durante o parto, a posição transversal do feto pode tornar-se mais complicada:

• Partes do feto a cair;
• Prolapso do cordão umbilical;
• Desenvolvimento de uma posição fetal transversal negligenciada.

Devido à força crescente das contracções uterinas, forma-se uma posição fetal transversal avançada, o feto perde mobilidade, a pega ou o cordão umbilical podem cair e, em casos graves, forma-se uma impactação do ombro.

Gestão do trabalho

A posição oblíqua é frequentemente transitória para a transversa, e a posição fetal transversa é uma indicação para o parto por cesariana. O modo de parto também depende das circunstâncias clínicas no momento do diagnóstico. Os factores importantes a considerar incluem:

• Posição da placenta e do cordão umbilical;
• Idade gestacional e viabilidade fetal;
• O início do trabalho de parto ou a rutura das membranas fetais;
• Presença de gravidezes múltiplas.

Giro obstétrico externo para posicionamento fetal transversal

Quando o diagnóstico de posicionamento fetal transverso é estabelecido antes do início do trabalho de parto e não há contra-indicações para o parto vaginal, uma rotação obstétrica externa deve ser tentada entre 37-37,6 semanas de gestação.

Uma vez que o volume de líquido amniótico durante este período é maior, e o tónus uterino e o peso do feto são menores do que nos períodos posteriores, a realização da manipulação às 37-37,6 semanas de gravidez aumenta a probabilidade de sucesso.

Os especialistas não estão de acordo quanto à influência do peso materno, da posição da placenta e do volume de líquido amniótico no sucesso da manipulação. A maioria dos profissionais acredita que, em mães repetidas, as pacientes com peso normal, posição posterior da placenta e volume suficiente de líquido amniótico têm mais hipóteses de virar com sucesso. Além disso, se surgirem complicações durante a tentativa de viragem, é possível concluir a manipulação com uma cesariana de emergência. Se a tentativa de viragem não for bem sucedida, faz-se uma segunda tentativa às 38-39 semanas de gestação.

Uma abordagem alternativa é a realização de uma rotação obstétrica externa às 39 semanas de gestação, seguida de amniotomia e indução do parto. A razão para a indução do trabalho de parto é que a posição transversal é uma posição altamente instável que pode mudar espontaneamente após a rotação, ao contrário da posição pélvica, onde a reversão é rara.

Riscos associados à manipulação

A complicação mais comum é um abrandamento temporário do ritmo cardíaco do feto (até 40% dos casos). Esta condição persiste durante vários minutos após a conclusão do procedimento e não está associada a efeitos adversos para o feto. As complicações raras incluem fracturas ósseas fetais, rutura prematura das membranas fetais, descolamento prematuro da placenta normalmente localizada, hemorragia e rutura uterina. Até à data, não existem estudos suficientes que demonstrem se o risco global de mortalidade perinatal aumenta após a rotação externa. Uma revisão Cochrane de 2015 identificou o risco de morte perinatal em pacientes submetidas a rotação externa como 2 em 644 casos contra 6 em 661 casos no grupo sem manipulação.

Metodologia

Na véspera, é realizada uma ecografia para determinar a posição do feto, o peso e o volume do líquido amniótico e para excluir placenta prévia e anomalias fetais. No dia anterior ao procedimento, deve ser efectuada uma prova de não stress (alternativa: perfil biofísico fetal). O procedimento é efectuado no bloco operatório, com a presença de um anestesista e de um anestesista. Não se recomenda a realização de tocolíticos de rotina nem a utilização rotineira de anestesia espinal ou epidural.

A rotação externa é efectuada movendo a extremidade da cabeça suavemente em direção à pélvis da mulher, enquanto a extremidade pélvica se move em direção ao fundo do útero. Não existe consenso quanto ao número de tentativas de inversão que podem ser efectuadas. Após uma tentativa de inversão, independentemente do sucesso, deve ser repetida uma prova de não stress (perfil biofísico, se necessário). Além disso, deve ser administrada imunoglobulina Rh a mulheres Rh negativas.

Tácticas em diferentes situações clínicas

Trabalho de parto prematuro

O trabalho de parto prematuro em posição fetal transversal requer cirurgia por cesariana.

Rutura prematura das membranas fetais

Se a idade gestacional for superior a 34 semanas, a paciente deve ser submetida a um parto por cesariana. Se a idade gestacional for inferior a 34 semanas, é aconselhável adotar uma abordagem de “esperar para ver” para evitar a síndrome de dificuldade respiratória fetal. É de notar que a abordagem de esperar para ver só é possível na ausência de infeção, hemorragia e trabalho de parto.

Posição transversal do segundo feto após o nascimento do primeiro feto

Após o nascimento do primeiro feto, o segundo feto pode assumir uma posição transversal, independentemente da sua posição original no útero.

Nestes casos, pode ser efectuada uma rotação interna do feto sob anestesia. Este procedimento é efectuado imediatamente após o nascimento do primeiro feto, quando o colo do útero está completamente aberto e as membranas fetais estão intactas. A manipulação só pode ser efectuada por um médico experiente, pois existe o risco de traumatismo fetal em casos complicados. A viragem obstétrica externa é uma abordagem alternativa e mais simples de efetuar. É obrigatória a monitorização ecográfica do feto durante qualquer uma das manipulações.

Não existem estudos descritos na literatura que forneçam dados comparativos de alta qualidade que demonstrem os méritos relativos da rotação interna versus externa. É importante notar aqui que o médico deve proceder com base na sua formação e experiência.

Morte pré-natal

Em caso de morte fetal pré-natal na posição transversal, recomenda-se uma viragem obstétrica externa, independentemente da integridade das membranas fetais, seguida de indução do parto.

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Peculiaridades da cirurgia de cesariana

Em pacientes com um segmento uterino inferior bem desenvolvido, é efectuada uma histerotomia transversal baixa. Alguns especialistas recomendam uma incisão uterina vertical, que também é uma abordagem razoável quando o segmento uterino inferior não está bem desenvolvido. No entanto, uma histerotomia vertical, mesmo que limitada ao segmento inferior, é menos desejável porque a realização de uma incisão vertical aumenta o risco de rutura uterina em gravidezes repetidas. Na véspera da operação, recomenda-se uma rotação obstétrica externa para facilitar a retirada do feto. A extremidade do feto, que se tornará a parte antecubital, é virada para a entrada da pélvis da mulher, enquanto a outra extremidade é orientada na direção oposta. O feto pode ser virado para a frente ou para trás, mas a maioria dos médicos prefere a posição de trás para a frente, porque é tecnicamente mais fácil de efetuar. Uma vez terminada a viragem, um médico assistente segura o feto numa posição longitudinal para que este não volte à sua posição original. Em seguida, é efectuada uma histerotomia e o feto é extraído.