Endometriose: Classificação, sintomas, diagnóstico, tratamento

A endometriose é uma doença ginecológica inflamatória crónica caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina e do miométrio. A prevalência exacta da endometriose é desconhecida. No entanto, pensa-se que afecta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva e até 50% das mulheres com infertilidade.

Patogénese da endometriose

A patogénese da endometriose é complexa e envolve muitos factores e processos que ocorrem simultaneamente. Existem muitas interações entre o sistema imunitário, as hormonas, os genes, as células locais e as células estaminais – todas elas influenciam o desenvolvimento da endometriose e a sua progressão.

Muitas teorias foram estudadas nos últimos anos, mas não existe uma teoria única que possa explicar todos os aspectos da endometriose. Atualmente, são identificadas várias hipóteses para explicar o seu desenvolvimento:

• Teoria do fluxo menstrual retrógrado: existe a hipótese de que, durante a menstruação, algumas das células endometriais possam ser levadas de volta para as trompas de Falópio e para os ovários, levando à sua incorporação noutros tecidos.
• Teoria da disseminação metastática: pequenas quantidades de tecido endometrial podem espalhar-se através dos vasos linfáticos do útero para outras partes do corpo, como os órgãos pélvicos, o que também contribui para a doença.
• Teoria da desregulação imunitária: uma resposta imunitária perturbada pode impedir a remoção normal do tecido endometrial de locais extra-uterinos, favorecendo o seu crescimento e desenvolvimento.
• A teoria da metaplasia celómica: sugere-se que células que normalmente não estão relacionadas com o endométrio podem transformar-se em células endometriais sob a influência de determinados factores.
• Teoria do desequilíbrio hormonal: as alterações nos níveis de hormonas como o estrogénio podem contribuir para o crescimento e progressão da endometriose.
• Teoria do envolvimento das células estaminais e das alterações da regulação epigenética: as células estaminais podem desempenhar um papel no desenvolvimento da endometriose porque são capazes de se transformar em células endometriais, o que favorece a propagação da doença.

Classificação da endometriose

Endometriose superficial

Endometriose superficial – focos peritoneais superficiais de tecido endometrial com < 5 mm de invasão peritoneal. É o tipo mais comum da doença.

De acordo com a classificação ENZIaN, distinguem-se três fases:

• 1 – tamanho total das massas até 3 cm;
• 2 – lesão de 3-7 cm;
• 3 – foco patológico ou tamanho total das lesões superior a 7 cm.

Endometriomas

Os endometriomas são lesões ovarianas cavitárias, de paredes espessas, que contêm proteínas viscosas e produtos hemorrágicos. São frequentemente bilaterais (em 50% dos casos). De acordo com a classificação de Adamyan L.V., distinguem-se os seguintes estádios

• 1 – pequenas massas endometrióides pontuais na superfície dos ovários, peritoneu do espaço retovaginal-uterino sem formação de cavidades quísticas.
• 2 – Quisto endometrióide de um ovário com um tamanho não superior a 5-6 cm com pequenas inclusões endometrióides no peritoneu pélvico. Pequenas aderências na zona dos apêndices uterinos sem envolvimento intestinal.
• 3 – Quistos endometrióides de ambos os ovários (o diâmetro do quisto de um ovário é superior a 5-6 cm e pequeno endometrioma do outro ovário). Heterotopias endometrióides de pequenas dimensões no peritoneu parietal pélvico. Adesões expressas na área dos apêndices uterinos com envolvimento parcial do intestino.
• 4 – Quistos do ovário endometrióides bilaterais de grandes dimensões (mais de 6 cm) com transição do processo patológico para os órgãos vizinhos – bexiga, reto e cólon sigmoide. Aderências disseminadas.

Modelos 3D dos estágios da endometriose ovariana:

Endometriose ovárica de estádio 1

Endometriose ovárica em fase 2

Endometriose ovárica em fase 3

Endometriose do ovário, estádio 4

De acordo com a classificação ENZIaN, distinguem-se três fases:

• 1 – endometrioma até 3 cm;
• 2 – endometrioma de 3-7 cm (ou vários endometriomas com um diâmetro total inferior a 7 cm);
• 3 – endometrioma com mais de 7 cm.

Endometriose infiltrativa profunda

A endometriose infiltrativa profunda é constituída por focos de hiperplasia fibromuscular que rodeiam a glândula no peritoneu. Estas lesões têm mais de 5 mm de profundidade. A classificação ENZIaN permite uma compreensão mais pormenorizada da localização dos focos patológicos. Esta classificação baseia-se na localização do infiltrado, na profundidade da sua invasão na cavidade pélvica, bem como na infiltração em órgãos abdominais adjacentes e no comprometimento das suas funções. A designação é feita utilizando o alfabeto latino e os algarismos árabes, onde:

• E – focos endometrióides;
• E 1a é um centro de unidade no espaço Douglas;
• E 1c – focos na zona de um ligamento sacrococcígeo até 1 cm de diâmetro;
• E 1vv – Lesões bilaterais dos ligamentos sacro-uterinos. Heterotopia de até 1 cm de diâmetro;
• E 1c – focos únicos na área do septo retovaginal;
• E 2a é uma lesão do terço superior da vagina;
• E 2c – Focos na zona de um ligamento sacrococcígeo com mais de 1 cm de diâmetro;
• E 2vc – Lesões bilaterais dos ligamentos sacro-uterinos. Heterotopia com mais de 1 cm de diâmetro;
• E 2c – focos no reto até 1 cm de diâmetro;
• E 3a – o infiltrado está localizado no terço médio da vagina;
• E 3c – infiltração do ligamento cardinal de um lado sem desenvolvimento de hidronefrose;
• E 3vc – infiltração de ambos os ligamentos cardinais sem hidronefrose;
• E 3c – infiltração do reto ao longo de 1-3 cm, sem estenose;
• E 4a – infiltração da superfície posterior do útero e/ou do terço inferior da vagina;
• E 4c – infiltração do ligamento cardinal de um lado com desenvolvimento de hidronefrose;
• E 4vv – lesão bilateral dos ligamentos cardinais com desenvolvimento de hidronefrose;
• E 4c – infiltrado rectal com mais de 3 cm e/ou com desenvolvimento de estenose;
• F – lesões de outros órgãos adjacentes;
• FA é adenomiose;
• O FB é uma lesão profunda da bexiga;
• FU é uma infiltração ureteral;
• FI – envolvimento colorrectal (reto ampular superior e envolvimento do cólon sigmoide);
• FO é uma localização diferente.

A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva desenvolveu a sua classificação. Este sistema classifica os estádios da endometriose de acordo com uma escala de pontos que é determinada de acordo com a avaliação cirúrgica do tamanho, localização, gravidade das lesões endometrióticas e a ocorrência de aderências. Assim, as mulheres com endometriose são divididas em quatro estádios: I (1-5 pontos), II (6-15 pontos), III (16-40 pontos) e IV (>40 pontos).

Tipos e fases da endometriose (ENZIAN, Adamian, ASRM)

Quadro clínico

A endometriose pode apresentar-se com uma variedade de sintomas, tais como:

• Dor pélvica crónica;
• Dismenorreia;
• Dispareunia;
• Metrorragia;
• Menorragia;
• Infertilidade;
• Hemorragia pós-coito.

Sintomas não ginecológicos:

• Disquezia;
• Disúria;
• Hematúria;
• Dói-me o lado;
• Fadiga.

A dor é um sintoma importante para muitas mulheres com endometriose. A perceção da dor pode variar individualmente em termos de intensidade, localização, momento de início e duração. Para além disso, a qualidade da dor e as respostas simpáticas e parassimpáticas associadas podem, por vezes, ser diferentes.

Quanto mais sintomas apresentares, mais provável é o diagnóstico. Num estudo prospetivo realizado por Forman e colegas, apenas a dismenorreia grave foi um indicador de endometriose em mulheres que foram submetidas a laparoscopia por infertilidade. Este facto é também apoiado por outros estudos que sugerem que um aumento da gravidade da dismenorreia pode indicar a presença de endometriose.

No entanto, não existe uma correlação convincente entre o estádio da doença e a gravidade dos sintomas, o que torna o prognóstico para cada doente individual muito mais difícil. O crescimento, a incidência e a progressão das lesões endometrióides, quistos e nódulos continuam a ser pouco conhecidos. Isto deve-se à falta de compreensão da fisiopatologia e à falta de parâmetros clínicos normalizados.

Estudos sugerem que a endometriose pode progredir em cerca de um terço das mulheres no espaço de seis a doze meses, enquanto que formas semelhantes de endometriose têm sido observadas como não progressivas ou mesmo regressivas. No entanto, estes relatos devem ser tratados com cautela porque são poucos e não têm em conta a atividade biológica dos focos de lesão individuais.

Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico tardio da endometriose é uma caraterística da doença. Numerosos estudos demonstraram um período de tempo significativo entre o início dos primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo. Estes estudos baseiam-se em dados que utilizam a confirmação cirúrgica como padrão de ouro.

As modalidades de imagem, como as técnicas de imagiologia, são atualmente preferidas para o diagnóstico:

• Ecografia transvaginal (TV-US);
• Ecografia transvaginal melhorada (TV-US);
• Ecografia transrectal;
• Ressonância magnética (MRI).

A ecografia transvaginal padrão continua a ser o método de diagnóstico de primeira linha devido à sua capacidade de avaliação em tempo real, para além da reprodutibilidade, acessibilidade, custo e não-invasividade.

O Consenso Internacional sobre a Análise da Endometriose Profunda (IDEA) desenvolveu uma abordagem ultra-sonográfica sistemática para melhorar a deteção da endometriose na ecografia pélvica, avaliando quatro componentes: útero e anexos, endometriose infiltrativa profunda, sinal de deslizamento e marcadores moles. Assim, os componentes deste exame de ultrassom especial excedem os do exame de ultrassom “padrão”.

Diagnóstico de endometriose peritoneal superficial (SPE)

A endometriose peritoneal superficial (EPS) tem sido tradicionalmente descrita como indetetável por qualquer modalidade de imagiologia porque o tamanho dos focos no peritoneu é menos de 5 mm. O equipamento moderno e as competências especializadas permitem a visualização de lesões de SPE no ligamento útero-sacro (USL), no paramétrio e no espaço de Douglas (POD). As lesões SPE aparecem como áreas hipoecogénicas avasculares com bordos irregulares, com menos de 5 mm de profundidade. Para além disso, a motilidade ovárica e a dor local (SST) são dois marcadores suaves comummente avaliados que estão associados à presença de SPE.

Diagnóstico do endometrioma

A sensibilidade e a especificidade da ecografia transvaginal para a deteção de endometriomas aproxima-se dos 90%. Os endometriomas têm um aspeto diferente consoante o grau de material proteico viscoso, produtos sanguíneos e degradação do sangue. À medida que o líquido livre é reabsorvido no quisto, as concentrações de proteínas e de ferro aumentam. A hemorragia cíclica contribui para a variedade da ecogenicidade, mas geralmente, quando a hemorragia se torna crónica, os endometriomas produzem muitos detritos hemorrágicos, assumindo o aspeto de vidro fosco clássico.

No entanto, no início da sua formação, as caraterísticas ecográficas dos endometriomas podem ser indistinguíveis dos quistos hemorrágicos do ovário. Podem ser unicamerais ou multicamerais (geralmente com menos de 5 câmaras), e em 50% dos casos os endometriomas são bilaterais. Tipicamente, um endometrioma é um quisto homogéneo com baixo eco interno, com uma parede sem áreas sólidas ou vascularização interna.

Os endometriomas atípicos podem ocorrer em 50% das doentes, mais frequentemente no grupo etário pós-menopáusico. As caraterísticas incluem:

• A presença de um nível de fluido;
• Nódulo interno avascular;
• Crescimentos papilares em endometriomas.

Durante a gravidez, o endometrioma pode sofrer decidualização e simular malignidade devido à presença de áreas sólidas vascularizadas.

Diagnóstico de endometriose infiltrativa profunda (DIE)

As lesões aparecem como espessamento hipoecogénico da parede das lesões ou como nódulos sólidos hipo ou isoecogénicos que podem variar em tamanho e ter contornos lisos ou irregulares. A forma intestinal da DIE ocorre em aproximadamente 8-12% das doentes com endometriose. A endometriose rectal e rectosigmoideia são consideradas formas graves de DIE, e estas formas representam 70-93% dos casos de endometriose intestinal.

Recomenda-se sempre a inclusão de ultrassonografia renal para avaliação de hidronefrose para avaliar o envolvimento do trato urinário. A dilatação ureteral > 6 mm e a deteção de nódulos > 17 mm em doentes programadas para cirurgia devido a DIE foi associada a endometriose ureteral em 100% dos casos.

É de salientar que a sensibilidade dos ultra-sons varia consideravelmente em função da localização da DIE.

O sinal de deslizamento do útero

O sinal de deslizamento uterino é um sinal dinâmico de TV-US em tempo real. Existem duas fases distintas:

1. No primeiro passo, o transdutor transvaginal é colocado no arco vaginal posterior, onde é aplicada uma ligeira pressão para mobilizar o útero e determinar se a parede anterior do reto desliza livremente sobre a parede posterior da vagina e do colo do útero.
2. No segundo passo, o especialista coloca a mão livre na parede abdominal anterior inferior para palpar o útero e determinar se a parede rectosigmoideia anterior desliza livremente sobre a parede uterina posterior.

O sinal de deslizamento é considerado positivo se ocorrer um deslizamento suave entre a parede posterior do útero/cérvix e a parede anterior do sigmoide/reto.

Se não houver deslizamento, é normalmente devido a aderências ou nódulos que causam fibrose entre as duas estruturas.

O conhecimento pré-operatório da obliteração do POD é importante, uma vez que permite um planeamento cirúrgico adequado e o aconselhamento dos doentes por parte dos cirurgiões colorrectais.

A mobilidade dos órgãos pélvicos também pode ser detectada na RM, quer diretamente (utilizando um cine loop) quer indiretamente (identificação da distorção intestinal). Foi relatada a avaliação direta da mobilidade na RM, com o sinal de deslizamento ausente na RM a correlacionar-se bem com o sinal de deslizamento ausente na TV-US e com a fixação de órgãos detetável na laparoscopia.

Marcadores suaves

Embora as lesões peritoneais superficiais sejam difíceis de visualizar com a USTV, existem alguns marcadores suaves que podem ajudar a determinar a presença ou ausência de endometriose superficial.

A mobilidade ovariana e a dor local (SST) são dois marcadores suaves comummente avaliados que estão associados à presença de SPE. Além disso, estudos sugerem que a SST pode ser um marcador de endometriose da parede pélvica lateral peritoneal.

Assim, na ausência de marcadores duros de USTV, tais como endometrioma/endometriose profunda/ POD obliterado, os marcadores moles podem fornecer informações sobre lesões superficiais associadas, ajudando no tratamento da dor pélvica crónica.

A imobilidade ovariana na USTV pré-operatória também está significativamente associada à necessidade de cirurgia laparoscópica complexa da parede lateral pélvica, incluindo ureterólise e tuboovariólise. Por conseguinte, a imobilidade ovárica na US-TV deve ser considerada não só um sinal de alerta para o aumento do risco de endometriose/adesão da parede lateral pélvica, mas também uma necessidade de cirurgia complexa e de competências laparoscópicas avançadas.

Métodos e avaliações adicionais

1. Tecnologias avançadas TV-US

Estas técnicas incluem a administração de contraste rectal guiada por TV-US, a sonovaginografia e a preparação do intestino antes da TV-US (dieta durante 1-3 dias, laxante oral no dia anterior ao exame, enema rectal). Estas técnicas são utilizadas principalmente como informação adicional para o planeamento cirúrgico, em particular para determinar o número de camadas intestinais afectadas e a distância da lesão ao bordo anal.

2. Utilização de MRI

A RM para a endometriose é complementar à ecografia. A RM pode ser utilizada para o diagnóstico, mas é mais frequentemente necessária para a determinação pré-operatória da extensão da doença, tanto para o planeamento cirúrgico como para o aconselhamento da doente. No entanto, se for planeado um tratamento conservador, são normalmente realizadas ecografias dinâmicas aos 6-12 meses. A RM pode detetar lesões endometrióides no intestino delgado, no cólon sigmoide e/ou no ceco, bem como endometriose da parede abdominal ou do diafragma.

3. Identificação laparoscópica

No passado, a identificação laparoscópica de lesões endometrióides com diagnóstico histológico foi descrita como o padrão-ouro de diagnóstico. No entanto, os avanços na qualidade e disponibilidade de técnicas de imagem para algumas formas de endometriose, o risco cirúrgico, o acesso limitado a cirurgiões altamente qualificados e as implicações financeiras relegaram este método de diagnóstico para o último lugar, mas a laparoscopia continua a ser o método de diagnóstico mais fiável.

Vale a pena mencionar que a determinação do CA-125 sérico não tem valor diagnóstico. Uma concentração elevada de CA-125 (ou seja, 35 UI/ml ou mais) pode estar associada a endometriose, mas a endometriose também pode estar presente apesar de valores normais de CA-125 (menos de 35 UI/ml).

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Tratamento da endometriose endometriose

A escolha do tratamento depende da gravidade dos sintomas, da extensão e localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Existem tratamentos médicos e cirúrgicos, bem como uma combinação de ambos.

Tratamento medicamentoso

A terapia farmacológica para a endometriose tem como objetivo melhorar os sintomas ou prevenir a recorrência no pós-operatório.

• O tratamento hormonal assume a liderança: actua suprimindo as flutuações das hormonas gonadotrópicas e sexuais, resultando na inibição da ovulação, da menstruação e na redução da inflamação.
• Os contraceptivos orais combinados e as progestinas e antiprogestagénios são os medicamentos de eleição. Actuam através da inibição da ovulação, conduzem à decidualização e reduzem o tamanho das lesões. Estão também disponíveis em várias formas de dosagem, aliviam os sintomas dolorosos na maioria das doentes, são bem tolerados e pouco dispendiosos. No entanto, 25% das pacientes não respondem ao tratamento, além de apresentarem efeitos colaterais como: sangramento súbito, dor mamária, náuseas, dores de cabeça, alterações de humor e outros.
• Os agonistas da GnRH são uma terapia hipoestrogénica que representa uma segunda linha de tratamento. É um tratamento eficaz para as mulheres que não respondem aos contraceptivos orais combinados ou às progestinas. Os agonistas da GnRH proporcionam um mecanismo de feedback negativo na glândula pituitária, inibindo a secreção de gonadotropinas e reduzindo subsequentemente a síntese de hormonas esteróides pelos ovários. Uma grande desvantagem destes fármacos é o facto de não serem administrados por via oral, uma vez que são destruídos durante a digestão, pelo que a sua utilização é indicada por via parentérica, subcutânea, intramuscular, por spray nasal ou intravaginal. A utilização destes fármacos está associada a efeitos secundários mal tolerados, como sintomas vasomotores, hipotrofia genital e instabilidade de humor. Além disso, os agonistas da GnRH provocam um balanço negativo do cálcio, com um risco acrescido de osteopenia, embora a perda óssea seja reversível com um tratamento de curta duração ou com a administração de uma terapêutica de suporte.
• Antagonistas da GnRH – podem ser considerados como uma terapia de segunda linha para reduzir os focos de endometriose e a síndrome da dor concomitante, embora os dados relativos à dosagem e à duração do tratamento sejam limitados.
• A terapêutica hiperandrogénica induz a pseudomenopausa através da inibição da libertação de GnRH e do pico da hormona luteinizante (LH), aumentando os níveis de androgénios (testosterona livre) e diminuindo os níveis de estrogénios, o que provoca a atrofia dos focos endometrióides. Contudo, esta classe de medicamentos não é adequada para um tratamento a longo prazo, principalmente devido aos efeitos androgénicos, ou seja, seborreia, hipertricose, aumento de peso, efeitos adversos no colesterol sérico e na distribuição das lipoproteínas (diminuição dos níveis de HDL e aumento dos níveis de LDL).
• Os inibidores da aromatase (IAs) são uma classe de medicamentos muito específicos que actuam inibindo a enzima aromatase P450, a última enzima da via de biossíntese do estrogénio, o que reduz a síntese local de estrogénio na endometriose. A utilização destes fármacos reduz significativamente o tamanho das lesões, bem como a dor pélvica. No entanto, em mulheres na pré-menopausa, a IA tem de ser combinada com outras classes de fármacos, como a progestina, contraceptivos orais combinados ou agonistas da GnRH. Observou-se que a melhor combinação, com efeitos secundários mínimos, era com contraceptivos orais ou progestinas. Os sintomas secundários incluem o aumento do risco de osteoporose, secura da mucosa vaginal, insónia, sintomas vasomotores, náuseas e dores de cabeça.
• Os anti-inflamatórios não esteróides são utilizados em combinação com todas as outras classes acima mencionadas. São amplamente utilizados no tratamento de doenças inflamatórias crónicas e são eficazes no alívio da dismenorreia primária. No entanto, apenas ajudam a minimizar os sintomas. Os doentes que utilizam estes medicamentos devem ter em conta os efeitos secundários, como a exacerbação de úlceras pépticas, eventos cardiovasculares e insuficiência renal aguda.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas persistem ou quando os efeitos secundários da terapêutica medicamentosa ultrapassam o seu efeito terapêutico. Os doentes com alterações anatómicas das estruturas pélvicas, aderências, obstrução intestinal ou do trato urinário também têm indicação para tratamento cirúrgico.

• Cirurgia conservadora

A cirurgia conservadora consiste na coagulação dos focos endometrióides e na restauração da anatomia pélvica normal. Quando os focos ectópicos são excisados, verifica-se uma redução significativa da dor pélvica e uma melhoria da fertilidade.

Apesar disso, o risco de recorrência dos sintomas após a cirurgia continua a ser elevado.

A ablação de focos de endometriose é aplicável em mulheres com endometriose superficial. A evidência a favor da ablação em relação à excisão baseia-se em estudos que envolvem mulheres com endometriose heterogénea.

Alguns destes estudos excluíram mulheres com endometriose profunda, nas quais a ablação não é normalmente utilizada. É provável que a abordagem excisional seja mais apropriada para focos profundos, uma vez que é impossível saber se todo o nidus foi destruído pela ablação.

• Cirurgia para endometriomas do ovário

Quando se intervém em mulheres com endometrioma do ovário, a cistectomia é preferível à drenagem e coagulação, uma vez que reduz o risco de recorrência e a dor.

Em alternativa, pode ser efectuada a vaporização com laser de CO2. Ambas as técnicas têm taxas de recorrência semelhantes no primeiro ano após a cirurgia, mas a taxa de recorrência pós-operatória precoce pode ser inferior após a cistectomia.

A cirurgia do endometrioma do ovário deve ser efectuada com extremo cuidado para minimizar os danos no tecido saudável do ovário.

• Tratamento cirúrgico radical

O tratamento cirúrgico final inclui a histerectomia com ou sem remoção dos ovários, o que depende da idade da doente.

A histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral e a excisão de todos os focos de endometriose revelaram uma taxa de cura de 90% dos casos.