Apresentação pélvica do feto: Сlassificação, factores de risco e gestão do trabalho de parto

A posição longitudinal do feto pode manifestar-se através da apresentação pélvica, caso em que a pélvis ou as pernas do feto são as primeiras a deslocar-se através do canal de parto.

A prevalência da apresentação pélvica diminui de cerca de 20% às 28 semanas de gestação para 3-4% às 38 semanas de gestação.

A taxa de recorrência da recidiva pélvica na gravidez repetida é de quase 10% e de 27% na terceira gravidez.

Classificação da apresentação pélvica do feto

Existem diferentes variações da apresentação pélvica do feto:

• Pélvica. Na apresentação pélvica, o feto dobra a perna na articulação da anca e as pernas endireitam-se com os pés junto à face.

• Com os pés bem assentes. Numa apresentação de pés direitos, o feto está numa posição sentada com as pernas dobradas nas articulações da anca e do joelho.

• Parto com pé incompleto. Na apresentação pélvica incompleta, uma das pernas do feto está dobrada na articulação da anca com o pé perto da face, enquanto a outra permanece na mesma posição que na apresentação pélvica completa.

• Mista. Numa apresentação mista, tanto a pélvis como os pés do feto estão ligados.

Factores de risco

As condições ou processos clínicos mais comuns que levam à apresentação pélvica tendem a afetar a mobilidade fetal ou o eixo vertical da cavidade uterina:

• Anomalias do ducto mülleriano: útero com septo, útero bicorno, etc;
• Patologia da placentação: placenta prévia, uma vez que a placenta ocupa a parte inferior da cavidade uterina;
• Leiomioma uterino: os miomas grandes localizam-se principalmente no segmento inferior do útero e perturbam a fixação do feto pré-termo;
• Prematuridade;
• As aneuploidias fetais e as doenças neuromusculares causam normalmente hipotonia, uma incapacidade de se mover eficazmente;
• Anomalias congénitas: teratoma fetal, bócio tiroideu fetal, etc;
• Poliúria;
• Malopecia;
• Falha do músculo da parede abdominal anterior da mãe.

Complicações da apresentação pélvica

O risco de prolapso do cordão umbilical varia de acordo com o tipo de apresentação pélvica. A apresentação em pé incompleto e completo tem o maior risco de prolapso do cordão, variando de 15% a 18%, enquanto a apresentação em culatra é rara, com um risco de apenas 0,5%.

Diagnóstico da apresentação pélvica do feto

O tipo de pélvis é determinado clinicamente após as 36 semanas de gestação. As técnicas de Leopold durante o exame obstétrico externo, combinadas com o exame cervical, podem ser utilizadas para diagnosticar a apresentação pélvica.

• A cabeça do feto é redonda, firme e móvel, sente-se uma depressão por baixo da cabeça e uma transição para a região cervical;
• As nádegas parecem mais volumosas, menos firmes e menos móveis do que a glande.

Durante o exame vaginal, normalmente não há fixação da parte antecubital, e os tecidos moles das nádegas ou do pé podem ser identificados. Durante o parto, o exame vaginal revela uma “massa mole” dividida por uma fenda entre as nádegas, com possível palpação de uma estrutura rígida, o sacro.

Após a rutura das conchas:

• O ânus pode ser palpado no meio da fenda interglútea;
• O pé também pode ser palpado no tipo de pé da apresentação pélvica.

O diagnóstico clínico pode ser difícil: o braço pode ser confundido com uma perna e a cara com as nádegas. A ecografia é o método mais preciso para confirmar o diagnóstico. No relatório da ecografia, devem ser documentados os seguintes aspectos:

• Tipo de apresentação pélvica;
• O grau de extensão da cabeça do feto;
• Estimativa do peso fetal;
• Volume do líquido amniótico;
• Localização da placenta;
• Presença ou ausência de malformações.

As mulheres com apresentação pélvica confirmada às 36 semanas ou mais devem ser reavaliadas para determinar o método de parto. A discussão deve ter em conta:

• Risco individual;
• História obstétrica;
• Doenças ginecológicas;
• Patologia somática.

O diagnóstico diferencial inclui:

• Apresentação facial ou frontal;
• Anomalias fetais;
• Morte fetal pré-natal;
• Gravidez múltipla;
• Malopecia;
• Anomalias pélvicas;
• Anomalias uterinas.

Gestão do trabalho de parto na apresentação pélvica

As mulheres devem ser informadas de que:

• O parto fisiológico com apresentação pélvica do feto está associado a um risco de mortalidade perinatal de 2 por 1000 recém-nascidos, em comparação com a apresentação cefálica (1 por 1000) e a cesariana planeada (0,5 por 1000);
• Verificou-se que, entre as 28 e as 31 6/7 semanas de gestação, houve uma redução significativa da morbilidade e mortalidade perinatais com a cesariana planeada em comparação com o parto vaginal. Ao mesmo tempo, entre 32 e 36 semanas de gestação, não se observou diferença na morbidade e mortalidade perinatal entre essas modalidades de parto.
• Após um parto vaginal, há um risco acrescido de um índice de Apgar baixo ao primeiro minuto de vida e de complicações a curto prazo, mas os riscos de sequelas a longo prazo mantêm-se inalterados;
• Se a mãe tiver um parto fisiológico bem sucedido, o risco de complicações pós-parto é reduzido em comparação com uma cesariana planeada;
• A analgesia epidural não é contra-indicada no trabalho de parto fisiológico, mas aumenta o risco de intervenções obstétricas durante o trabalho de parto;
• Não se recomenda a indução e indução do trabalho de parto e a estimulação do trabalho de parto.

Indicações para o parto natural

Para o parto natural, devem ser preenchidos os seguintes critérios:

• Não existem outras indicações para uma cesariana;
• Não existem provas de morte fetal pré-natal;
• Não há evidência de sobreextensão da cabeça do feto na ecografia;
• O peso do fruto não excede 3600 g;
• O peso fetal não é avaliado como baixo;
• Não tem antecedentes de cirurgia por cesariana;
• Deve estar presente um médico com formação para lidar com partos pélvicos.

Técnicas de parto vaginal

São descritas três técnicas para a gestão do parto vaginal:

• Trabalho de parto espontâneo: não são utilizadas manipulações ou técnicas para extrair o bebé. Esta tática aplica-se ao trabalho de parto pré-termo.
• Trabalho de parto assistido: esta é a técnica mais comum. Deixa sair a culatra até ao anel umbilical e depois utiliza uma técnica para extrair as omoplatas, os braços e a cabeça. A episiotomia é obrigatória. Não se deve aplicar nenhuma tração até que o anel umbilical seja visualizado e, em seguida, o apoio deve ser dado em simultâneo com a força da mãe. Em caso de dificuldade em extrair as pernas do feto, pode ser necessária a manobra de Pinard. Aplica pressão sobre o tendão. O joelho deve então ser dobrado e o pedículo fetal extraído medialmente.
• Extração fetal total: é realizada a assistência Tsovianov 1-2, tendo em conta os tipos de apresentação pélvica, bem como a assistência manual. O objetivo da assistência manual é manter a posição natural do pénis do feto e evitar o prolapso das pernas do feto. Realiza-se a partir do momento em que a pélvis irrompe.
  • Tsovianov 1: A pélvis com as pernas do feto é fixada com as duas mãos do obstetra, simulando a continuação do canal de parto. Ao extrair até ao canto inferior da omoplata, o corpo do feto é desviado para cima. Depois de extrair a escápula anterior, o especialista guia as nádegas para baixo e para o lado para o nascimento do braço anterior. Depois, ao levantar o corpo do feto para cima, nasce o braço posterior. Depois de realizar uma rotação interna da cabeça com fixação da fossa suboccipital, o corpo do feto nasce em direção ao abdómen da mãe.
  • A técnica de Tsovianov 2 é utilizada para criar uma pélvis mista a partir de uma pélvis com pé. O períneo é fechado com a palma da mão do obstetra utilizando um tecido esterilizado. A assistência é efectuada até que a pélvis do feto desça para o pavimento pélvico ao mesmo nível das pernas. Segue-se a assistência manual clássica.

Nas condições seguintes, é habitual utilizar a ajuda manual clássica para facilitar o nascimento da cabeça e dos ombros do feto:

• Apresentação pélvica com pernas;
• Apresentação mista pé-bexiga;
• Prolapso ou reclinação dos membros e dificuldade em extrair a cabeça.
  

Um requisito importante para a autorização é que o corpo do feto seja entregue até ao ângulo inferior da escápula.

O primeiro passo é a remoção das pegas. As pernas do feto são agarradas com a mão oposta à do obstetra, com a mão posterior do feto agarrada aos tornozelos. O corpo do feto é inclinado em direção à espinha ilíaca ântero-superior da mãe, oposta ao dorso do feto. Com o segundo e o terceiro dedos da mesma mão, retira a caneta fetal com um movimento de lavagem e pressão sobre a prega ulnar. A outra caneta é manipulada da mesma forma.

A cabeça do feto é retirada pela técnica de Morisot-Levré-Lachapelle. A região torácica do feto é colocada sobre a palma da mão da parteira. O dedo médio da parteira é introduzido na boca do feto e os dedos indicador e anelar são colocados no maxilar. Com a outra mão, segura as costas, os ombros e o occipital do feto, colocando o segundo e o quarto dedos nos ombros e o terceiro dedo na fossa suboccipital. Em sincronia, ambas as mãos dobram a cabeça, com o corpo do feto a apontar para cima. Todas as manipulações são efectuadas em simultâneo com o empurrar. Outro método de expulsão da cabeça segundo Smellie-Fite difere no posicionamento do dedo não na cavidade oral, mas no maxilar superior.

Virada obstétrica externa do feto

A taxa de sucesso da viragem obstétrica externa varia entre 35% e 86%. As melhores taxas de sucesso estão associadas a uma idade gestacional mais precoce e a uma apresentação pélvica pura. As opiniões divergem relativamente à influência do peso materno, da posição da placenta e do volume do líquido amniótico. A maioria dos profissionais acredita que, em mães de repetição, as pacientes com peso normal, posição placentária posterior e volume de líquido amniótico suficiente têm mais hipóteses de acoplamento bem sucedido.

Riscos associados à manipulação

A complicação mais comum é um abrandamento temporário do ritmo cardíaco do feto (até 40% dos casos). Esta condição persiste durante alguns minutos após a conclusão do procedimento e não está associada a efeitos adversos para o feto.

Entre as complicações raras descritas encontram-se:

• Fracturas ósseas fetais;
• Rutura prematura das membranas fetais;
• Descolamento prematuro da placenta normalmente localizada;
• Hemorragia e rutura do útero.

Atualmente, não existem estudos suficientes que demonstrem se o risco global de mortalidade perinatal aumenta após a rotação externa. A revisão Cochrane de 2015 identificou o risco de morte perinatal em pacientes submetidos a rotação externa como 2 em 644 casos, em comparação com 6 em 661 no grupo sem manipulação.

Metodologia

Na véspera, é realizada uma ecografia para determinar a posição do feto, o peso e o volume do líquido amniótico e para excluir a placenta prévia e anomalias fetais. No dia anterior à manipulação, deve ser efectuada uma prova de não stress (alternativa: perfil biofísico fetal).

O procedimento é efectuado num bloco operatório equipado com a presença obrigatória de anestesistas-anestesistas. Não se recomenda a realização de tocolíticos de rotina nem a utilização rotineira de anestesia espinal ou epidural.

Uma viragem externa é efectuada movendo suavemente a extremidade da cabeça em direção à pélvis da mulher, enquanto a extremidade pélvica se move em direção ao fundo do útero. Não existe consenso quanto ao número de tentativas de rotação que podem ser efectuadas.

Após uma tentativa de golpe, independentemente do seu sucesso, deve ser repetida uma prova de não stress (perfil biofísico, se necessário). Além disso, deve ser administrada imunoglobulina Rh a mulheres com sangue Rh negativo.

Após uma manipulação bem sucedida, o parto não deve ser induzido imediatamente. A paciente tem alta para casa e é internada na maternidade no início do trabalho de parto ou por outras indicações.

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Cesariana

Uma cesariana planeada é realizada com ≥ 39 semanas de gestação para permitir uma maturação fisiológica óptima do feto. Exceto nos casos em que haja indicações para um parto precoce.