Pólipos gástricos: etiologia, classificação, diagnóstico e métodos de tratamento

De modo geral, os pólipos são formações que surgem da mucosa e se projetam acima dela para dentro do lúmen do órgão (neste caso, o estômago). Essa patologia requer uma abordagem diferenciada, pois diferentes tipos de pólipos possuem potencial variado para malignidade.

Epidemiologia

A maioria dos pólipos gástricos são achados incidentais em aproximadamente 2% dos estudos gastroscópicos (endoscopia digestiva alta) realizados por outros motivos (triagens, diagnóstico de doenças de órgãos relacionados).

De acordo com autópsias seguidas de estudos patológicos, os pólipos gástricos são encontrados em 0,3 a 1,1% dos casos. Os pólipos gástricos hiperplásicos representam de 70 a 90% destes. A doença se desenvolve mais frequentemente entre as idades de 40 e 50 anos, mas pode ocorrer até mesmo em crianças. Os homens são 2 a 4 vezes mais afetados do que as mulheres.

Classificação dos pólipos gástricos

Esta patologia é tipicamente classificada com base em vários critérios, dependendo do número de pólipos, sua forma, morfologia, localização e potencial maligno.

Por número

• Único;
• Múltiplo;
• Polipose (diagnosticada quando 20 ou mais neoplasias são detectadas em um indivíduo).

Por forma macroscópica

• Tipo I: estruturas planas, elevadas acima da mucosa, não excedendo 2,5 mm com bordas indistintas;
• Tipo II: protrusas acima da mucosa mais de 2,5 mm, em forma de cúpula com contornos claros;
• Tipo III: elevadas acima da superfície com base retraída;
• Tipo IV: base estreita (pólipos pedunculados).

Por risco de transformação maligna

• Não neoplásicos (sem tendência à transformação maligna): hiperplásicos, inflamatórios, juvenis, síndrome de Cronkhite-Canada;
• Neoplásicos (adenomatosos, carcinoides, pólipos de glândulas fúndicas).

Conforme a localização

• Região cardíaca e junção cárdioesofágica;
• Corpo do estômago;
• Região antral;
• Canal pilórico.

Por estrutura histológica

• Hiperplásicos;
• Adenomatosos;
• Fibrosos inflamatórios;
• Hamartomas;
• Ectopias e tumores atípicos com crescimento polipoide (ectopias pancreáticas, xantelasmas, GISTs, linfomas etc.).

Etiologia

O mecanismo exato de formação de pólipos é desconhecido. Mais provavelmente, vários mecanismos desempenham um papel significativo na sua formação. Três teorias principais sobre o desenvolvimento de pólipos são mencionadas na literatura:

• Teoria inflamatória: a presença de inflamação crônica na mucosa (gastrite crônica, exacerbações periódicas de úlceras). No contexto do processo inflamatório, ocorre uma proliferação excessiva de células para curar os defeitos da mucosa, o que pode formar pólipos.
• Teoria da degeneração: esta teoria sugere uma resposta celular anormal (distorcida, com composição patológica de elementos celulares) ao dano da mucosa, levando à formação de acumulação excessiva de células locais (pólipos).
• Teoria embrionária: de acordo com esta teoria, o aparecimento de pólipos é geneticamente predeterminado na fase de desenvolvimento embrionário. Durante o desenvolvimento do corpo e ao longo da vida, os pólipos aparecem sob a influência de fatores adversos.

De acordo com várias fontes, o aparecimento de pólipos também pode ser influenciado por diversos fatores com etiopatogenesia mista ou indefinida:

• Infecção por Helicobacter pylori;
• Uso prolongado de inibidores da bomba de prótons;
• Polipose adenomatoso familiar;
• Hábitos alimentares;
• Idade (epidemiologicamente, está estabelecido que a incidência de pólipos gástricos tende a aumentar com a idade).

Apresentação clínica

Os pólipos gástricos geralmente progridem sem sintomas e são encontrados incidentalmente durante exames gástricos de rotina. Sintomas de um pólipo existente frequentemente surgem quando o tamanho do pólipo aumenta.

Entre as manifestações mais características de um pólipo, destacam-se:

• Desconforto não específico no abdômen superior (não relacionado com a ingestão alimentar);
• Sensação de peso no estômago, ou plenitude no estômago;
• A anemia (até anemia severa levando o paciente ao médico) como resultado da ulceração do pólipo e uma prolongada perda crônica de sangue pode se desenvolver;
• Hematemese ou melena (quando o pólipo é destruído com dano aos vasos que o nutrem, causando sangramento maciço agudo);
• Obstrução intestinal alta (dor epigástrica paroxística que se espalha pelo abdômen, vômitos de alimentos ingeridos, etc.) quando pólipos especialmente grandes em uma base estreita penetram no duodeno e dificultam a permeabilidade do canal pilórico;
• Pancreatite secundária (relatos raros na literatura de prolapso de grandes pólipos hiperplásicos no duodeno, obstruindo a papila de Vater [papila duodenal maior]);
• Anorexia ou perda de apetite;
• Náusea;
• Vômito;
• Esofagite de refluxo ou azia;
• Disfagia ou dificuldade em engolir.

Diagnóstico

Conforme descrito acima, os pólipos no estômago são mais comumente detectados durante uma endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia, EGD), embora exista potencial diagnóstico com radiografia gástrica (é identificada uma alteração no contorno da mucosa gástrica).

O ultrassom oferece valor diagnóstico, embora a sensibilidade deste estudo não seja alta. É possível também identificar esta doença ao realizar tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da cavidade abdominal (com boa preparação e contraste do trato gastrointestinal).

Tratamento dos pólipos gástricos

A escolha do método de tratamento depende do tamanho da neoplasia, sua estrutura histológica e a presença de complicações clínicas.

Estratégia de observação e terapia conservadora

Os pólipos pequenos (até 5 mm) devem ser acompanhados dinamicamente a cada seis meses. A mesma estratégia se aplica se o paciente recusar categoricamente a polipectomia.

Alguns autores recomendam iniciar o tratamento conservador (erradicação da infecção por Helicobacter, inibidores da bomba de prótons) com um exame de acompanhamento, pois alguns pólipos tendem a diminuir e desaparecer ao longo do tempo (pólipos hiperplásicos, pólipos inflamatórios fibromatosos).

Cirurgia endoscópica

Pólipos maiores que 5 mm e casos complicados (erosão, obstrução gastrointestinal ou crescimento rápido do pólipo durante o acompanhamento) são indicações para cirurgia.

Ao selecionar um método cirúrgico, é essencial determinar a estrutura histológica do pólipo. Atualmente, o método mais otimizado e aplicável é a polipectomia endoscópica. Existem vários métodos para essa polipectomia:

• Excisão eletrocirúrgica por alça;
• Remoção na camada submucosa;
• Coagulação direta de pequenos pólipos.

A escolha do método de remoção é determinada pelo endoscopista, com base na combinação de fatores (tamanho e localização do pólipo, resultados da biópsia, disponibilidade de equipamentos e qualificações do médico).

Pacientes que passaram por eletroexcisão de pólipos devem realizar EGDs de acompanhamento em 3, 6 e 12 meses, e depois é desejável realizar endoscopia uma vez por ano.

Cirurgia aberta

Pólipos grandes que não podem ser removidos endoscopicamente estão sujeitos a cirurgia aberta. Esses casos incluem:

• Pólipos na base larga;
• Pólipos com alto risco de hemorragia;
• Nos casos de resultados malignos do exame histológico.

É possível realizar uma excisão em cunha da parede gástrica com o pólipo, ou uma resseção gástrica em maior ou menor extensão, dependendo da conclusão histológica e da extensão do envolvimento gástrico.

Tipos específicos de pólipos gástricos e características de seu manejo

Pólipos com risco mínimo de transformação maligna (não neoplásicos)

Pólipos hiperplásicos (hiperplasiogênicos)

Podem ser tanto na base estreita (pedunculados) quanto na base larga. Podem ser distribuídos de forma aleatória em qualquer parte do estômago (24% a 60% dos pólipos hiperplásicos estão localizados na porção antral do estômago, 29% a 56,3% no corpo do estômago e apenas cerca de 2,5% no cárdia). Eles são mais comumente encontrados em faixas etárias mais velhas (idade média de 65,5 a 75 anos). Há uma ligeira predisposição em mulheres, que compõem de 58% a 70,5% dos pacientes.

Pólipos hiperplásicos são solitários em cerca de dois terços dos casos. A maioria deles mede menos de 1 cm, e pólipos maiores que 2 cm são encontrados em não mais de 10% dos casos. Considera-se que resultam de regeneração excessiva durante uma lesão crônica da mucosa e, portanto, são frequentemente observados em gastrite crônica associada à Helicobacter pylori (25% dos casos), anemia perniciosa, adjacente a úlceras e erosões, ou em locais de anastomose gastroentérica, também na junção gastroesofágica (em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico, DRGE).

Histologicamente, os pólipos hiperplásicos apresentam significativo alongamento das fovéolas com formação de ramificação, desenvolvimento excessivo da lâmina própria com infiltração por plasmócitos, linfócitos, eosinófilos, mastócitos, macrófagos e quantidades variadas de neutrófilos. As glândulas gástricas geralmente não estão envolvidas na formação de pólipos. Com o tempo, os pólipos hiperplásicos podem tanto aumentar quanto regredir (espontaneamente ou após erradicação de Helicobacter pylori). A transformação maligna é extremamente rara (1,5% a 3% dos casos, tipicamente quando maiores que 2 cm). Portanto, pólipos maiores devem ser completamente ressecados por via endoscópica.

Pólipo fibromatoso inflamatório (granuloma eosinofílico, tumor de Vanek)

Esses pólipos são caracterizados por um aumento no número de células fusiformes, células inflamatórias e pequenos vasos, frequentemente com predomínio de eosinófilos. Tais pólipos ocorrem ao longo do trato gastrointestinal, mas são mais frequentemente localizados na região antropilórica (80%).

A etiologia sugere uma causa alérgica, e também foi notada uma associação com hipocloridria ou acloridríase (com gastrite atrófica). Eles são diagnosticados tanto em homens como em mulheres de qualquer idade igualmente. Os pólipos fibrosos inflamatórios geralmente estão localizados na submucosa, embora casos de envolvimento apenas da mucosa tenham sido descritos. Eles consistem em pequenos vasos sanguíneos, cercados por células fusiformes curtas, que podem estar dispostas como “casca de cebola” ao redor de vasos maiores.

Células gigantes multinucleadas, semelhantes a “flores”, com núcleos hipercromáticos, são por vezes observadas. Todas as estruturas descritas são cercadas por um infiltrado celular inflamatório crônico com predomínio de eosinófilos. Esses pólipos são diagnosticados acidentalmente e não têm sintomatologia distinta, geralmente não recorrendo após a resseção (portanto, a remoção endoscópica é considerada um tratamento adequado).

Xantoma/Xantelasma

Essas lesões clinicamente insignificantes são detectadas com mais frequência em homens à medida que envelhecem do que em mulheres e estão associadas a gastrite crônica, gastropatia e refluxo biliar duodenogástrico. Macroscopicamente, aparecem como lesões únicas ou múltiplas de 1 a 2 mm de diâmetro, arredondadas ou ovais, claramente definidas, amarelas, manchadas ou nodulares.

Eles ocorrem mais comumente ao longo da curvatura menor. Histologicamente, consistem em aglomerados de macrófagos maduros carregados de lipídios, ocupando a lâmina própria e contendo colesterol e gordura neutra.

Pólipo hamartomatoso do tipo Peutz-Jeghers

A mucosa gástrica pode estar envolvida na polipose de Peutz-Jeghers (embora o envolvimento do intestino delgado e do intestino grosso seja mais característico). Este tipo de pólipo consiste em glândulas hiperplásicas revestidas por epitélio do tipo foveolar e separadas por células musculares lisas com atrofia dos componentes glandulares profundos.

Pólipo juvenil

Os pólipos gástricos juvenis são raros e frequentemente surgem no contexto de polipose juvenil, seja apenas do estômago ou de todo o trato gastrointestinal (com ou sem histórico familiar). Eles podem ocorrer em qualquer idade, geralmente apresentando anemia ou hipoproteinemia, e são mais comumente encontrados no antro. Eles consistem em mucosa edematosa com alterações inflamatórias, alongamento acentuado, tortuosidade e dilatação cística das zonas foveolares (podendo, assim, ser identificados erroneamente como pólipos hiperplásicos).

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Pólipos neoplásicos (com risco de transformação maligna)

Pólipos das glândulas fúndicas

Os pólipos de glândulas fúndicas (PGFs) são pequenas lesões sésseis que ocorrem exclusivamente no fundo e na parte superior do corpo do estômago. Os PGFs ocorrem esporadicamente, embora sejam encontrados em pacientes com polipose adenomatosa familiar.

Endoscopicamente, aparecem como pólipos translúcidos, sésseis, com menos de 1 cm de diâmetro, geralmente múltiplos. Eles podem ser detectados em homens e mulheres de qualquer idade em proporções iguais de casos. Há uma associação documentada de PGFs com terapia com inibidores da bomba de prótons (por mais de 36 meses), o que, segundo alguns autores, é um assunto em debate.

Na maioria dos casos, são identificadas mutações somáticas ativadoras (nos locais de fosforilação de GSK-3β) do éxon 3 do gene β-catenina no epitélio foveolar e glandular. Os PGFs são compostos por glândulas levemente dilatadas revestidas por epitélio fúndico, misturadas com glândulas normais, podendo incluir células musculares lisas distribuídas de forma difusa e caótica ao redor das glândulas císticas.

Adenoma (pólipo adenomatoso)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define adenomas gástricos como lesões pólipoides circunscritas compostas por estruturas tubulares e/ou vilosas revestidas por epitélio displásico. A prevalência de adenomas gástricos varia de 0,5% a 3,75% nos países do Hemisfério Ocidental, enquanto varia de 9% a 20% em países com alto risco de câncer gástrico.

Sua frequência aumenta com a idade, e também há um aumento na ocorrência em indivíduos com polipose adenomatosa familiar. Eles geralmente surgem no contexto de gastrite atrófica com metaplasia intestinal, e a maioria deles é identificado na região antral, com o ângulo gástrico e o fundo sendo os segundos locais mais comuns.

A maioria deles são lesões exofíticas únicas (sésseis ou em base estreita). Raramente, podem ser “planos” ou até mesmo deprimidos abaixo do contorno da mucosa circundante. Mais comumente, eles têm 3 a 4 cm de tamanho. Os adenomas gástricos geralmente têm uma superfície aveludada e lobulada, contrastando com a mucosa adjacente, lisa e atrófica.

Os adenomas gástricos podem ser classificados conforme o grau de displasia (baixo ou alto grau) com base na concentração nuclear, hiperacromasia, atividade mitótica, diferenciação citoplasmática e grau de interrupção do padrão arquitetônico. Adenomas pequenos pedunculados de menos de 1 cm geralmente consistem em epitélio displásico tubular pouco diferenciado.

Adenomas maiores são mais frequentemente vilosos com alto grau de displasia, e uma proporção significativa carrega uma transformação cancerosa. A presença de malignidade em lesões maiores que 2 cm atinge 40 a 50%. Como são neoplasias pré-invasivas com potencial de progressão para adenocarcinoma, os adenomas gástricos devem ser tratados por remoção local, geralmente por polipectomia endoscópica ou ressecção mucosa endoscópica.

Tumor carcinoide gástrico

A OMS define tumores carcinoides gástricos como neoplasias endócrinas bem diferenciadas, compostas por células não funcionais semelhantes a enterocromafins que surgem na mucosa produtora de ácido do corpo ou fundo do estômago.

Os tumores carcinoides gástricos são raros, representando menos de 0,5% de todas as neoplasias do estômago (mais comuns em pacientes com gastrite atrófica autoimune associada à síndrome de Zollinger-Ellison, às vezes esporádicos). Os tumores são solitários e podem apresentar características semelhantes às do carcinoma (como sangramento gastrointestinal, obstrução ou metástases). Os tumores carcinoides gástricos apresentam padrões característicos de fita ou trabecular com organização em estilo de ilha. Tumores carcinoides grandes podem metastizar para os linfonodos e fígado, assim como para órgãos mais distantes. Entretanto, seu crescimento é geralmente lento.

O tamanho e o grau de invasividade correlacionam-se melhor com a probabilidade de metástase. Carcinoides menores que 2 cm e múltiplos têm um risco muito baixo de metástase, enquanto tumores com menos de 1 cm de diâmetro podem permanecer estáveis por muitos anos, muitas vezes sem crescimento.

Recomenda-se resecar tumores com mais de 2 cm de diâmetro, pois apresentam um risco significativo de invasão linfática e metástase. O tratamento de carcinoides pequenos e múltiplos na superfície é mais desafiador; a remoção endoscópica cuidadosa é possível, mas alguns autores recomendam ressecção gástrica ou antrectomia (isso elimina a hipergastrinemia e induz a regressão das lesões hiperplásicas e possivelmente do envolvimento carcinoide).