Cardiomiopatia dilatada: etiologia, patogênese, sintomas, diagnóstico e métodos de tratamento

A cardiomiopatia dilatada (CMD) é uma doença miocárdica caracterizada pela dilatação (aumento) e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou de ambos os ventrículos, na ausência de doença arterial coronariana, malformações congênitas, hipertensão e anormalidades valvares que possam explicar essas alterações. De acordo com estudos populacionais, a prevalência de CMD é de cerca de 0,036 a 0,400%.

Etiologia

A etiologia da cardiomiopatia dilatada (CMD) é muito heterogênea e inclui causas hereditárias (genéticas/familiares) e adquiridas:

Causas genéticas

• É herdada predominantemente de forma autossômica dominante.
• Até 50% dos casos podem ter origem familiar.
• Os genes principais são TTN, LMNA, FLNC, BAG3, DSP, RBM20, MYH7, SCN5A.
• Pode estar associada a arritmias, anormalidades de condução ou um fenótipo sobreposto (por exemplo, com evidências de cardiomiopatia arritmogênica).

Causas inflamatórias (pós-miocardite)

• Frequentemente secundária a infecções virais (parvovírus B19, HHV-6, adenovírus, enterovírus).
• Pode ser autoimune, associada a doenças como lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, artrite reumatoide, etc.

Exposições tóxicas

• O álcool apresenta toxicidade miocárdica direta, especialmente em doses elevadas e com uso prolongado.
• Quimioterapia: antraciclinas (doxorrubicina), trastuzumab, inibidores de checkpoint imunológico.
• A cocaína e as anfetaminas causam vasoespasmo e danos diretos ao miocárdio.

Distúrbios metabólicos

• Deficiência de tiamina, carnitina, selênio, zinco e cobre.
• Hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes mellitus, feocromocitoma.
• Doenças de acumulação: hemocromatose, doença de Fabry, amiloidose.

Taquiarritmias

• Fibrilação atrial prolongada não tratada, taquicardia atrial ou ventricular, taquicardia paroxística.
• Pode ser reversível com controle da frequência cardíaca/ritmo circadiano.

Cardiomiopatia periparto

Ocorre nos últimos meses de gravidez ou dentro de 5 meses após o parto.

Casos idiopáticos

Diagnóstico de exclusão quando nenhuma causa secundária é identificada e os testes genéticos não fornecem informações relevantes.

Patogênese da cardiomiopatia dilatada

Independentemente da causa, os mecanismos patogênicos são semelhantes: dano aos cardiomiócitos, ativação da inflamação, remodelamento miocárdico e deterioração progressiva da função contrátil.

Estágios da cardiomiopatia dilatada:

1. Danos primários aos cardiomiócitos que levam à ativação da inflamação:
   • Genéticas: alterações na estrutura do sarcômero, núcleo, citoesqueleto, etc.;
   • Tóxico: acúmulo de radicais livres, disfunção mitocondrial, dano direto às membranas dos cardiomiócitos;
   • Viral: inflamação crônica e fibrose como resultado de miocardite autoimune.
2. Distúrbio do metabolismo intracelular do cálcio, do metabolismo energético e da apoptose dos cardiomiócitos.
3. Remodelação miocárdica: afinamento da parede, dilatação da cavidade (principalmente do ventrículo esquerdo, menos frequentemente de ambos os ventrículos), desenvolvimento de fibrose intersticial. Como consequência da dilatação do anel valvar e da disfunção do músculo papilar, desenvolve-se frequentemente insuficiência da válvula atrioventricular.
4. Disfunção sistólica progressiva → diminuição da fração de ejeção.
5. A ativação compensatória dos sistemas neuro-hormonais (SRAA, simpatoadrenal), que melhora a hemodinâmica a curto prazo, pode levar à insuficiência cardíaca congestiva ao longo do tempo.

Manifestações clínicas

Os sintomas da cardiomiopatia dilatada acontecem devido à disfunção sistólica progressiva e à estase tanto na circulação sistêmica quanto na pulmonar:

• Dispneia durante esforço, que eventualmente evolui para dispneia em repouso;
• Fadiga, diminuição da tolerância à atividade física;
• Ortopneia e dispneia paroxística noturna;
• Inchaço das extremidades inferiores;
• Aumento do fígado, ascite;
• Síncope, tontura (possível com arritmias ou pressão arterial baixa);
• Taquicardia, distúrbios do ritmo cardíaco (especialmente fibrilação atrial e arritmias ventriculares);
• Menos frequentemente, dor no peito devido à isquemia subendocárdica.

Diagnóstico de cardiomiopatia dilatada

O diagnóstico da CMD baseia-se na constatação de dilatação do ventrículo esquerdo e disfunção sistólica não explicadas por isquemia, hipertensão, malformações valvares ou patologia congênita. O objetivo do diagnóstico é confirmar o fenótipo cardiomiopático, determinar as causas e avaliar a gravidade das alterações nas estruturas cardíacas, bem como a probabilidade de desenvolvimento de efeitos adversos.

Métodos instrumentais

1. A ultrassonografia cardíaca é o principal método de diagnóstico primário:

• VDFVE (volume distólico do final do ventrículo esquerdo) aumentado (>150–180 mL ou indexado em >75 mL/m²);
• Fração de ejeção reduzida (<45%);
• Hipocinesia global sem anormalidades regionais;
• Frequentemente: regurgitação mitral e tricúspide, hipertensão pulmonar, dilatação do ventrículo direito.

2. Ressonância magnética cardíaca com gadolínio (contraste tardio de gadolínio):

• Esclarece a estrutura miocárdica e as características do tecido: fibrose, edema, infiltração gordurosa;
• Padrão típico na CMD: acúmulo meso ou subepicárdico de gadolínio na parede lateral ou septal;
• Indispensável em casos suspeitos de miocardite, sarcoidose e doenças de acúmulo.

3. Angiografia coronária por TC (tomografia computadorizada)/angiografia coronária invasiva:

• Realizada para descartar doença coronariana em pacientes com mais de 35 anos de idade ou na presença de fatores de risco;
• Obrigatório em casos de dor torácica típica, anormalidades regionais no ultrassom cardíaco ou acúmulo tardio de gadolínio.

4. Monitor Holter ou ECG (eletrocardiograma) ambulatorial (24–72 h):

• Arritmias ventriculares (VE, TV), FA, taquicardia, pausa, bloqueio (especialmente se houver suspeita de forma mutante do gene LMNA);
• Auxilia na seleção de terapias e na decisão sobre um cardioversor desfibrilador implantável.

5. Biópsia miocárdica (conforme indicado):

• Se houver suspeita de: miocardite ativa, doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose);
• Uso limitado, requer leituras precisas e alto nível de execução.

Métodos laboratoriais

1. BNP/NT-proBNP:

É o biomarcador mais sensível de insuficiência cardíaca congestiva. Os níveis aumentam proporcionalmente ao grau de sobrecarga de volume e pressão. Valores elevados indicam descompensação, valores baixos permitem excluir insuficiência cardíaca.

2. Troponinas cardíacas específicas (I ou T):

É possível que ocorra uma elevação moderada em casos de inflamação ativa (por exemplo, miocardite) ou distensão miocárdica acentuada. Uma elevação significativa e aguda exige a exclusão de infarto do miocárdio.

3. Hormônios da tireoide (TTG, T3 livre e T4):

O hipotireoidismo pode causar disfunção sistólica, enquanto o hipertireoidismo pode causar CMD induzida por taquicardia.

4. Glicose e hemoglobina glicada (HbA1c):

O diabetes mellitus está associado ao desenvolvimento de cardiomiopatia diabética e também agrava o curso da insuficiência cardíaca.

5. Ferritina, ferro sérico, transferrina, saturação de transferrina:

Permite a detecção de deficiência de ferro ou hemocromatose. Esta última pode levar a uma cardiomiopatia secundária com disfunção ventricular esquerda progressiva.

6. Marcadores de inflamação e autoimunidade (anticorpos antinucleares, fator reumatoide, anticorpos anticardiolipina, etc.):

Empregado quando se suspeita da natureza autoimune ou inflamatória sistêmica da doença — lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, miocardite, etc.

7. Enzima conversora de angiotensina, receptor solúvel de interleucina-2 e cálcio:

Usada quando há suspeita de sarcoidose cardíaca. Particularmente relevante quando combinado com anormalidades condutivas ou alterações infiltrativas pouco claras na ressonância magnética.

8. Exames de função hepática, creatinina, eletrólitos:

Realizados rotineiramente para determinar as manifestações sistêmicas da insuficiência cardíaca e avaliar a tolerabilidade da terapia.

9. Testagem genética:

Indicada para histórico familiar de cardiomiopatia, morte súbita cardíaca, bloqueios, disfunção grave em idade jovem ou ausência de causas secundárias. São usados painéis para genes associados com a CMD (mais comumente TTN, LMNA, BAG3, BAG3, FLNC, SCN5A, etc.).

Encontra mais conteúdos cientificamente exactos nas nossas redes sociais

Subscreve e não percas os recursos mais recentes

Tratamento da cardiomiopatia dilatada

Tratamento medicamentoso

A terapia medicamentosa para CMD requer uma abordagem abrangente e estritamente individualizada, considerando as características clínicas e funcionais do paciente.

Os principais grupos de medicamentos são:

• Inibidores ECA/ARA/ARNIs (sacubitril/valsartan): melhoram a sobrevivência, reduzem hospitalizações;
• Betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol, nebivolol): reduzem a mortalidade;
• Antagonistas de mineralocorticoides: quando EF for <35%;
• Inibidores de SGLT2 (dapa/empagliflozina): melhoram o prognóstico independentemente da presença de diabetes;
• Diuréticos: para sintomas de retenção de líquidos;
• Ivabradina: quando a FC for >70 em ritmo sinusal, se os betabloqueadores forem inadequados;
• Anticoagulantes: em caso de fibrilação atrial, presença de coágulos sanguíneos e frequência cardíaca elevada.

Tratamento cirúrgico

• Implantação de dispositivo:
  • CDI (cardioversor-desfibrilador): se FE <35%, NYHA II-III e risco de TV;
  • CRT-P/CRT-D (terapia de ressincronização cardíaca): se QRS >130 ms, FE <35%, ritmo sinusal.
• Correção cirúrgica da regurgitação mitral (secundária) em caso de:
  • Insuficiência mitral funcional de grau II a III;
  • FEVE 30–50%, DCD do VE <70 mm (sem dilatação significativa do VE);
  • Presença de sintomas de insuficiência cardíaca apesar da terapia medicamentosa;
  • Técnicas: anuloplastia (redução do anel fibroso), reconstrução com aba, em alguns casos MitraClip (correção via cateter).
• Suporte circulatório mecânico (LVAD: HeartMate, HeartWare): Indicações:
  • Insuficiência cardíaca grave (NYHA IV) refratária ao tratamento;
  • Candidatos a transplante cardíaco (como ponte para o transplante cardíaco);
  • Pacientes que não são elegíveis para transplante (como terapia de suporte a longo prazo).
• Transplante cardíaco:
  • Insuficiência cardíaca refratária grave (NYHA IIIb-IV);
  • Ineficácia da medicação e da terapia com dispositivos;
  • Declínio progressivo da função do órgão alvo;
  • Idade geralmente < 65 anos, sem contraindicações absolutas;
  • Contraindicações: tumores malignos (com prognóstico de baixa expectativa de vida), infecções ativas, hipertensão pulmonar grave, distúrbios de complacência pulmonar.