Sequência Rápida de Indução/Intubação (SRI): fatores de risco, indicações e técnica.

Sequência Rápida de Indução/Intubação (SRI) é o método preferido de proteção das vias aéreas para pacientes em condição grave, assumindo que estão em risco de aspiração de conteúdo gástrico.

Este método inclui a administração quase simultânea de um agente de indução e um agente de bloqueio neuromuscular para criar condições ideais de intubação, minimizar o tempo entre a perda de proteção das vias aéreas induzida por medicamentos e a colocação do tubo endotraqueal, reduzindo assim o risco e as consequências da aspiração.

Indicações

A principal indicação para realizar a SRI é o risco de aspiração pulmonar.

Um anestesiologista deve realizar indução e intubação rápida nas seguintes situações:

• Se pacientes agendados para cirurgia eletiva jejuaram adequadamente, mas têm fatores de risco para aspiração (como esvaziamento gástrico retardado ou patologia esofágica);
• Se o paciente está agendado para cirurgia de emergência, o tempo de jejum foi inadequado, ou há fatores de risco para aspiração (ex.: obstrução intestinal ou sangramento gastrointestinal superior);
• Para pacientes obstétricos que requerem anestesia eletiva ou de emergência;
• Para pacientes em condições críticas (ex.: alteração de consciência, insuficiência respiratória, convulsões, traumas múltiplos).

Fatores de risco para aspiração pulmonar:

• Dados de jejum não confiáveis e não cumprimento das recomendações;
• Gravidez (>20 semanas);
• Obesidade (IMC ≥40 kg/m²);
• Abdômen agudo;
• Doença crônica avançada (ex.: gastroparesia no diabetes mellitus);
• Condições patológicas e lesões que levam à retenção gástrica;
• História de estenose esofágica, cirurgia bariátrica, hérnia de hiato ou refluxo gastroesofágico.

Contraindicações e precauções

As contraindicações para a SRI são relativas. Em geral, pode-se concluir que este método está longe de ser a melhor escolha. As contraindicações mais importantes são a previsão de uma intubação difícil e a incapacidade de garantir oxigenação confiável (ou seja, incapacidade de ventilar com máscara ou com dispositivos de via aérea supraglótica). Nesses casos, deve-se considerar a intubação com o paciente acordado (com anestesia local e/ou sedação mínima) ou outro método que preserve a respiração espontânea, para evitar deterioração súbita.

Estágios de preparação para a sequência rápida de indução e intubação

A preparação para a SRI considera o seguinte:

1. Preparação do paciente (avaliação das vias aéreas do paciente para detectar potenciais dificuldades anatômicas e/ou fisiológicas). Isso inclui:

• Possibilidade de acesso intravenoso (IV) funcional (de preferência duas veias);
• Posicionamento adequado (se possível, elevar a cabeça e tronco, com elevação da cabeceira em 30 graus; em pacientes obesos e mulheres grávidas, a “posição rampada”, que significa alinhamento horizontal do trago da orelha com o manúbrio);
• Pré-oxigenação confiável;
• Otimização das condições do paciente.

2. Preparação de equipamentos:

• Disponibilidade do equipamento necessário (videolaringoscópio, laringoscópio manual, tubos endotraqueais [TET] dos tamanhos necessários, dilatadores, fios-guia, aspirador, dispositivos de via aérea supraglótica, cânulas nasais, conjunto para acesso anterior ao pescoço [FONA], etc.);
• Disponibilidade dos medicamentos necessários (agentes de indução, relaxantes musculares, vasopressores e inotrópicos).

3. Preparação da equipe (atribuição de papéis e seleção de liderança);

4. Preparação para potenciais dificuldades (desenvolvimento de um plano de manejo de vias aéreas, incluindo a prontidão para trocar para uma estratégia alternativa em caso de falha, por exemplo, o algoritmo do Plano A-D conforme as recomendações do Difficult Airway Society [DAS] 2025).

Pré-oxigenação

O objetivo da pré-oxigenação é acumular uma reserva de oxigênio, o que ajudará a atrasar a dessaturação clinicamente significativa durante o período de apneia que ocorre após a indução da anestesia e até a intubação traqueal bem-sucedida.

De acordo com resultados de estudos clínicos, espera-se que a dessaturação abaixo de 90% após a apneia induzida em pacientes devidamente oxigenados ocorra nos seguintes intervalos de tempo:

1. Adultos saudáveis: 6 a 8 minutos;
2. Bebês (pesando aprox. 10 kg): <4 minutos;
3. Adultos com doenças crônicas ou obesidade: <3 minutos;
4. Mulheres grávidas a termo: <3 minutos.

Aspectos práticos da pré-oxigenação:

• Alcançar a concentração final de oxigênio fracionado (ETO₂) >de 0,9.
• Para pacientes com respiração espontânea, é realizada a inalação de oxigênio a 100% com máscara facial bem ajustada por 3 minutos para alcançar desnitrificação adequada (se as circunstâncias não permitirem, a alternativa é realizar respirações com capacidade vital máxima dos pulmões). Oito (8) dessas respirações podem proporcionar uma pré-oxigenação adequada no primeiro minuto.
• Em caso de previsão de laringoscopia difícil e dificuldades de permeabilidade das vias aéreas, deve-se considerar a oxigenação nasal de alto fluxo (HFNO).
• Para prolongar o período seguro de apneia após perda da consciência e cessação da respiração espontânea, podem-se usar cânulas nasais com fluxo de oxigênio de 15 l/min (oxigenação apneica).
• Em pacientes críticos com hipoxemia (PaO₂/FiO₂ < 150), recomenda-se acrescentar ventilação com pressão positiva constante nas vias aéreas (CPAP) 5-10 cm H₂O p. durante a pré-oxigenação com máscara oronasal. Ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (BiPAP) também pode ser considerada, mas deve ser evitada em pacientes com alto risco de aspiração.
• Em casos de agitação evidente, pode-se usar a pré-oxigenação assistida por medicamentos para garantir ventilação adequada sem suprimir o estímulo respiratório.
• Caso tenha sido inserida uma sonda nasogástrica, ela deve ser aspirada e deixada aberta.

Otimização da condição fisiológica do paciente

Esse processo envolve reconhecer e eliminar vulnerabilidades fisiológicas. Ele é necessário porque condições como hipoxemia, hipotensão/choque, acidose metabólica severa e falência ventricular direita geralmente levam à descompensação durante a intubação, mesmo que a intubação traqueal seja realizada de maneira rápida e suave.

Aspectos práticos para esta otimização:

• Pré-oxigenação maximamente eficaz em pacientes com hipoxemia: uso de VNI com altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP), que ajuda a aumentar o SpO₂ para pelo menos 93% mesmo antes da indução;
• Minimizar o período de apneia na presença de acidose;
• Correção da hipotensão pré-indução em pacientes com sinais de choque hipovolêmico (20-30 ml/kg de solução isotônica em bolus IV ou uso de derivados de sangue, dependendo da causa suspeita);
• Se a administração adicional de fluidos for impossível (por exemplo, em insuficiência cardíaca aguda descompensada) ou se a instabilidade hemodinâmica persistir após uma infusão em bolus, é necessária a administração de norepinefrina (dose inicial a partir de 5 μg/min) para normalizar a pressão arterial sistólica para 65 mmHg ou para resolver sinais clínicos de má perfusão;
• Em caso de choque cardiogênico, deve-se iniciar a infusão de um inotrópico (por exemplo, dobutamina ou milrinona).

Medicamentos usados na SRI

Existem várias categorias de medicamentos utilizados na indução e intubação sequencial, listadas a seguir.

Agentes de indução

Os agentes de indução (sedativos) induzem amnésia e previnem reações simpáticas reflexas durante a laringoscopia (por exemplo, aumento da pressão intracraniana, taquicardia, hipertensão e laringoespasmo), além de melhorar as condições de intubação.

A escolha de um agente específico depende das comorbidades, do estado hemodinâmico e do cenário de SRI (unidade de terapia intensiva, departamento de emergência, etc.). Os agentes mais comuns são os seguintes:

• Propofol (1-3 mg/kg). É o agente mais versátil, que causa broncodilatação e tem efeito anticonvulsivante. É uma escolha popular para pacientes hemodinamicamente estáveis, pois esse agente causa hipotensão dependendo da dose.
• Etomidato (200-300 μg/kg). Este agente é adequado para pacientes com hemodinâmica instável.
• Cetamina (1-2 mg/kg). É usada em pacientes com asma ameaçadora à vida (causa broncodilatação), hipovolemia e choque circulatório.
• Midazolam (0,2-0,3 mg/kg). É convencionalmente usado em combinação com outro agente (devido ao início de ação muito mais lento e maior imprevisibilidade) e tem efeito anticonvulsivante, tornando-o o agente de escolha para SRI em pacientes com estado de mal epiléptico.
• Tiopental (3-5 mg/kg). Agente de escolha para pacientes com estado de mal epiléptico refratário.

Relaxantes musculares, ou agentes bloqueadores neuromusculares (BNMs)

Eles são parte integrante das sequências de indução e intubação, melhorando a visibilidade da laringe e reduzindo o risco de complicações. Durante a SRI, opta-se entre rocurônio e succinilcolina:

• Succinilcolina (1-2 mg/kg). Proporciona condições adequadas de intubação em 45-60 segundos. Deve ser evitada em pacientes com hipercalemia e lesões por esmagamento, naqueles que sofreram queimaduras severas nas últimas 24 horas, e em casos de risco de hipertermia maligna e doenças neuromusculares associadas à denervação.
• Rocurônio (1-1,2 mg/kg). O início da ação é comparável ao da succinilcolina; no entanto, ao utilizar rocurônio, sugamadex deve estar disponível (em uma dose de 2-16 mg/kg, reverte o bloqueio muscular em 3 minutos).

Adjuvantes

Analgésicos opioides (fentanil na dose de 1-3 μg/kg, alfentanil 10-50 μg/kg, remifentanil 1 μg/kg, e lidocaína 1-1,5 mg/kg) para reduzir a resposta simpática à laringoscopia devem ser considerados para uso em pacientes com pressão intracraniana aumentada, dissecção da aorta e doenças cardiovasculares graves.

Condições principais e métodos controversos na SRI

Pressão cricoide (manobra de Sellick)

A pressão sobre a cartilagem cricoide envolve aplicar força sobre a cartilagem cricoide (força de 10N antes da perda de consciência e 30N após a perda de consciência) para comprimir o esôfago entre o anel cricoide posterior e o corpo da quinta vértebra cervical. Supõe-se que esta manobra previna a aspiração de conteúdo gástrico.

Apesar do uso comum da pressão cricoide no passado, atualmente ela não é recomendada durante laringoscopia e intubação devido à ausência de evidências claras indicando uma redução no risco de aspiração ou melhora dos resultados.

Ausência de acesso venoso

É preferível o acesso intravenoso para administrar todos os medicamentos durante a SRI. Se ele não for viável, uma alternativa razoável é a administração de medicamentos via acesso intraósseo, considerando as nuances farmacocinéticas.

Se esse acesso também não for viável e houver um alto risco de comprometimento das vias aéreas, deve-se considerar a intubação com o paciente acordado.

Ações após a indução anestésica: intubação e manejo pós-intubação do paciente

Após a administração de agentes de indução e relaxantes musculares, a atividade respiratória diminui e eventualmente cessa.

Principais aspectos técnicos da SRI neste estágio:

1. Evitar a ventilação bolsa-válvula-máscara (respirador manual) em pacientes com pré-oxigenação adequada (para evitar entrada de ar no estômago). A ventilação bolsa-válvula-máscara é necessária em pacientes com hipoxemia severa;
2. Ao alcançar o bloqueio neuromuscular completo (ausência de tônus masseter), realizar laringoscopia (preferencialmente vídeo laringoscopia);
3. Priorizar a intubação traqueal com sucesso na primeira tentativa;
4. Verificar o posicionamento do tubo com capnografia de onda (não confiar apenas na condensação do tubo de intubação e ausculta dos campos pulmonares) e fixar o tubo;
5. Realizar uma radiografia de tórax para determinar a profundidade do posicionamento do TET;
6. Iniciar ventilação mecânica pulmonar (as configurações podem precisar de ajustes com base na situação clínica);
7. Analgesia e sedação imediatas pós-intubação. Fornecer analgesia e sedação a longo prazo, conforme necessário, guiadas por escalas de sedação validadas (por exemplo, Escala de Richmond de Agitação-Sedação, RASS);
8. Corrigir a hipotensão pós-indução conforme necessário.

Pode ser observada uma leve diminuição no SpO₂ e na pressão arterial no período imediatamente pós-intubação. Se esses parâmetros não se restaurarem rapidamente com fluidos e ventilação PEEP, ou se os parâmetros anteriormente estáveis se deteriorarem subitamente, o médico deve excluir eventos adversos associados com a intubação, como intubação esofágica, pneumotórax hipertensivo, desconexão do circuito respiratório, obstrução do TET e ruptura do balonete do TET.

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Perspectivas de desenvolvimento futuro

• Uso de ultrassom para avaliar o risco de aspiração e localização pré-operatória da cartilagem cricoide e da membrana cricotireoidea.
• Uso de pressão paratraqueal como alternativa à pressão da cartilagem cricoide para reduzir a entrada de ar no estômago e melhorar a visualização durante a laringoscopia.