Náuseas e vômitos pós-operatórios: definição de grupos de risco e princípios de prevenção

Náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) são uma das complicações pós-operatórias mais comuns no início do pós-operatório após o paciente emergir da anestesia ou após intervenção cirúrgica. Prevenir NVPO tem importância clínica significativa, porque essa complicação leva a uma redução na satisfação do paciente com o tratamento, prolonga a estada hospitalar, causa deiscência de suturas pós-operatórias, desidratação, aspiração de conteúdo gástrico, aumento de pressão intra-abdominal ou intraocular, bem como desequilíbrios eletrolíticos.

Mecanismo de ocorrência de NVPO

Cinco principais receptores neurotransmissores estão envolvidos na ocorrência de náuseas e vômitos:

1. Muscarínicos, M1;
2. Dopaminérgicos, D2;
3. Histaminérgicos, H1;
4. Serotoninérgicos 5-hidroxitriptamina, 5-HT3;
5. Neurocinina-1 (NK1): receptores da substância P.

A estimulação de receptores pode ser dividida em três grupos:

1. Mecanismo central

Durante o período perioperatório, náuseas podem ser desencadeadas por sinais do cérebro, como medo, ansiedade, dor, e irritação do aparelho vestibular (por exemplo, intervenções auriculares) através da estimulação dos receptores H1 e M1. Esses estímulos ativam centros no tronco encefálico, que incluem o reflexo “vômito”.

2. Mecanismo periférico

Nesta via, a NVPO é provocada por cirurgias intestinais e sangue no trato gastrointestinal: a irritação do estômago e intestinos leva à liberação de substância P e serotonina das células enterochromaffin, ativando assim os receptores 5-HT3 dos nervos vago e esplâncnico, cujas fibras aferentes transmitem o sinal para a zona quimiorreceptora do tronco encefálico.

3. Influência de medicamentos

Os mecanismos moleculares do vômito induzido por medicações e toxinas ainda não são completamente entendidos, mas um dos caminhos de iniciação da reação é a estimulação da área postrema na base do quarto ventrículo na medula oblonga, que interage com geradores de padrões centrais através de receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos.

Compreender os mecanismos de NVPO e o papel dos principais receptores neurotransmissores permite o desenvolvimento e a aplicação racional de medicamentos direcionados a esses sítios para a prevenção e tratamento de náuseas e vômitos pós-operatórios.

Preditores de risco para náuseas e vômitos pós-operatórios

Fatores de risco dependentes do paciente

• Sexo feminino (o fator preditivo mais forte para NVPO);
• Histórico de náuseas e vômitos pós-operatórios prévios, enjoo do mar e cinetose;
• Status de não fumante;
• Idade jovem (em crianças, a idade precoce tem efeito protetor: NVPO é raro em crianças menores de 3 anos, aumenta com a idade e depois diminui com a puberdade);
• Histórico familiar em pacientes pediátricos (NVPO relatado em irmãos ou pais).

Fatores de risco cirúrgico

• Cirurgia bariátrica;
• Cirurgia laparoscópica;
• Cirurgia ginecológica;
• Colecistectomia;
• Cirurgia de estrabismo, adenoamigdalectomia, otoplastia (considerados fatores de risco pediátrico);
• Duração da intervenção cirúrgica > 60 min (> 30 min para escores pediátricos).

Fatores de risco anestesiológicos

• Anestésicos inalatórios;
• Óxido nitroso;
• Opioides pós-operatórios.

Modelos preditivos para avaliação do risco de NVPO

Vários modelos ou sistemas preditivos foram desenvolvidos para avaliar o risco de náuseas e vômitos pós-operatórios. A escala de avaliação de risco simplificada de Apfel para avaliação pré-operatória de pacientes adultos é a mais difundida, incluindo quatro fatores de risco de alta previsão:

• Sexo feminino é um dos principais fatores de risco.
• Status de não fumante aumenta a probabilidade de desenvolver sintomas.
• Histórico médico: presença de cinetose ou NVPO no histórico.
• Opioides: uso esperado de opioides pós-operatórios.

A presença de 0, 1, 2, 3 e 4 desses fatores de risco corresponde a um risco de náuseas e vômitos pós-operatórios de 10, 20, 40, 60 e 80%, respectivamente. O escore de risco de Koivuranta, que inclui adicionalmente fatores como idade e duração da cirurgia, também é amplamente utilizado.

As escalas de avaliação de risco usadas para pacientes adultos não são aplicáveis a crianças. As recomendações de consenso de 2020 para o tratamento de NVPO estabelecidas pela ASER (American Society of Enhanced Recovery) e SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia) sugerem o uso de um sistema de avaliação que inclui os seguintes grupos de fatores:

• Pré-operatórios: idade acima de 3 anos, histórico de NVPO, histórico familiar, meninas pós-púberes.
• Intraoperatórios: cirurgia de estrabismo, adenoamigdalectomia, otoplastia, duração da cirurgia superior a 30 minutos, anestésicos inalantes e medicamentos anticolinérgicos.
• Pós-operatórios: administração pós-operatória de opioides.

Essa escala divide os pacientes pediátricos em três grupos de risco: baixo (ausência de fatores), médio (1–2 fatores) e alto (3 ou mais fatores).

Princípios de prevenção de NVPO

A prevenção de NVPO baseia-se em duas estratégias:redução do risco basal e farmacoprofilaxia multimodal (antieméticos).

Redução do risco basal

Abordagens para redução do risco inicial de NVPO:

• Uso de anestesia intravenosa total com propofol como anestésico principal;
• Limitação do uso de anestésicos inalantes;
• Uso preferencial de anestesia regional, quando possível;
• Minimização do uso de opioides no período perioperatório através da aplicação de técnicas de analgesia multimodal (o uso de AINEs e inibidores de COX-2 [paracetamol, acetaminofeno], e agonistas α2 [clonidina ou dexmedetomidina] reduz o consumo de opioides);
• Hidratação adequada dos pacientes (minimização do tempo de jejum pré-operatório e administração adicional de fluidos intravenosos para manter normovolemia).

Farmacoprofilaxia multimodal

Recomendações de consenso modernas sugerem o uso de profilaxia multimodal para pacientes com um ou mais fatores de risco, o que significa o uso de pelo menos dois antieméticos, e para pacientes de alto risco, a combinação de diferentes classes. Ao utilizar mais de um antiemético, escolha medicamentos de diferentes classes, pois os efeitos benéficos dos antieméticos que atuam em diferentes receptores são aditivos.

Principais classes de medicamentos usados para prevenção de NVPO

Diversos agentes antieméticos atuando por diferentes mecanismos são usados para a prevenção de NVPO. A escolha dos agentes é baseada no perfil de efeitos colaterais e na experiência anterior do paciente. Na prática pediátrica, como nos adultos, a terapia combinada é a mais eficaz.

Os agentes antieméticos e categorias mais comumente utilizados incluem os seguintes:

• Antagonistas dos receptores 5-HT3 (ondansetrona, granisetrona, dolasetrona, tropisetrona, ramosetrona, palonosetrona). Os agentes desta classe são o padrão ouro para o manejo de NVPO, pois possuem efeitos antieméticos suficientes tanto quando usados sozinhos como em combinação. Quase todos os medicamentos desta classe são recomendados para uso no final da cirurgia/anestesia, exceto a palonosetrona, que deve ser usada durante a indução da anestesia, pois é um agente de ação prolongada.
• Glicocorticosteroides (dexametasona). Tal agente deve ser administrado após a indução da anestesia. Usado como um dos componentes da profilaxia multimodal.
• Escopolamina transdérmica. Recomenda-se aplicá-la no dia anterior ou algumas horas (pelo menos 2 horas) antes da anestesia e removê-la após 24 horas. Os efeitos colaterais incluem boca seca, vertigem e distúrbios visuais. Como componente da profilaxia multimodal com efeito prolongado.
• Antagonistas do receptor de Neurocinina-1 (aprepitanto, fosaprepitanto). Relevante para pacientes de alto risco, utilizado no período pré-operatório. Deve-se lembrar que o aprepitanto e fosaprepitanto podem reduzir a eficácia dos contraceptivos hormonais. Pertencem a agentes de ação prolongada.
• Anti-histamínicos (dimendrinato ou difenidramina). Usados em combinação.
• Agentes antidopaminérgicos (droperidol, haloperidol, amisulpride, metoclopramida). Recomenda-se administrá-los no final da anestesia, exceto o amisulpride, que é usado na indução da anestesia. Eficazes em combinações, mas têm limitações em certos pacientes devido à prolongação do intervalo PQ.
• Outros antieméticos incluem gabapentinoides (gabapentina e pregabalina; suas desvantagens são sedação, tontura e dor de cabeça), midazolam (reduz os sintomas de NVOP quando usado durante a indução) e efedrina (reduz o risco de NVOP quando administrado no final da cirurgia; não deve ser usado em pacientes com risco de isquemia coronariana).

Terapia combinada

Abaixo estão as combinações mais populares:

• Agonistas 5-HT3 em combinação com dexametasona;
• Agonistas 5-HT3 em combinação com droperidol;
• Agonistas 5-HT3 em combinação com aprepitanto;
• Aprepitanto em combinação com dexametasona.

Se a profilaxia de NVOP falhar, os pacientes devem receber terapia antiemética com medicamentos de um grupo diferente daqueles usados para profilaxia.

Profilaxia não farmacológica

A estimulação por acupuntura dos pontos PC6 (localizado no antebraço 2-3 larguras de dedo proximal à prega do pulso no sulco entre os tendões ao longo da linha média da superfície palmar do antebraço) e L14 (localizado no lado dorsal da mão na “teia” entre o polegar e o dedo indicador) é considerada um adjuvante de baixo risco para a profilaxia padrão. O ponto L14 não deve ser usado durante a gravidez devido ao seu potencial de estimular a contratilidade uterina.

Algoritmo de prevenção de NVOP para adultos

Algoritmo de prevenção de PONV em crianças

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Náusea e vômito pós-alta (NVPA)

Essa é uma complicação comum na cirurgia ambulatorial que ocorre após a alta e afeta significativamente a qualidade da recuperação. Os fatores de risco para NVPA são os mesmos de NVPO, considerando a alta precoce.

Os métodos preventivos baseiam-se na redução do risco basal (principalmente pela seleção apropriada da anestesia e limitação do uso de opioides) e profilaxia antiemética multimodal, e em alto risco — incluindo agentes de ação prolongada e educação obrigatória do paciente sobre a terapia durante a permanência em casa.