Anestesia espinhal: indicações, técnica e complicações

A anestesia espinhal, ou subaracnoide (AE), é um método de anestesia neuraxial em que um anestésico local (com ou sem adjuvantes) é injetado no líquido cefalorraquidiano lombar para obter um bloqueio sensorial e motor previsível, agindo nas raízes nervosas espinhais e nas estruturas espinhais originárias da medula espinhal. A anestesia espinhal é usada para obter anestesia e/ou analgesia durante várias intervenções na coluna vertebral, abdômem inferior, pelve, períneo e membros inferiores.

Indicações

A anestesia espinhal pode ser usada como método único ou em conjunto com anestesia geral (AG) para procedimentos na metade inferior do corpo:

• Cirurgia nos membros inferiores, incluindo intervenções ortopédicas e traumatológicas, e intervenções vasculares distais ao ligamento inguinal;
• Cirurgia no abdômem inferior, incluindo cirurgias urológicas (intervenções transuretrais, cirurgias na bexiga), cirurgias proctológicas (reto) e intervenções de cirurgia geral (reparo de hérnia inguinal);
• Cirurgias obstétricas e ginecológicas, incluindo cesariana, cirurgias no útero e anexos, bem como cirurgia vaginal;
• Como componente de analgesia intra- e pós-operatória para reduzir a exposição a analgésicos opioides.

Contra-indicações

Contraindicações absolutas

• Impossibilidade de obter o consentimento do paciente;
• Infecção no local da intervenção (risco de desenvolvimento de meningite);
• Aumento da pressão intracraniana (ICP) na presença de uma massa intracraniana (risco de herniação);
• Alergia.

Contraindicações relativas

• Coagulopatia (anteriormente considerada uma contraindicação absoluta) pode agora ser considerada dependendo do grau de disfunção;
• Infecção sistêmica ou sepse;
• Dependência de pré-carga em distúrbios cardíacos: estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, hipovolemia grave (risco de redução significativa do débito cardíaco e hipotensão como resultado do bloqueio simpático que acompanha a AE);
• Deformidades significativas da coluna vertebral, tornando a AE tecnicamente desafiadora ou impossível, associadas a um alto risco de complicações neurológicas;
• Doença neurológica progressiva;
• Hidrocefalia com derivação (teoricamente apresenta risco de infecção da derivação).

Aspectos anatômicos e fisiológicos da anestesia espinhal

A anestesia espinhal (AE) não é apenas uma “técnica de punção”, mas principalmente uma intervenção gerenciada nas vias autônomas e condutivas do corpo. Compreender a anatomia funcional da coluna vertebral, das meninges e do espaço subaracnoide, bem como os efeitos fisiológicos dos bloqueios simpático, sensorial e motor, permite prever a propagação do bloqueio e prevenir complicações. A alfabetização anatômica e fisiológica do operador está diretamente relacionada com a segurança do paciente e a previsibilidade dos resultados.

Características anatómicas

A realização da anestesia espinhal requer que o operador tenha conhecimento da anatomia funcional do bloqueio espinhal, o que é impossível sem conhecimento profundo da estrutura da coluna vertebral, medula espinhal e nervos espinhais.

• A coluna vertebral consiste em 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 segmentos coccígeos).
• A coluna vertebral normalmente forma três curvas. As curvas cervical e lombar são convexas anteriormente, enquanto a curva torácica é convexa posteriormente. As curvas da coluna vertebral, juntamente com a gravidade, a baricidade do anestésico local e a posição do paciente, afetam a propagação dos anestésicos locais dentro do espaço subaracnoide.

• Cinco ligamentos mantêm a coluna vertebral unida. Os ligamentos supraespinhosos conectam as pontas (ápices) dos processos espinhosos das vértebras, da sétima vértebra cervical (C7) ao sacro. Os ligamentos interespinhosos conectam diretamente os processos espinhosos. O ligamento amarelo conecta as lâminas das vértebras acima e abaixo. Os ligamentos longitudinais posterior e anterior unem os corpos vertebrais.
• A medula espinhal é protegida por três meninges: dura-máter, aracnoide e pia-máter. A dura-máter é a camada mais externa. O espaço entre a aracnoide e a pia-máter é conhecido como espaço subaracnoide, onde passam os nervos espinhais e onde circula o líquido cefalorraquidiano.
• Como mencionado anteriormente, a AE é realizada apenas na região lombar, em um nível inferior da coluna lombar para evitar lesões na medula espinhal e prevenir o efeito de medicamentos administrados via intratecal nas regiões torácica superior e cervical. A extremidade inferior da medula espinhal (cauda equina) está geralmente localizada na borda inferior da primeira ou segunda vértebra lombar (L1-L2) (em crianças, a cauda equina é situada mais abaixo, geralmente terminando no nível L3). Por essas razões, a agulha especial para anestesia espinhal é geralmente inserida no nível L3-4 ou L4-5.

• A anestesia espinhal é realizada com a inserção de uma agulha entre as vértebras lombares através da dura-máter para introduzir um agente anestésico.
• A linha entre as cristas ilíacas é utilizada como referência aproximada para a inserção da agulha espinhal. Na maioria dos pacientes, essa linha intersecta o corpo vertebral L4. Como o ponto de referência não permite prever com exatidão o espaço intervertebral, a agulha espinhal deve ser inserida no nível ou abaixo da linha intercristal.
• Estão disponíveis técnicas de punção na linha média e paramediana. A abordagem paramediana é frequentemente utilizada em pacientes que não conseguem flexionar a coluna ou quando a abordagem na linha média é ineficaz.
• Ao realizar AE usando o acesso na linha média, a agulha espinhal passa pelas seguintes camadas:

1. Pele;

2. Tecido adiposo subcutâneo;

3. Ligamento supraespinhal;

4. Ligamento interespinhal;

5. Ligamento amarelo;

6. Dura-máter;

7. Espaço subdural;

8. Aracnoide;

9. Espaço subaracnoide.

• No caso da abordagem paramediana, a agulha espinhal passa pelas seguintes camadas:

1. Pele;

2. Tecido adiposo subcutâneo;

3. Músculos paravertebrais;

4. Ligamento amarelo;

5. Dura-máter;

6. Espaço subdural;

7. Aracnoide;

8. Espaço subaracnoide.

• Realizar SA é impossível sem compreender o conceito de dermátomos, cuja importância é crucial para a realização bem-sucedida do procedimento. Um dermátomo é uma área da pele inervada por fibras sensoriais de uma única raiz nervosa espinhal. Além de cobrir a área da incisão na pele e de manipulação, o nível do bloqueio deve considerar a dor visceral, que requer cobertura maior do que a inervação cutânea superficial. Um mapa de dermátomos é necessário para avaliar o bloqueio sensorial: adequação da anestesia, simetria do bloqueio e risco de bloqueio excessivo de segmentos torácicos.

• Por exemplo, o décimo dermátomo torácico (Th10) corresponde ao umbigo e é adequado para cirurgias no quadril e partos vaginais; o sexto torácico (Th6) corresponde ao processo xifoide, garantindo bloqueio adequado para procedimentos urológicos e cirúrgicos; e o quarto torácico (Th4) corresponde aos mamilos; para cesariana, o nível sensorial alvo é Th4 (considerando irritação peritoneal e manipulações viscerais).

Aspectos fisiológicos da anestesia espinhal

A AE induz um bloqueio de fibras simpáticas, sensoriais e motoras, reflexos compensatórios e vagotonia. Sob o ponto de vista clínico, é importante que o nível de bloqueio simpático normalmente exceda o nível de bloqueio sensorial; portanto, alterações hemodinâmicas podem ocorrer mais cedo e serem mais significativas do que esperado com base no nível de sensibilidade cutânea.

Efeitos cardiovasculares.

Hipotensão e bradicardia são os efeitos fisiológicos mais comuns e significativos da anestesia neuraxial, resultantes do bloqueio simpático.

1. Mecanismo de hipotensão

O bloqueio do nervo simpático causa hipotensão ao afetar pré-carga, pós-carga, contratilidade e frequência cardíaca. Em outras palavras, a diminuição da resistência vascular sistêmica e o retorno venoso reduzido levam à hipotensão.

Fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de hipotensão incluem gravidez, hipovolemia pré-existente e perda de sangue, idade acima de 40, obesidade, consumo crônico de álcool e hipertensão.

2. Alterações na frequência cardíaca

A frequência cardíaca devido à AE pode aumentar (como resultado da hipotensão) ou diminuir (devido ao bloqueio das fibras simpáticas, diminuição do retorno venoso, o chamado reflexo de Bainbridge, e também como resultado do reflexo de Bezold-Jarisch, que é a estimulação de mecanorreceptores do ventrículo esquerdo).

Fatores de risco para bradicardia incluem idade jovem, frequência cardíaca inferior a 60 bpm, classe ASA I, terapias com beta-bloqueadores e intervalo PR prolongado no ECG.

Efeitos respiratórios

Em pacientes com função pulmonar normal, a anestesia espinhal tem efeito de forma mínima. A ventilação por minuto (VM), o volume de espaço morto, a fração de shunt e os gases sanguíneos arteriais mudam insignificativamente.

Com um bloqueio espinhal alto, a expiração pode ser difícil devido à paralisia dos músculos intercostais e torácicos (VM máxima e volume de reserva expiratório são reduzidos). Portanto, pacientes com doenças pulmonares obstrutivas, que necessitam de músculos auxiliares para ventilação adequada, devem ser monitorados mais de perto após o bloqueio espinhal. Pacientes com função pulmonar normal podem queixar-se de dispneia no caso de um bloqueio espinhal alto (geralmente devido à incapacidade de sentir movimento torácico durante a respiração; descrever a situação para o paciente ajuda a aliviar seus sintomas).

Como a AE alta geralmente não afeta a coluna cervical, a função do nervo frênico e do diafragma é preservada.

Os gases sanguíneos arteriais não mudam durante AE alta em pacientes que respiram espontaneamente à temperatura ambiente.

Efeitos no trato gastrointestinal, fígado e rins.

• O aumento da atividade vagal após o bloqueio de nervos simpáticos intensifica a peristalse do trato gastrointestinal, o que pode causarnáusea. A náusea também pode ser resultado de isquemia intestinal causada por hipotensão.
• O fluxo sanguíneo hepático correlaciona-se com o fluxo arterial, portanto, manter a pressão arterial no nível adequado não alterará a perfusão hepática. Não há limitações para o uso de AE em pacientes com doenças hepáticas.
• A AE não afeta fisiologicamente os rins desde que a hidratação adequada e a pressão arterial sejam mantidas. Na presença de hipotensão, o volume de diurese pode diminuir, mas normaliza-se quando a pressão arterial é restaurada.

Termorregulação

A vasodilatação e a diminuição da resistência vascular sistêmica levam ao aumento da perda de calor e tremores, que requerem métodos ativos de aquecimento do paciente (aquecimento externo e uso de fluidos intravenosos aquecidos), como durante a anestesia geral.

Técnica do procedimento

A sequência prática do procedimento inclui os seguintes passos:

1. Avaliação e preparação do equipamento

• Um histórico médico detalhado (uso de anticoagulantes, beta-bloqueadores), obtenção de consentimento e exame físico do paciente;
• Provisão de monitoramento básico das funções vitais do paciente antes do procedimento (medição de PA não invasiva, ECG, oximetria de pulso), assim como métodos adicionais de monitoramento se necessário (medição invasiva da pressão arterial);
• A determinação do número de locais de acesso venoso depende do estado de saúde do paciente e da extensão da intervenção cirúrgica;
• Verificação da disponibilidade de dispositivos de manejo de vias aéreas e equipamentos de ressuscitação;
• Preparação de todos os medicamentos (incluindo vasopressores [fenilefrina, efedrina] e anticolinérgicos [atropina e glicopirrolato]) antes de posicionar o paciente.

2. Posicionamento

Utilizam-se posições sentado e deitado de lado com máxima flexão lombar, cuja escolha depende das preferências do médico, da posição planejada do paciente durante o procedimento cirúrgico, da constituição do paciente e do seu conforto. O médico pode realizar o procedimento sentado ou de pé. A posição de canivete (deitado de barriga para baixo com as pernas dobradas) é usada em casos raros durante cirurgias proctológicas ou perineais. Para esses procedimentos, é preferível usar uma solução hipobárica ou isobárica de anestésico local.

3. Técnica asséptica

A pele é tratada com uma solução antisséptica (por exemplo, 0,5% de clorexidina). A solução deve secar completamente antes de continuar o procedimento.

4. Punção

Uma pequena quantidade de anestésico local (solução de lidocaína a 1%) é injetada no local de punção alvo para infiltrar a pele e o tecido subcutâneo.

É recomendado realizar uma ultrassonografia pré-operatória do paciente se houver dificuldades para palpar marcos anatômicos.

O uso de agulhas de pequeno diâmetro (24 a 27 G) e agulhas com biséis arredondados e não cortantes reduz a incidência de cefaleia pós-punção.

Com acesso mediano, a agulha-guia é inserida em um leve ângulo cranial até sentir-se tecido mais denso, indicando que a ponta da agulha está no ligamento interespinhal.

Em seguida, a agulha espinhal é inserida na agulha-guia. A agulha passa através do ligamento amarelo, depois pelo espaço epidural e finalmente pela dura-máter. Enquanto a agulha passa por cada uma dessas camadas, sente-se uma mudança de resistência. Geralmente, um “estalo” é sentido ao perfurar a dura-máter. Em pacientes com constituição normal, a profundidade da penetração da agulha da pele até a dura-máter é de 5,0±1,0 cm.

5. Confirmação da posição e injeção do anestésico

Após o “estalo” ou perda de resistência, a guia deve ser removida, e se a manobra for realizada corretamente, o líquido cefalorraquidiano (LCR) começará a fluir pela ponta da agulha. O escoamento por agulhas de menor diâmetro pode ser muito lento, especialmente se o paciente estiver na posição lateral.

Se não houver escoamento, pois a agulha pode estar bloqueada por uma raiz nervosa, gire a agulha em 90°.

Uma vez garantido o escoamento livre do LCR, injete lentamente o anestésico local a uma taxa de no máximo 0,5 ml/segundo. Após completar a injeção, o introdutor e a agulha espinhal são removidos das costas do paciente.

A anestesia espinhal é geralmente administrada como uma injeção única. A anestesia espinhal contínua via cateter inserido no espaço subaracnoideo não é mais utilizada devido à frequência de complicações neurológicas (síndrome da cauda equina) e ao alto risco de cefaleia pós-punção.

6. Avaliação do nível do bloqueio e manejo posterior do paciente

Isso inclui a avaliação dos bloqueios sensoriais e motores, bem como a prontidão para manejar possíveis efeitos colaterais como hipotensão e bradicardia.

Se necessário, sedativos devem ser usados para alcançar o efeito ideal, de modo a reduzir a ansiedade do paciente, considerando o efeito sedativo direto resultante da AE.

Agentes para anestesia espinhal

Na AE, os anestésicos locais e adjuvantes devem ser escolhidos para alcançar o nível necessário de anestesia espinhal e proporcionar a duração necessária da anestesia durante o procedimento cirúrgico.

Os fatores mais importantes que determinam o grau de bloqueio sensorial são a dose e a baricidade (a relação entre a densidade da solução e a densidade do líquido cefalorraquidiano; os anestésicos são divididos em hiperbáricos, isobáricos e hipobáricos) da solução anestésica.

A baricidade afeta a distribuição da solução anestésica no espaço subaracnóideo: soluções hiperbáricas tendem a “afundar” no LCR em relação ao local de injeção, enquanto soluções hipobáricas se elevam acima do local de injeção.

Soluções hiperbáricas resultam em início de ação mais rápido, maior bloqueio sensorial e menor duração de ação em comparação com soluções isobáricas. É importante notar que anestésicos locais podem ser neurotóxicos em concentrações mais altas.

Anestésicos locais

• Bupivacaína é um anestésico do grupo das amidas de ação prolongada que é o mais comumente usado para anestesia espinhal. Está disponível como soluções hiperbáricas e hipobáricas. A dose de bupivacaína pode variar de 6 a 15 mg. A duração da anestesia usada para cirurgia é de 1,5 a 2,5 horas.
• Lidocaína é um anestésico local do grupo das amidas de ação curta. Embora a lidocaína administrada por via intratecal tenha se tornado menos popular devido à alta frequência de sintomas neurológicos transitórios, ainda é ocasionalmente utilizada para procedimentos de curta duração. Sua dose pode variar de 40 a 100 mg. A duração da anestesia usada para cirurgia é de 45 a 75 minutos.
• Ropivacaína é um L-enantiômero puro de um anestésico local do tipo das amidas, desenvolvido como uma alternativa menos tóxica à bupivacaína. Este anestésico possui menor cardiotoxicidade. Ele é menos efetivo do que a bupivacaína e pode proporcionar uma menor relação de bloqueio motor para sensorial em comparação com a bupivacaína. A dose varia de 15 a 20 mg. A duração da anestesia usada para cirurgia é de 75 a 120 minutos.
• 2-cloroprocaína é um anestésico éster de curta duração, usado em procedimentos curtos. A dose varia de 20 a 60 mg. A duração da anestesia usada para cirurgia é de 30 a 50 minutos.

Adjuvantes

Os opióides intratecais especificados abaixo podem ser adicionados para melhorar a analgesia intraoperatória e pós-operatória.

• Morfina e hidromorfona (efeitos colaterais comuns de ambos os opióides incluem náusea, vômito e coceira, bem como depressão respiratória tardia que requer observação na unidade de terapia intensiva);
• Fentanil e sufentanil fornecem analgesia pós-operatória mínima devido à curta duração de ação e não estão associados à depressão respiratória tardia; coceira é um efeito colateral comum dependente da dose.

Agonistas de α2 aumentam os bloqueios sensorial e motor, prolongam a duração da ação e promovem analgesia pós-operatória agindo sobre os receptores adrenérgicos alfa na medula espinhal. Veja alguns exemplos abaixo:

• Clonidina, dexmedetomidina (prolongam a duração do bloqueio, mas aumentam a hipotensão e a sedação);
• Epinefrina (ação agonista alfa-adrenérgica direta nos receptores do sistema nervoso central causa vasoconstrição, reduzindo a absorção do anestésico local e aumentando a duração da ação).

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Complicações da anestesia espinhal

Complicações esperadas incluem hipotensão e bradicardia devido ao bloqueio simpático, náusea (por isso a profilaxia com antieméticos é aconselhada), desconforto do paciente devido ao bloqueio motor e sensorial, bem como calafrios.

Complicações potencialmente graves da anestesia espinhal

• O bloqueio espinhal alto é a complicação mais grave devido à falha respiratória que requer manejo das vias aéreas, hipotensão grave e bradicardia;
• A cefaleia pós-punção é menos provável ao usar agulhas de menor diâmetro;
• Hematomas epidurais e/ou espinhais são complicações raras, mas extremamente sérias, que podem levar à compressão da medula espinhal ou raízes nervosas e déficits neurológicos progressivos: dor nas costas, distúrbios sensoriais, fraqueza ou dormência nas pernas e disfunção dos órgãos pélvicos;
• As complicações infecciosas incluem aracnoidite e abscesso no local da punção;
• Sintomas neurológicos transitórios (SNT) estão mais comumente associados à lidocaína e manifestam-se como dor ou ardor na região lombar, nádegas ou coxas posteriores após a regressão do bloqueio espinhal e resolvem-se dentro de 2 a 5 dias;
• Lesão de raiz é uma complicação rara manifestada por dor aguda ou parestesia durante a punção e sintomas subsequentes.