Fibroadenoma mammario: eziologia, quadro clinico, diagnosi e trattamento

Il fibroadenoma è una neoplasia benigna del seno costituita da tessuto connettivo e ghiandolare. È una delle patologie focali più comuni del seno. Può insorgere a qualsiasi età, ma viene rilevato più spesso tra i 14 e i 35 anni.

Eziologia e patogenesi del fibroadenoma

Le cause dei fibroadenomi non sono del tutto chiare. Attualmente si ritiene che il fattore principale nello sviluppo dei FA sia rappresentato dai disturbi disormonali: l’aumento dei livelli di estrogeni in presenza di una diminuzione dei livelli di progesterone stimola l’iperplasia del tessuto ghiandolare e connettivo, che è un punto chiave nello sviluppo del fibroadenoma.

L’aumento della sensibilità del tessuto mammario agli estrogeni può contribuire allo sviluppo dell’iperplasia anche in presenza di livelli normali di ormoni sessuali.

Oltre alle anomalie disormonali, le mutazioni somatiche nei geni MED12 (riscontrate in oltre il 60%), KMT2D e RARA svolgono un ruolo nello sviluppo dei fibroadenomi.

Quadro morfologico

Un fibroadenoma è una massa ben delineata, non incapsulata e caratterizzata da una crescita espansiva. Questi tumori sono caratterizzati dalla proliferazione di cellule del tessuto connettivo e ghiandolare, il cui rapporto è relativamente costante nella formazione.

Lo stroma è omogeneo, ipovascolare, composto da cellule a forma di fuso con nuclei ovali o allungati vagamente espressi. Non c’è polimorfismo delle cellule stromali. Le mitosi sono rare, sono più caratteristiche dei fibroadenomi giovanili e non sono un segno di malignità. Nelle donne anziane, lo stroma può essere ialinizzato.

Il parenchima del fibroadenoma è rappresentato dal solito epitelio bilayer caratteristico dei dotti mammari: lo strato interno è rappresentato da epitelio cubico, mentre lo strato esterno è mioepiteliale.

Classificazione dei fibroadenomi del seno

Per tipo di crescita

A seconda del tipo di crescita, si distinguono le seguenti varianti istologiche dei fibroadenomi:

• Pericanalicolare – è caratterizzata da una crescita eccessiva del tessuto connettivo intorno ai dotti mammari con conservazione della loro pervietà;
• Intracanalicolare – all’interno del dotto si verifica una crescita eccessiva del tessuto connettivo, che porta alla sua deformazione e al restringimento del lume fino alla completa occlusione;
• Fibroadenoma misto – la crescita eccessiva del tessuto connettivo si verifica sia intorno che all’interno dei dotti.

In termini di tasso di crescita e maturità

I fibroadenomi si dividono in maturi e immaturi a seconda del loro tasso di crescita e della loro maturità.

Struttura istologica

A seconda della struttura istologica si distinguono:

• Fibroadenomi tipici dell’adulto;
• Fibroadenomi giovanili – si verificano durante la pubertà e sono caratterizzati da un’iperplasia epiteliale più pronunciata e da un numero maggiore di cellule stromali;
• Fibroadenomi mixoidi – caratterizzati dalla presenza di uno stroma mixoide prominente;
• Fibroadenomi filloidi (a forma di foglia) – nascono dal tessuto ghiandolare del seno e sono caratterizzati da una crescita rapida e dalla possibilità di malignità.

A seconda della struttura si distinguono anche fibroadenomi semplici, costituiti da cellule omogenee, e complessi, che possono contenere cavità cistiche, calcinati.

Di seguito sono riportate le immagini istologiche di un tumore filloide di basso grado (fibroadenoma) nei suoi vari aspetti e cambiamenti istologici. Fonte: WebPathology [11]:

Tumore filloide: struttura dello stroma e dell’epitelio ghiandolare

Tumore filloide di basso grado con allargamento degli spazi simili a fessure e formazione di cisti con strutture papillari

Caratteristiche istologiche di un tumore filloide di basso grado con cambiamenti di tipo PASH nello stroma

Tumore filloide con proliferazione stromale periduttale e struttura nodulare

Quadro clinico

Il quadro clinico non è specifico e dipende dalle dimensioni della massa. I fibroadenomi di piccole dimensioni (meno di 5 mm), di norma, hanno un decorso asintomatico e vengono rilevati dagli ultrasuoni.

Dal punto di vista clinico, un fibroadenoma si manifesta con la presenza di una massa rotonda e chiaramente delimitata nel seno con le seguenti caratteristiche:

• Contorni lisci e levigati;
• Indolenzimento alla palpazione;
• Leggero spostamento sotto la pelle;
• Consistenza densamente elastica.

I fibroadenomi filloidi possono raggiungere dimensioni gigantesche, ingrandendo e deformando notevolmente il contorno del seno.

Durante la gravidanza e l’allattamento, i fibroadenomi possono aumentare rapidamente di dimensioni e comprimere i dotti lattiferi fino alla loro completa ostruzione, il che porta alla lattostasi e, di conseguenza, alla mastite lattazionale.

Diagnosi dei fibroadenomi del seno

I risultati dell’esame e della palpazione del fibroadenoma sono aspecifici, cioè possono essere molto simili ad altre masse, comprese le cisti. Per questo motivo sono sempre necessari metodi strumentali per una diagnosi accurata.

1. ispezione

Di norma, i fibroadenomi di piccole dimensioni non causano cambiamenti visivi. Le masse di grandi dimensioni possono causare una deformazione visibile del contorno del seno.

2. Palpazione

All’esame fisico, il fibroadenoma viene spesso identificato come una massa con le seguenti caratteristiche:

• Forma e contorni: chiaramente delimitati, rotondi o ovali, con una superficie liscia;
• Consistenza: densamente elastica, “simile alla gomma”;
• Dolore: indolore;
• Mobilità: si sposta molto facilmente nel tessuto ghiandolare, per cui ha ricevuto il nome di “topo” mammario.

I linfonodi regionali (ascellari, sopra e sottoclaveari) di solito non sono ingrossati nel fibroadenoma.

3. Ultrasonografia

Si distinguono i seguenti segni ecografici caratteristici del fibroadenoma:

• La formazione solida è più spesso di struttura omogenea;
• Iso- o ipoecogeno con contorni chiari, con bordi lisci o lobulati (a seconda del tipo morfologico);
• Orientamento orizzontale;
• Si muove quando viene compresso dal sensore;
• Occasionalmente, può verificarsi una pseudo-amplificazione dorsale del segnale;
• Ipo-, avascolare in modalità CDC (color Doppler mapping) e EDC (energy Doppler mapping);
• L’indice del rapporto di deformazione all’elastometro è superiore a 2,5.

Segni ecografici di un fibroadenoma filloide:

• Una massa iso-, ipoecogena;
• Struttura eterogenea, con inclusioni anecogene di grandi dimensioni;
• Forma arrotondata o ovale, con contorni chiari e uniformi;
• Presenza di effetti acustici (ombre laterali simmetriche, amplificazione del segnale dorsale);
• Vascolarizzazione intranodulare espressa in modalità CDC e EDC;
• L’indice del rapporto di deformazione all’elastometro è superiore a 2,5.

Di seguito è riportata un’immagine ecografica di un tumore al seno di tipo filloide. Autore delle immagini #1 e #2: Mario Taha. Fonte: Radiopaedia [10]. Autore dell’immagine #3: Giorgio M. Baratelli. Fonte: Radiopaedia [10].

Tumore filloide del seno sull’immagine ecografica n. 1

Tumore filloide del seno sull’immagine ecografica n. 2

Tumore filloide del seno nell’immagine ecografica n. 3

I fibroadenomi mammari BI-RADS corrispondono alle categorie BI-RADS 3 (probabilmente benigni, rischio di malignità inferiore al 2%) e BI-RADS 4 (rischio di malignità 2 – 95%). In presenza di criteri ecografici corrispondenti alla categoria BI-RADS 4, è indicata una biopsia del tumore per chiarire la diagnosi.

4. Mammografia

La mammografia nella diagnosi dei fibroadenomi è di utilità limitata perché questa patologia, di norma, si presenta in pazienti in età riproduttiva e il tessuto ghiandolare ben sviluppato peggiora la visualizzazione delle masse.

A seconda del tipo istologico, il tumore può essere definito come una massa omogenea di forma rotonda o ovale con un contorno chiaro (fibroadenomi pericanalicolari), oppure avere una struttura lobulare o eterogenea con contorni poco chiari (fibroadenoma intracanalicolare). È possibile che si verifichino calcinacci di grandi dimensioni a forma di popcorn e che si verifichi anche una calcificazione dell’intera formazione.

5. Risonanza magnetica (MRI)

La risonanza magnetica nei fibroadenomi non è il metodo di scelta ed è di natura chiarificatrice. Il fibroadenoma viene visualizzato nelle tomografie come una formazione rotonda o ovale con contorni chiari.

È iso- o ipo-intenso sulle immagini pesate in T1 e può essere ipo- o iperintenso sulle immagini pesate in T2. Il contrasto è caratterizzato da un lento aumento iniziale seguito da una fase ritardata persistente (curva di aumento di tipo I).

La verifica morfologica viene eseguita mediante biopsia con puntura di ago fine e aspirazione (verifica citologica della diagnosi), biopsia con trepan e biopsia escissionale.

6. Biopsia con ago sottile (FAB)

È una procedura diagnostica che viene eseguita per ottenere materiale cellulare da una massa per un successivo esame citologico.

• Vantaggi: la procedura non richiede una preparazione particolare, viene eseguita in regime ambulatoriale e di solito non richiede l’anestesia.
• Svantaggio: permette di valutare solo le singole cellule, non la struttura del tessuto, quindi non sempre è sufficiente per una diagnosi definitiva.
• Complicazioni (rare): ematoma sottocutaneo, dolore locale, infiammazione.

7. Biopsia Trepan (biopsia del nucleo)

Si tratta del “gold standard” nella diagnosi dei fibroadenomi. La procedura è finalizzata al prelievo di colonne di tessuto per il successivo esame istologico, che permette di studiare non solo le cellule, ma anche la struttura del tessuto.

• Vantaggi: fornisce la diagnosi più accurata e completa, permettendo di distinguere il fibroadenoma da altri tumori, compresi quelli maligni.
• Procedura: a differenza della TAB, la biopsia trepan richiede un’anestesia locale. Vengono prelevati diversi campioni di tessuto sotto guida ecografica utilizzando uno strumento speciale (trepan).
• Complicazioni: simili a quelle della TAB, ma leggermente più comuni. Possono verificarsi reazioni allergiche all’anestetico.

8. Biopsia escissionale

Si tratta della rimozione chirurgica dell’intera massa seguita dall’esame istologico. Nel caso del fibroadenoma, questa procedura è sia diagnostica che curativa.

• Indicazioni: viene utilizzato in caso di fibroadenomi di grandi dimensioni o in rapida crescita, in presenza di caratteristiche atipiche e su richiesta del paziente.
• Procedura: eseguita in regime di ricovero o ambulatoriale in anestesia locale o generale.
• Complicazioni:
  • Sanguinamento dalla ferita post-operatoria;
  • Infiammazione della ferita post-operatoria;
  • Reazioni allergiche agli anestetici.

Trattamento del fibroadenoma mammario

Nella maggior parte dei casi i fibroadenomi non richiedono un trattamento e i pazienti con tale diagnosi sono soggetti solo a un monitoraggio dinamico.

Non esiste una terapia farmacologica.

Il trattamento chirurgico consiste nella rimozione del fibroadenoma all’interno del tessuto sano, per cui si esegue una resezione settoriale del seno, o lumpectomia.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

• Le dimensioni del fibroadenoma sono superiori a 2 cm;
• Presenza di deformità del seno;
• Crescita rapida del tumore (2 o più volte in 3-6 mesi);
• Fibroadenoma filloide (a causa dell’elevato rischio di malignità);
• Pianificare una gravidanza (a causa dell’elevato rischio di crescita rapida del fibroadenoma e, di conseguenza, di disturbi dell’allattamento).