Tumori del plesso coroideo: papilloma e carcinoma – eziologia, classificazione e trattamento

Il plesso coroideo produce il liquor (liquido cerebrospinale) e si localizza nei ventricoli cerebrali. La localizzazione del tumore varia in base all’età: nei bambini sono più frequentemente interessati i ventricoli laterali, mentre negli adulti il IV ventricolo.

Il papilloma del plesso coroideo (PPC) è un tumore benigno dell’epitelio del plesso coroideo; secondo la classificazione OMS è classificato come neoplasia di grado I (WHO grade 1). Rappresenta la forma più frequente di tumore del plesso coroideo.

Il carcinoma del plesso coroideo (CPC) è una neoplasia rara ad alto grado di malignità (grado 3 secondo la classificazione OMS), originata dall’epitelio del plesso coroideo dei ventricoli cerebrali. Viene diagnosticato prevalentemente nei bambini di età inferiore ai 5 anni e si caratterizza per un’evoluzione aggressiva, una tendenza all’invasione, la formazione di metastasi a livello del SNC e una prognosi estremamente sfavorevole.

Eziologia ed epidemiologia dei tumori

Eziologia e fattori genetici

Le cause definitive del PPC non sono ancora note. Per il PPC le mutazioni driver non sono tipiche, tuttavia alcuni casi sono associati a sindromi genetiche rare come la sindrome di Aicardi.

• Le forme atipiche (aPPC) e maligne (CPC) possono svilupparsi in presenza di mutazioni TP53, con particolare incidenza nei bambini affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni.
• La maggior parte dei pazienti affetti da CPC (fino al 60%) presenta una mutazione del gene TP53, mentre nel 40% dei casi il tumore è associato alla sindrome di Li-Fraumeni (LFS), causata da una mutazione germinale di TP53.
• In alcuni casi si rilevano altre alterazioni nei geni che regolano il ciclo cellulare (ad esempio in PTEN e CDKN2A).

Epidemiologia

Le peculiarità epidemiologiche dei tumori del plesso coroideo sono legate al loro basso tasso di incidenza e alla stretta dipendenza dall’età del paziente.

• Incidenza: i tumori del plesso coroideo sono molto rari (meno dell’1% di tutti i tumori intracranici). Nei bambini di età inferiore a 1 anno, i tumori del plesso coroideo rappresentano dal 10 al 15 % di tutte le neoformazioni intracraniche.
• Età: il picco di incidenza della malattia si registra nei primi tre anni di vita.
• Localizzazione: nei bambini il tumore si localizza più frequentemente nei ventricoli laterali, mentre negli adulti è più comune nel IV ventricolo. Il rapporto maschi/femmine è praticamente uguale.

Manifestazioni cliniche e sintomi del TPC

Il sintomo principale è l’ipertensione intracranica, dovuta all’idrocefalo (produzione eccessiva di liquor). Si manifesta con una cefalea, e nei bambini piccoli con l’aumento delle dimensioni della testa.

• Altre manifestazioni cliniche: nausea, vomito, convulsioni, emiparesi, rallentamento psicomotorio e disturbi della vista (a seconda della localizzazione del tumore).
• In singoli casi, il tumore può manifestarsi con un’emorragia intracranica.

Classificazione dei tumori del plesso coroideo

Secondo la classificazione più recente (5ª edizione della classificazione OMS, 2021), i tumori del plesso coroideo vengono distinti in base a caratteristiche morfologiche, immunoistochimiche e molecolari.

Grado OMS (grado di malignità)

Classificazione molecolare

Gli studi più recenti descrivono tre sottotipi molecolari di tumori del plesso coroideo in base alla metilazione e all’espressione genica:

1. Tumore pediatrico supratentoriale a basso rischio (PPC/aPPC)
2. Tumore pediatrico supratentoriale ad alto rischio (CPC)
3. Tumore adulto infratentoriale a basso rischio (PPC/aPPC)

Quindi, nella pratica clinica attuale vengono considerati la morfologia, l’attività proliferativa, i marcatori molecolari e lo stato del gene TP53, elementi che determinano la prognosi e l’estensione della terapia.

Diagnostica e diagnosi differenziale

Tecniche diagnostiche

La tecnica diagnostica principale è la risonanza magnetica (RM). Qualora non sia possibile eseguirla, si ricorre alla tomografia computerizzata (TC) o all’ecografia cerebrale (nella prima infanzia attraverso la fontanella).

• RM e TC: il tumore del plesso coroideo è di solito iperintenso nelle sequenze T2, presenta frequentemente aree di calcificazione alla TC e mostra un intenso accumulo di mezzo di contrasto.

Il CPC si caratterizza per l’eterogeneità della struttura, la presenza di aree di necrosi, il marcato accumulo di contrasto e i segni di edema vasogenico peritumorale.

• Diagnosi molecolare: lo screening per la sindrome di Li-Fraumeni (linea germinale di TP53) è obbligatorio in tutti i casi di CPC.
• Puntura lombare: viene eseguita per escludere la presenza di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale (nei casi di CPC).

Diagnosi differenziale

Pertanto, nei bambini la diagnosi differenziale riguarda principalmente ependimomi e tumori embrionali, mentre negli adulti coinvolge soprattutto meningiomi e carcinomi metastatici.

Approcci terapeutici e strategie prognostiche per TPC

Il trattamento dei tumori è multimodale e inizia con l’intervento chirurgico, che determina la strategia terapeutica successiva e influenza la prognosi.

1. Trattamento chirurgico

• Standard d’oro:resezione totale (gross total). Le tecniche endoscopiche vengono spesso utilizzate.
• Prognosi per il PPC: anche una resezione subtotale, nei casi di PPC classico, garantisce spesso una prognosi favorevole.
• Complicanze nel CPC: la resezione totale risulta spesso complicata a causa dell’invasione tumorale e dell’emorragia intraoperatoria.
• Periodo post-operatorio: può rendersi necessario uno shunt a causa della disfunzione della circolazione del liquor.

2. Radioterapia

• PPC: in linea generale non è richiesta dopo una resezione radicale.
• Indicazioni: viene utilizzata in caso di recidive ripetute, quando non è possibile effettuare una resezione adeguata o nelle forme atipiche.
• CPC: nei pazienti di età superiore ai tre anni, dopo la chemioterapia, si esegue la radioterapia craniospinale.
• Controindicazioni: nei bambini, deve essere evitata come prima linea terapeutica a causa del rischio di sviluppo di disturbi cognitivi. Nei bambini < di tre anni o affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni, l’uso della radioterapia deve essere attentamente ponderato a causa del rischio di tumori secondari.

3. Chemioterapia

• Campo di utilizzo: pazienti ad alto rischio (CPC, aPPC con residuo tumorale, metastasi).
• Principali schemi: Carboplatino + Etoposide + Vincristina (CarbEV); Ciclofosfamide + Etoposide + Vincristina (CycEV). Lo schema CarbEV ha dimostrato una maggiore efficienza in termini di sopravvivenza in caso di CPC.
• In singoli casi, nei pazienti affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni, viene somministrata una chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto di midollo osseo.

Prognosi e fattori di sopravvivenza

• Prognosi favorevole: dopo una resezione completa del PPC o aPPC il tasso di sopravvivenza a 10 anni è più del 90%. Il rischio di recidiva è più alto nel aPPC, una terapia adiuvante (post-operatoria) è più spesso necessaria.
• Prognosi sfavorevole: la prognosi per il CPC è peggiore (la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 40%) in presenza di mutazione del gene TP53. La prognosi peggiora in presenza di sindromi genetiche, metastasi, resezione parziale e nei pazienti con sindrome di Li-Fraumeni.