Ipoplasia sistemica dello smalto: eziologia, classificazione, quadro clinico e trattamento

L’ipoplasia dello smalto è un difetto dello sviluppo quantitativo e qualitativo dello smalto nei denti permanenti o decidui dovuto a fattori che compromettono la funzione degli ameloblasti.

L’ipoplasia sistemica dello smalto si riferisce a difetti di sviluppo che coinvolgono tutti i denti o un gruppo di denti formatisi durante una specifica fase dello sviluppo a causa di disturbi metabolici nel bambino o nel feto.

Eziologia

L’ipoplasia dello smalto è causata da una compromissione della funzione degli ameloblasti durante la fase follicolare dello sviluppo dentale. I fattori che influenzano gli ameloblasti possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

Fattori prenatali

• Malattie e condizioni patologiche durante la gravidanza (gestosi, rosolia, toxoplasmosi, alcolismo, carenza di vitamine A e D, diabete mellito, ipoparatiroidismo, sifilide, infezione da citomegalovirus, patologie cardiache, renali e polmonari, ipertensione o anemia);
• Esposizione a radiazioni ionizzanti durante la gravidanza;
• Ipoalimentazione o malnutrizione durante la gravidanza;
• Uso prolungato di farmaci durante la gravidanza.

Fattori neonatali

• Nascita prematura e/o basso peso alla nascita;
• Fattori legati al parto (traumi alla nascita, asfissia);

• Ipocalcemia neonatale, lesioni tossiche, malattie neurologiche, iperbilirubinemia, diarrea e vomito prolungati nonché infezioni neonatali con febbre alta.

Fattori postnatali

• Disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo;
• Malattie endocrine (che colpiscono le ghiandole tiroide e paratiroide);
• Infezioni acute associate a febbre;
• Ipovitaminosi A, C, D o E, distrofia nutrizionale;
• Allergia congenita e relativi disturbi del metabolismo idrosalino;
• Malattie dell’apparato digerente;
• Diarrea con sintomi tossici;
• Ittero emolitico;
• Fenilchetonuria, alcaptonuria;
• Disturbi renali;
• Difetti congeniti del cuore;
• Avvelenamento da mercurio;
• Uso prolungato di farmaci;
• Radioterapia delle mascelle nella prima infanzia.

Nonostante l’ampia gamma di fattori causali, i segni clinici risultanti dai difetti dello sviluppo dello smalto sono simili. Una funzione ameloblastica ridotta o compromessa a causa di influenze esterne porta ad alterazioni nella struttura della matrice dello smalto e nella sua mineralizzazione.

Relazione tra profondità e localizzazione dei difetti con il periodo di esposizione

La gravità e la localizzazione dei difetti dello smalto riflettono i periodi di disturbi metabolici nel corpo del bambino che coincidono con l’amelogenesi e dipendono dallo stadio di formazione dei denti in cui agisce il fattore eziologico, nonché dall’intensità e dalla durata del suo effetto.

Profondità della lesione

Nell’ipoplasia sistemica dello smalto è coinvolto un gruppo di denti formatisi nello stesso periodo di sviluppo; in caso di malattia grave o di frequenti recidive nel bambino o nella madre, possono essere interessati tutti i denti.

• L’estensione dell’area di smalto difettosa dipende dalla durata dell’esposizione al fattore eziologico;
• La profondità del difetto riflette l’intensità dell’esposizione;
• Il numero dei difetti indica la frequenza dei disturbi metabolici nell’organismo, che si manifestano in occasione dell’insorgenza di una nuova malattia o della recidiva di una precedente.

Localizzazione della lesione

La localizzazione dei difetti dello smalto può indicare approssimativamente l’età in cui si è verificata un’alterazione della funzione degli ameloblasti.

I difetti dello smalto nell’ipoplasia sono irreversibili, poiché lo smalto dentale non può essere rimodellato, a differenza del tessuto osseo.

Epidemiologia

L’epidemiologia dell’ipoplasia sistemica dello smalto è caratterizzata da un’elevata prevalenza globale, in media del 25,3%, con significativa variabilità geografica (dal 7% circa nelle regioni europee più benestanti a >40% in Asia e Oceania).

Tradizionalmente, le cause principali sono rappresentate da fattori biologici del periodo perinatale: la nascita prematura e il basso peso alla nascita possono aumentare il rischio di sviluppo di difetti fino al 60%.

È inoltre necessario considerare lo status socioeconomico: è stata dimostrata un’associazione statisticamente significativa tra il basso reddito familiare durante l’infanzia del paziente e la presenza di difetti dello smalto. L’eziologia dell’ipoplasia dello smalto è riconosciuta come strettamente multifattoriale e la qualità dell’assistenza sanitaria può modulare l’influenza dei fattori di rischio biologici.

Uno studio condotto su una popolazione europea moderna ha dimostrato che, grazie alla disponibilità della medicina perinatale, i fattori tipici (taglio cesareo, nascita prematura) vengono compensati con successo e non causano difetti dello smalto, mentre il tenore di vita gioca un ruolo cruciale. Non sono state riscontrate differenze di genere significative (uomini e donne sono colpiti con la stessa frequenza). Dal punto di vista morfologico, la forma più comune è l’ipoplasia a solco (lineare) (riscontrata nel 93% dei casi), che colpisce più frequentemente gli incisivi mascellari.

Classificazione dell’ipoplasia sistemica dello smalto

• Forma maculata;
• Forma erosiva (a fossette);
• Forma a solco;
• Forma ondulata;
• Forma a coppa;
• Forma mista (combinata);
• Aplasia dello smalto.

Anatomia

Il tipo di difetti dello smalto nell’ipoplasia sistemica dipende dalla fase di sviluppo dello smalto in cui si è verificata l’esposizione al fattore eziologico.

Nonostante la variabilità delle forme cliniche, è possibile individuare segni comuni di ipoplasia sistemica dello smalto:

• I denti spuntano già difettosi;
• I difetti presentano generalmente una forma relativamente regolare e margini ben definiti;
• Sono coinvolti più denti: i difetti si trovano allo stesso livello, nella medesima area delle corone e sono generalmente di dimensioni e forma uniformi;
• È interessato un gruppo di denti formatisi nello stesso periodo di sviluppo; i difetti sono simmetrici;
• I difetti sono paralleli ai margini incisali o alle superfici occlusali dei denti, più frequentemente sulla superficie labiale/buccale e sulle cuspidi.

Alterazioni microstrutturali nei tessuti duri

• Nella struttura dello smalto si osservano alterazioni della larghezza e dell’orientamento dei prismi dello smalto.
• Nella struttura della dentina dei denti interessati, al confine con lo smalto, i tubuli dentinali risultano curvati con una disposizione meno regolare; in alcune aree si osservano restringimenti e dilatazioni del loro lume, mentre i cristalli di idrossiapatite sono disposti in modo più irregolare e meno compatto.
• Può essere osservata anche una maggiore formazione di dentina terziaria da parte della polpa.

Diagnosi di ipoplasia sistemica dello smalto

Manifestazioni Cliniche

Forma maculata

I pazienti possono lamentare un’imperfezione estetica. Sulla superficie vestibolare dei denti, in particolare nell’area delle cuspidi o del bordo incisale, si individuano delle macchie che compaiono su uno smalto intatto e hanno un aspetto bianco latte, meno spesso giallastro o marrone, con contorni netti e una superficie liscia e lucida. Lo smalto nella zona interessata ha uno spessore normale. Nel corso del tempo, le macchie non cambiano né dimensioni, né forma, né colore. Le macchie non si colorano con il blu di metilene e non sono rilevabili ai raggi X.

Forma erosiva (a fossette)

Il paziente può lamentare un difetto estetico o dolore causato da sostanze chimiche o termiche irritanti (raramente).

Sulla superficie dello smalto si individuano depressioni a forma di fossette, disposte orizzontalmente e non collegate tra loro. I difetti sono generalmente rotondi, con un fondo liscio e denso e bordi poco profondi; lo smalto è assottigliato in queste zone. Le fossette sono più profonde sulle superfici labiali/buccali dei denti e possono essere costantemente colorate da pigmenti alimentari. Il sondaggio dei difetti è indolore.

Talvolta, la forma a fossette di ipoplasia sistemica dello smalto può essere associata a carie.

Forma a solchi

Il paziente lamenta un difetto estetico, talvolta dolore causato da irritanti meccanici, chimici e termici, nonché usura dei denti.

Visivamente, sui denti si possono osservare depressioni sotto forma di solchi orizzontali singoli o multipli di vario spessore e larghezza; i difetti sono disposti parallelamente al bordo incisale o alla superficie occlusale.

Nel fondo dei solchi, lo smalto è assottigliato o assente. Quando lo smalto è parzialmente conservato, il fondo dei difetti è denso e liscio, con bordi poco profondi. Se i solchi interessano l’intero spessore dello smalto, il fondo può presentare una colorazione gialla o marrone e una superficie ruvida, che può risultare dolorosa al sondaggio. Se il solco si trova sul bordo incisale, ha solo una parete, dando l’impressione che da un dente ne stia “crescendo” un altro di dimensioni più piccole. In questo caso, i premolari e i molari mostrano cuspidi coniche sottosviluppate, prive di smalto, che spesso si scheggiano a causa dello stress meccanico. Nella zona dei difetti profondi possono verificarsi carie.

Forma ondulata

È una variante della forma a solchi di ipoplasia sistemica dello smalto, dove sulla corona del dente sono visibili più solchi orizzontali sottili, che si fondono parzialmente tra loro formando una superficie ondulata.

Forma a coppa

Il paziente può lamentare un difetto cosmetico, talvolta accompagnato da dolore causato da sostanze chimiche o termiche irritanti. I difetti si presentano come depressioni a forma di coppa, ovali o rotonde, di dimensioni e profondità variabili.

Lo smalto sul fondo dei difetti è sottile o assente. Se è presente un sottile strato di smalto, i bordi, le pareti e il fondo dei difetti sono lisci, poco profondi e densi, mentre nelle zone prive di smalto i tessuti sono ruvidi e pigmentati. Se un difetto a forma di coppa si trova nella zona del bordo incisale di un dente anteriore, su di esso si forma una tacca semilunare. In presenza di difetti su premolari e molari, le cuspidi risultano assottigliate e appuntite, soggette a usura e scheggiature a causa dello stress meccanico. I difetti profondi possono essere interessati anche da carie.

Forma mista (combinata)

In base alla gravità dei difetti, il paziente può lamentare un inestetismo, dolore provocato da stimoli chimici e termici, usura dentale e scheggiatura delle cuspidi.

La forma mista di ipoplasia sistemica dello smalto consiste nella combinazione di diverse forme di difetti su denti diversi e persino all’interno di un singolo dente (combinazione/alternanza di macchie, fossette, solchi e depressioni a forma di coppa). Le zone con difetti profondi, dove lo smalto è completamente assente, spesso si fratturano, si scheggiano e si consumano; in queste zone possono inoltre svilupparsi carie.

Aplasia dello smalto

Il paziente lamenta un aspetto estetico poco gradevole e dolore causato da irritanti meccanici, termici e chimici, oltre a usura e scheggiature dei denti. L’aplasia dello smalto rappresenta una forma grave di ipoplasia dello smalto, caratterizzata dall’assenza localizzata di smalto in alcune aree o dalla sua completa assenza sull’intera corona dentale.

Le zone assottigliate di smalto residuo possono andare incontro a usura nel tempo e nelle zone con difetti profondi possono svilupparsi carie.

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Trattamento

Il trattamento dell’ipoplasia sistemica dello smalto dipende dalla gravità delle lesioni dello smalto.

• In presenza di linee e macchie possono essere applicate tecniche di remineralizzazione, sbiancamento e microabrasione.
• In caso di aumentata sensibilità dentale si utilizzano desensibilizzanti secondo indicazione.
• In presenza di difetti cavitari, viene eseguito un restauro diretto con materiali compositi, cementi vetroionomerici (CVI) o materiali da restauro compomerici, mentre i tessuti dentali duri gravemente danneggiati possono essere restaurati con faccette estetiche, overlay o corone complete. È importante sottolineare che i pazienti con ipoplasia sistemica dello smalto (ad eccezione della forma maculata) sono più predisposti allo sviluppo di carie e alle relative complicanze.
• Nei casi gravi, quando i trattamenti conservativi non sono praticabili, i denti interessati vengono estratti con successiva riabilitazione protesica.