Alterazioni patologiche della polpa dentale: iperplasia, necrosi e calcificazione

Le alterazioni patologiche della polpa dentale costituiscono un gruppo di patologie caratterizzate da un’alterazione strutturale e funzionale della polpa dentale. Tra queste figurano l’iperplasia (polipo pulpare), la necrosi (morte della polpa) e la calcificazione (formazione di calcificazioni pulpare). Ciascuna di queste patologie richiede approcci diagnostici e terapeutici specifici per prevenire le complicanze e preservare il dente.

Iperplasia della polpa

L’iperplasia pulpare (sinonimi: pulpite iperplastica, polipo pulpare) è una forma di pulpite irreversibile causata dalla proliferazione cronica della polpa attraverso la cavità cariosa fino alla superficie del dente.

Eziologia del polipo pulpare

Si riscontra più comunemente nei pazienti giovani. La precondizione è la distruzione cariosa completa del tetto della camera pulpare. A causa di una distruzione così grave della corona, la polpa risulta esposta ed è soggetta a continue irritazioni meccaniche e infezioni.

Di conseguenza, si verifica una proliferazione del tessuto connettivo, la cui crescita dà origine a un polipo riccamente vascolarizzato su un ampio peduncolo. A contatto con i tessuti gengivali, il polipo pulpare può subire un processo di epitelizzazione.

Anatomia della pulpite iperplastica

Nel dente interessato si riscontra una cavità cariosa profonda che comunica ampiamente con la camera pulpare. La polpa dentale ipertrofica sporge dalla cavità cariosa sotto forma di una protuberanza di tessuto connettivo di colore rosso-rosato che ricorda un cavolfiore.

Istologicamente si distinguono due tipi di polipo pulpare:

• Polpa senza rivestimento epiteliale.
• Polpa rivestita da epitelio squamoso stratificato, che penetra nel tessuto connettivo sotto forma di papille. Lo strato epiteliale che ricopre l’area di iperplasia del tessuto connettivo della polpa è istologicamente simile all’epitelio gengivale cheratinizzato della cavità orale, ma se ne differenzia.

Le dimensioni dei polipi pulpari variano: possono sporgere leggermente al di sopra del livello del tetto della camera pulpare oppure, in alcuni casi, riempire l’intera cavità cariosa e sporgere al di sopra della superficie occlusale del dente.

Diagnosi

Per la diagnosi vengono utilizzati i seguenti metodi:

• Esame visivo, palpazione, ispezione;
• Percussione dentale (indolore);
• Palpazione lungo la piega di transizione (indolore);
• Test della temperatura: uno stimolo freddo provoca un leggero dolore, che scompare rapidamente;
• Esame elettrofisiologico della polpa: ridotta eccitabilità della polpa;
• Radiografia (radiografia intraorale a contatto, radiovisiografia, ortopantomografia, tomografia computerizzata a fascio conico): estesa cavità cariosa che penetra nella camera pulpare; solitamente non si osservano alterazioni nell’area periapicale.

Tuttavia, a causa della diffusione di microrganismi e dei loro prodotti metabolici, tossine o enzimi dal tessuto pulpare nello spazio periapicale, può esserci un ampliamento dello spazio del legamento parodontale, una violazione dell’integrità della lamina corticale, una lesione radiotrasparente periapicale o un’osteite condensante.

Manifestazioni cliniche dell’iperplasia

La pulpite iperplastica è solitamente asintomatica. L’anamnesi può rivelare che il dente era dolente in passato, ma poi il dolore è scomparso, lasciando solo una lieve dolenzia e sanguinamento dalla cavità cariosa durante i pasti. Si possono inoltre verificare disturbi dovuti a dolore prolungato causato da stimoli termici.

Durante l’esame della cavità orale, si rileva una grande cavità cariosa riempita da una formazione carnosa simile a un tumore, che ricorda un “cavolfiore”. In alcuni casi, il tessuto è rosso-rosa, denso, coperto da epitelio e relativamente insensibile alla palpazione; in altri è di un rosso acceso, sanguinante al minimo contatto.

Il sondaggio alla base della cavità rivela un ampio peduncolo che collega la formazione ai tessuti pulpari sottostanti. Il tessuto ipertrofico è insensibile al sondaggio superficiale, mentre il sondaggio profondo a livello degli imbocchi canalari è doloroso.

Trattamento

Si esegue il trattamento endodontico (rimozione completa della polpa, trattamento meccanico e chimico dei canali radicolari e loro otturazione ermetica con successiva ricostruzione del dente).

Nei denti decidui e nei denti permanenti con apici immaturi, se indicato, si può utilizzare il metodo della pulpotomia (rimozione parziale della polpa preservando la vitalità del dente).

Se la prognosi del trattamento endodontico è insoddisfacente, il dente deve essere estratto.

Necrosi della polpa

La necrosi della polpa è una condizione irreversibile caratterizzata dalla morte della polpa dentale.

Eziologia

La necrosi della polpa può essere parziale o completa.

Fattori che contribuiscono alla necrosi della polpa

Meccanismo di sviluppo della necrosi della polpa

La penetrazione della microflora nella polpa in caso di pulpite irreversibile conduce alla necrosi colliquativa (umida). Durante la fase essudativa, l’edema tissutale aumenta e i processi di ipossia tissutale, glicolisi anaerobica e acidosi si esacerbano. L’essudato purulento contiene enzimi rilasciati dai lisosomi dei neutrofili in disintegrazione. Questi enzimi causano la liquefazione tissutale della polpa, aumentano la permeabilità vascolare, promuovono la formazione di sostanze chemiotattiche e potenziano la fagocitosi. La zona di distruzione tissutale risultante si diffonde lentamente in profondità in direzione apicale.

Se vi è un deflusso di essudato attraverso la cavità cariosa, la necrosi della polpa può rallentare e la polpa radicolare può rimanere vitale per un lungo periodo. In una camera pulpare chiusa, si verifica una rapida e totale necrosi della polpa.

L’interruzione dell’apporto ematico alla polpa a causa di un trauma dentale acuto o cronico provoca ischemia e ipossia nella polpa. Fosforilazione ossidativa, trasporto intercellulare e transcellulare cessano, portando al collasso del citoscheletro e delle membrane cellulari, con conseguente necrosi tissutale coagulata (secca).

Alterazioni dei tessuti pulpari e difficoltà diagnostiche

Nella necrosi della polpa, l’apporto ematico all’interno della polpa è assente e le terminazioni nervose cessano di funzionare. Dopo la necrosi totale della polpa, il dente diventa asintomatico finché il processo patologico non si estende nei tessuti periapicali.

Tuttavia, l’esposizione a uno stimolo termico può produrre un dolore sordo, legato all’espansione e alla diffusione di fluido o gas residui nello spazio pulpare verso il tessuto parodontale.

Inoltre, nella necrosi parziale della polpa in denti multiradicolari, il test della polpa in una radice pode non mostrare risposta, mentre in un’altra pode dare una risposta positiva, complicando la diagnosi.

Anatomia

A seconda del fattore eziologico, il dente interessato può presentare:

• Una cavità cariosa che penetra nella polpa del dente;
• Un restauro dentale vicino alla camera pulpare o direttamente adiacente al tessuto pulpare;
• Ricostruzione di un dente che presenta segni di compromissione dell’integrità (difetti, fessurazioni nella ricostruzione, pigmentazione sul margine, carie secondaria);
• Segni di trauma (crepe, smalto o dentina scheggiati).

Nella necrosi colliquativa, la polpa è umida, di colore grigio-nero ed emana un odore sgradevole e putrido. Nella necrosi coagulativa, la polpa è secca, densa e di colore grigio-giallastro.

Diagnosi della necrosi pulpare

Manifestazioni Cliniche

La necrosi della polpa è solitamente asintomatica. Dall’anamnesi potrebbe emergere che il dente facesse male in precedenza, ma che il dolore si sia poi attenuato dopo un po’.

Il paziente potrebbe lamentare uno scolorimento dei denti, un cattivo odore proveniente dai denti o un dolore prolungato in presenza di calore. In caso di dente scheggiato o quando il processo infiammatorio si estende ai tessuti periapicali, il paziente può anche lamentare dolore durante la masticazione.

Trattamento della necrosi pulpare

Si esegue il trattamento endodontico del dente: rimozione completa della polpa danneggiata, trattamento meccanico e chimico dei canali radicolari con annessa otturazione ermetica, seguita da ricostruzione del dente.

Se la prognosi del trattamento endodontico è insoddisfacente, il dente deve essere estratto.

Calcificazione della polpa

Per calcificazione della polpa (sinonimi: pulpoliti, denticoli) si intendono formazioni anomale di tessuto duro all’interno della polpa.

Eziologia della calcificazione della polpa

Ad oggi, la causa esatta della calcificazione della polpa non è nota. Tra i possibili fattori eziologici figurano:

• Traumi: riduzione dell’afflusso di sangue e sostanze nutritive dovuta a contusioni, lussazioni e fratture dentali; traumi occlusali; trattamenti ortodontici che comportano l’applicazione di forze eccessive; e interventi chirurgici.
• Irritanti chimici e fisici: otturazioni in amalgama, surriscaldamento del dente durante la preparazione in assenza di raffreddamento.
• Malattie dei denti e dei tessuti circostanti: carie, gravi abrasioni ed erosioni, difetti da abfrazione e patologie del parodonto.
• Anomalie ereditarie della formazione dei tessuti dentali: amelogenesi imperfetta, dentinogenesi imperfetta, osteogenesi imperfetta, displasia dentinale e malattia delle ossa marmorizzate.

Meccanismi

Le calcificazioni possono formarsi attorno a focolai di cellule necrotizzate, coaguli nei vasi sanguigni, fasci di fibre di collagene o cellule epiteliali. La necrosi dei tessuti o dei vasi sanguigni, attorno ai quali si formano poi dei denticoli, può essere causata da fattori esterni (microflora durante un processo carioso, sbalzi di temperatura, impatti meccanici, tossine). I cristalli di fosfato di calcio possono depositarsi direttamente nelle cellule.

Il tessuto connettivo della polpa, svolgendo una funzione protettiva, delimita il tessuto necrotico da quello vitale incapsulandolo nella fibrodentina. Le calcificazioni diffuse nei canali radicolari si depositano principalmente lungo le fibre di collagene o i vasi sanguigni.

I cosiddetti denticoli veri, con una struttura simile alla dentina e dotati di tubuli, sono raramente riscontrabili e si formano a seguito della frammentazione dei residui della guaina epiteliale di Hertwig, con odontoblasti disposti concentricamente attorno.

In assenza di evidenti danni tissutali, la causa della calcificazione della polpa rimane sconosciuta. Le calcificazioni spesso compaiono in una polpa apparentemente sana, il che indica che lo stress funzionale non è un prerequisito per la formazione di denticoli.

Formazione di calcificazioni in caso di carie e traumi

I denti affetti da carie mostrano un notevole aumento della mineralizzazione rispetto ai denti intatti. Man mano che il processo carioso progredisce, aumenta il numero e la diffusione dei pulpoliti. Sotto l’irritazione cronica degli odontoblasti da parte delle tossine batteriche, la polpa risponde con il deposito di dentina secondaria, formando una barriera contro il processo carioso. La riduzione della camera pulpare risultante dalla formazione di tessuti duri da parte delle cellule della polpa vitale può portare all’obliterazione completa del suo lume.

Un trauma meccanico o occlusale ai denti può portare alla metamorfosi calcificante, una condizione di obliterazione radiologica parziale o completa della cavità pulpare e dei canali radicolari. I meccanismi di questa reazione non sono completamente compresi, ma si propone che gli odontoblasti e, possibilmente, altre popolazioni di cellule mesenchimali all’interno della polpa possano perdere il controllo regolatore autonomo durante il danno neurovascolare e la rigenerazione, causando un deposito disordinato di tessuto duro.

Il trauma dei denti con apici immaturi causa la ruotura dei vasi sanguigni afferenti, portando a sua volta all’infarto della polpa. Un ampio forame apicale consente al tessuto connettivo parodontale di proliferare e di sostituire le aree infartuate, trasportando cellule in grado di differenziarsi sia in cementoblasti che in osteoblasti.

Le calcificazioni della polpa possono essere osservate in più denti. Le calcificazioni riscontrate in tutti i denti suggeriscono la loro natura genetica.

La presenza di calcificazioni nella polpa riduce il numero delle sue cellule. Ciò riduce la capacità rigenerativa della polpa. Inoltre, le intense mineralizzazioni nella cavità pulpare e nei canali radicolari possono complicare l’accesso e il trattamento canalare.

Anatomia e varietà dei denticoli

Un dente con calcificazione della polpa può essere integro, presentare una cavità cariosa ou mostrare segni di usura patologica, trauma, erosione, lesioni da abfrazione o un restauro. I denticoli possono essere localizzati nella polpa coronale e/o radicolare, in corrispondenza degli imbocchi dei canali radicolari.

Si distinguono i seguenti tipi:

• Veri: hanno una struttura di dentina comune con tubuli
• Falsi: (più comuni) costituiti da strati concentrici di tessuto calcificato senza una struttura simil-dentinale.

In relazione alla parete della camera pulpare:

• Liberi (localizzati nella polpa).
• Aderenti alla parete.
• Interstiziali (inglobati nelle pareti del canale radicolare).

Nella parte coronale della polpa, si osservano solitamente pietre pulpari concentriche isolate, mentre nella polpa radicolare, la calcificazione tende a diffondersi in modo diffuso. La dimensione dei denticoli varia da particelle microscopiche spesso associate alle pareti delle arterioli a proliferazioni che occupano l’intera camera pulpare.

Diagnosi della calcificazione

Manifestazioni cliniche dei denticoli

La calcificazione della polpa può essere asintomatica e viene spesso rilevata casualmente durante un esame radiologico. Con una marcata obliterazione della camera pulpare, la corona del dente può apparire più giallastra rispetto ai denti adiacenti.

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Trattamento della calcificazione

La calcificazione della polpa di per sé non richiede trattamento. Si procede all’eliminazione dei possibili fattori scatenanti (trattamento della carie e delle lesioni non cariose, levigatura selettiva della superficie occlusale in caso di lesioni occlusali, sostituzione di restauri inadeguati o regolazione delle forze ortodontiche).

Viene eseguito il trattamento endodontico se sono presenti segni di pulpite irreversibile o parodontite apicale, in base alle indicazioni.