Vulvite: fattori predisponenti, manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento

La vulvite è un’infiammazione dei tessuti vulvari che generalmente si verifica secondaria a varie condizioni vulvari. La vulvite interessa le piccole e grandi labbra, il clitoride, il monte di Venere e il vestibolo della vagina.

La vulvite è comune tra le ragazze in età prepuberale e le donne in postmenopausa. Entrambi i gruppi presentano bassi livelli di estrogeni che possono causare l’assottigliamento e la secchezza dei tessuti vulvari. I tessuti vulvari sottili, a loro volta, sono più soggetti a lesioni e infezioni.

Si noti che, in genere, l’infiammazione non si limita alla vulva, ma si estende anche alla vagina; tali casi sono descritti come vulvovaginite.

Oltre ad avere natura infettiva, la vulvite può svilupparsi come condizione idiopatica. Ad esempio, una delle forme è la vulvite granulomatosa, che si manifesta come edema cronico e indolore dei genitali e presenta segni istologici di infiammazione granulomatosa.

Un’altra categoria distinta tra le patologie vulvari è quella delle dermatosi vulvari:

• Lichen sclerosus vulvare;
• Lichen planus vulvare;
• Lichen simplex cronicus;
• Eczema vulvare;
• Psoriasi vulvare;
• Neoplasia intraepiteliale vulvare;
• Ulcera genitale della vulva;
• Ulcera di Lipschütz della vulva.

Nella vulvite, gli agenti infettivi appartenenti tipicamente alla flora microbica opportunistica. In circa il 90% dei casi, la vulvite è associata a Candida albicans. I restanti casi segnalati indicano il coinvolgimento di E. coli, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus gruppo B, Enterobacterales, ecc. L’elenco dei patogeni batterici non è limitato alle specie sopra menzionate e può includere anche Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis e Chlamydia trachomatis.

L’agente virale più comune è il virus dell’herpes simplex.

Occasionalmente, la vulvite può svilupparsi a causa di batteri che causano tubercolosi e difterite. Tuttavia, tali casi sono rari.

Si noti che le infezioni si sviluppano solo quando i tessuti vulvari sono danneggiati da un fattore specifico.

Fattori predisponenti della vulvite

La vulvite può svilupparsi a causa di determinate condizioni che compromettono l’integrità della pelle e della mucosa dei genitali esterni. Tra queste figurano:

• Atrofia vulvovaginale;
• Incontinenza urinaria, sia come fattore singolo che in combinazione con un uso prolungato di assorbenti per incontinenza;
• Disturbi endocrini e metabolici (ad es., diabete mellito, obesità);
• Biancheria intima sintetica o stretta che provoca piccole lesioni della mucosa;
• Allergie a carta igienica colorata o profumata, assorbenti igienici o tamponi con profumi; saponi, spray vaginali e prodotti per la doccia che contengono ingredienti aggressivi; detersivi per bucato e brillantanti;
• Un costume da bagno o biancheria intima bagnati indossati per un lungo periodo, che causano macerazioni cutanee;
• Traumi causati da attività fisiche come ciclismo o equitazione;
• Spermicidi che causano reazioni allergiche;
• Grattamento vulvare a causa di scabbia o infestazione da pidocchi pubici;
• Radioterapia.

Manifestazioni cliniche della vulvite

Le pazienti potrebbero non avere disturbi specifici, ma manifestare:

• Prurito;
• Sensazioni di bruciore;
• Iperemia ed edema;
• Fissurazioni e graffi (escoriazioni);
• Eruzioni cutanee sotto forma di macule, chiazze, papule, placche, noduli, vescicole, bolle o pustole.

Queste lesioni possono essere del colore normale della pelle o sviluppare tonalità rossastre, biancastre, brunastre o nerastre.

In caso di vulvovaginite, le pazienti possono anche osservare una secrezione anomale con un odore sgradevole.

L’infiammazione cronica nella regione vulvare può indurre quanto segue:

• Gonfiore, indurimento e deformazione dei genitali esterni;
• Le giovani donne possono sviluppare sinechie.

In tali casi, le pazienti riferiscono persistente dispareunia (dolori nei rapporti sessuali) e disuria (dolori o fastidi nell’urinare).

Diagnostica differenziale

Lichen sclerosus vulvare

Il lichen sclerosus vulvare colpisce principalmente le piccole e grandi labbra, il prepuzio del clitoride (cappuccio clitorideo) e la regione perianale. Generalmente, la vagina rimane intatta. Circa il 10% delle pazienti manifesta lesioni extragenitali.

All’esame, i tessuti appaiono pallidi e spesso atrofici. Le variazioni atipiche possono presentare ipercheratosi.

Come sintomo patognomonico, si osserva anche la porpora (oppure lividi, ecchimosi). La morfologia compromessa dei genitali esterni porta al riassorbimento delle piccole labbra e/o alla fusione della linea mediana. Inoltre, il cappuccio clitorideo può fondersi con un clitoride altrimenti integro. Le erosioni sono comuni; occasionalmente si possono osservare lichenificazione e ipercheratosi. Nota che questi segni non sono tipici della vulvite e possono essere indicativi di neoplasia intraepiteliale della vulva.

Le alterazioni potrebbero essere localizzate (generalmente sul cappuccio clitorideo) o interessare la regione perianale e assumere la forma di un 8.

Lichen planus vulvare

A seconda delle manifestazioni cliniche, il lichen planus vulvare può essere classificato come segue:

• Classico: la pelle cheratinizzata della zona anogenitale presenta papule tipiche, con o senza smagliature sulla superficie interna della vulva. Dopo la guarigione, le papule lasciano macchie iperpigmentate, soprattutto nelle donne con un tipo di pelle più scura. Una caratteristica di questa condizione è che può essere assolutamente asintomatica.
• Ipertrofico: questo tipo di malattia è relativamente raro e difficile da diagnosticare. In generale, sono colpite la regione perineale e perianale. La pelle è ricoperta da eruzioni verrucose ispessite o placche che possono ulcerarsi, infettarsi e diventare dolorose, ma non si diffondono alla vagina. Tali lesioni possono essere confuse con segni di neoplasie maligne.
• Erosivo: questa è la forma più comune di lichen planus vulvare. Le erosioni sono rilevate sulla mucosa. Le erosioni sono contornate da una rete simile a un pizzo di colore viola pallido (strie di Wickham). Se non trattate, le erosioni possono guarire da sole, portando a cicatrici, sinechie e stenosi vaginale completa. Le lesioni possono apparire come telangiectasie sparse con eritema focale, responsabili di sintomi generali quali sanguinamento postcoitale, dispareunia e secrezioni sierose-emorragiche variabili.

Lichen simplex chronicus vulvare

Il lichen simplex chronicus vulvare è spesso associato a eczema atopico o psoriasi. Il continuo grattarsi porta alla lichenificazione, ovvero a un ispessimento della pelle leggermente squamosa, che assume una tonalità pallida o terrosa. Clinicamente, si presenta come un’infiammazione eritematosa con bordi poco definiti; può manifestarsi con fissurazioni. La pelle appare molto secca (xerosi), leggermente squamosa e diventa ispessita e lichenificata a causa del grattamento cronico.

Dermatite da contatto irritativa

La dermatite da contatto irritante si manifesta tipicamente con lesioni coalescenti ed è limitata alla zona che è stata a diretto contatto con la sostanza irritante.

Dermatite da contatto allergica

A differenza della forma irritativa, la pelle colpita da dermatite allergica da contatto può presentare lesioni maculari; i bordi delle lesioni sono meno definiti e coprono una superficie più ampia rispetto alla zona di contatto con il presunto allergene. I segni e i sintomi della dermatite allergica da contatto compaiono in genere 48-72 ore dopo che l’allergene è entrato in contatto con la pelle precedentemente sensibilizzata. Nei casi gravi, la pelle dei genitali diventa estremamente infiammata ed edematosa; talvolta possono svilupparsi essudazione, vesciche ed erosioni.

Dermatite seborroica

La dermatite seborroica si manifesta tipicamente con chiazze leggermente rosate, lucide, dai contorni poco definiti e ricoperte da una sottile squama biancastra. Le alterazioni cutanee possono interessare la regione pubica, le pieghe inguinali, la regione anale e la vulva. Anche la lichenificazione è anche di questa patologia. Le zone colpite spesso presentano escoriazioni e si può osservare una perdita dei peli pubici.

Psoriasi vulvare

La psoriasi vulvare genera placche eritematose dai contorni ben definiti e dai colori vivaci, che appaiono simmetriche e si trovano sulle grandi labbra. Le lesioni possono diffondersi alle pieghe inguinali e alla cute perianale. Si possono osservare fissurazioni, mentre la desquamazione è rara. Anche altre regioni del corpo, come il cuoio capelluto, l’ombelico o le unghie, tendono a essere interessate.

Lesione intraepiteliale squamosa

Le manifestazioni cliniche di una lesione intraepiteliale squamosa (precedentemente denominata neoplasia intraepiteliale vulvare) possono variare. La condizione può generare placche bianche o eritematose, pigmentate, spesso simili a verruche. Le lesioni multifocali spesso non rispondono al trattamento. Le lesioni possono essere ipercheratotiche, erosive o ulcerate. Si riscontrano comunemente intorno al clitoride, alle piccole labbra e all’introito vaginale, nonché sulla superficie interna delle grandi labbra. L’area perianale e il perineo sono raramente interessati.

Diagnosi di vulvite

1. Anamnesi dettagliata ed esame ginecologico.
2. Tecniche altamente sensibili: test del DNA di un tampone prelevato dal sito interessato. Il metodo aiuta a determinare i seguenti patogeni:
   • Candida;
   • Trichomonas vaginalis;
   • Chlamydia;
   • Neisseria gonorrhoeae;
   • Nonché E. coli, Streptococcus spp.;
   • Staphylococcus spp. e altri.
3. Vulvoscopia;
4. Biopsia necessaria quando:
   • La diagnosi è complicata;
   • Il decorso delle malattie è atipico;
   • Si sospetta una lesione intraepiteliale o una neoplasia maligna;
   • Non è stata ottenuta nessuna risposta al trattamento di prima linea;
   • Si osservano chiazze pigmentate atipiche.
5. Patch test (eseguito quando si sospettano allergie secondarie o dermatite da contatto).

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Trattamento della vulvite

1. Terapia antibiotica. La vulvite complicata da un’infezione batterica richiede antibiotici locali ad ampio spettro. Se viene identificata Trichomonas vaginalis, Сhlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae, vengono prescritti antibiotici specifici.
2. Vengono utilizzati agenti antifungini per trattare la vulvite da candida. Gli agenti antifungini azolici alleviano i sintomi nell’80%-90% dei pazienti. I farmaci più comunemente utilizzati sono i seguenti:
   • Clotrimazolo;
   • Miconazolo;
   • Tioconazolo;
   • Butoconazolo;
   • Terconazolo.
3. La terapia antivirale è indicata per il trattamento delle infezioni da herpes. Si raccomandano i seguenti farmaci:
   • Aciclovir;
   • Famciclovir;
   • Valaciclovir.

La dermatite della vulva viene trattata localmente con glucocorticosteroidi.