Tubercolosi genitale: manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento

La tubercolosi genitale è la seconda più diffusa dopo la tubercolosi polmonare. La lesione tubercolare degli organi genitali femminili si verifica nell’1,5-2% dei casi.

La tubercolosi genitale è un’infiammazione specifica della vagina causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis. L’infezione degli organi genitali da tubercolosi può avvenire per via ematica o, più raramente, per via linfatica.

Sintomi

La paziente può riferire dolore sordo al basso ventre, perdite vaginali patologiche, sanguinamento vaginale e infertilità.

Presentazione clinica

L’esame ginecologico con lo speculum consente di osservare la presenza di un’ulcera vaginale di natura tubercolare, caratterizzata da margini scalzati, a base infiltrata e fondo ricoperto da una placca giallastra o rosso-grigia. A margine dell’ulcera si osservano noduli miliari di colore biancastro che impallidiscono sotto la pressione esercitata con una spatola. Un’indagine aggiuntiva importante consiste nell’esame del retto, al fine di escludere la formazione di fistole rettovaginali.

Le ulcere tubercolari si caratterizzano per un’evoluzione prolungata. La paziente può riferire i seguenti sintomi comuni: febbricola, debolezza, ipostenia progressiva, facile faticabilità, inappetenza, scarso sonno, sudorazione notturna, perdita di peso e secchezza della pelle.

Diagnosi della tubercolosi genitale

Esame istologico e citologico: identificazione di un’infiammazione tubercolare specifica nei campioni. L’indagine batteriologica o la coltura dei campioni per la ricerca di Mycobacterium tuberculosis comprendono il prelievo di secrezioni vaginali, essudato delle ulcere, sangue mestruale e materiale bioptico ottenuto per aspirazione. Per la tubercolosi genitale, i risultati negativi dell’esame batteriologico sono possibili anche se la diagnosi istologica è stata confermata. Per l’identificazione rapida di Mycobacterium tuberculosis nel materiale esaminato, si utilizzano i test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT). Il test Xpert MTB/RIF è un test NAAT che consente di rilevare e identificare, in modo simultaneo, il complesso Mycobacterium tuberculosis, individuando le mutazioni genetiche associate alla resistenza alla rifampicina, uno dei farmaci più efficaci nel trattamento della tubercolosi. La prova cutanea alla tubercolina o il test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA) possono anche essere eseguiti.

1. Esame istologico

Analisi microscopica di campioni di tessuto (materiale bioptico) per identificare i granulomi tubercolari specifici (focolai di infiammazione contenenti cellule di Pirogov-Langhans).

2. Esame citologico

Analisi della composizione cellulare di tamponi o aspirati per l’identificazione di segni di patologia tubercolare.

3. Esame batteriologico (coltura)

Coltivazione di micobatteri da campioni prelevati — secrezioni vaginali, sangue mestruale, essudato delle ulcere o materiale bioptico — su terreni di coltura. Può dare risultati falsi negativi.

4. Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT)

Tecniche molecolari e genetiche (ad esempio PCR) per la rapida identificazione del DNA di Mycobacterium tuberculosis nel materiale esaminato.

5. Xpert MTB/RIF

Test NAAT automatizzato che non solo rileva Mycobacterium tuberculosis, ma identifica anche la resistenza alla rifampicina mediante l’analisi delle mutazioni genetiche.

6. Test della tubercolina

Iniezione della tubercolina per valutare la risposta immunitaria. È un metodo aggiuntivo, non esaustivo per confermare o escludere la diagnosi di tubercolosi.

7. Test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA)

Viene analizzato il livello di interferone gamma nel sangue, prodotto in risposta agli antigeni dei micobatteri. È un’alternativa ai test cutanei.

La combinazione di queste tecniche aumenta l’accuratezza della diagnosi, soprattutto in caso di colture negative. I metodi istologici e i test NAAT (Xpert MTB/RIF) sono i più informativi.

Trattamento della tubercolosi genitale

Il trattamento della tubercolosi genitale si basa sulla chemioterapia antitubercolare multifarmaco prolungata, effettuata in strutture sanitarie specializzate. Il trattamento viene selezionato in modo individuale, considerando la sensibilità dell’agente causale, la presenza di malattie concomitanti e gli eventuali effetti collaterali.

1. Terapia farmacologica

La prescrizione standard prevede l’uso combinato di 3 o 4 preparati provenienti dai seguenti gruppi:

• I medicinali antitubercolari principali includono:
  • isoniazide (4-6 mg/kg/giorno): farmaco antibatterico di alta efficacia;
  • rifampicina (8-12 mg/kg/giorno): componente chiave della terapia, attiva contro le forme endocellulari dei micobatteri;
  • pirazinamide (20-30 mg/kg/giorno): attiva soprattutto in ambiente acido nei focolai dell’infiammazione;
  • etambutolo (15–25 mg/kg/giorno): utilizzato per prevenire lo sviluppo della resistenza.
• Medicinali alternativi (in caso di resistenza o intolleranza):
  • rifabutina, rifapentina (sostituti della rifampicina);
  • fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina);
  • amminoglicosidi (kanamicina, amikacina);
  • capreomicina (in caso di multiresistenza ai farmaci);
  • bedaquilina (utilizzata nei nuovi schemi terapeutici brevi).

Schemi terapeutici:

• Standard (tubercolosi sensibile): 2 mesi di terapia intensiva (isoniazide + rifampicina + pirazinamide + etambutolo) seguita da 4 mesi di terapia di mantenimento (isoniazide + rifampicina);
• In caso di resistenza: schemi terapeutici personalizzati che includono farmaci di riserva. La durata del trattamento è di 18-24 mesi;
• Nuovi schemi abbreviati: bedaquilina + pretomanid + linezolid + moxifloxacina (per la tubercolosi multifarmacoresistente (MDR-TB) senza resistenza ai fluorochinoloni o bedaquilina + pretomanid + linezolid (per la tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci (XDR-TB) – 6 mesi.

2. Trattamento chirurgico

È indicato nei seguenti casi:

• terapia conservativa inefficace;
• presenza di stricture, fistole o ascessi;
• marcata cicatrizzazione che provoca alterazioni delle funzioni.

3. Terapia adiuvante

• Immunomodulatori (secondo le indicazioni);
• Fisioterapia (in assenza di controindicazioni);
• Trattamento locale (antisettici e antinfiammatori);
• Correzione della microflora (prebiotici e probiotici dopo il trattamento principale).

4. Controllo dell’efficacia

• Esecuzione regolare di esami molecolari, microbiologici e istologici;
• Dinamica dei sintomi, esame obiettivo;
• Ecografia/RM della piccola pelvi per valutare la dinamica;
• Monitoraggio degli effetti collaterali (esami epatici e controllo oftalmologico durante la somministrazione di etambutolo).

Il trattamento deve essere condotto sotto stretto controllo del tisiologo e del ginecologo.