Anemia da carenza di ferro (ACF): epidemiologia, classificazione, diagnosi e trattamento

L’anemia da carenza di ferro è una patologia che si sviluppa quando la perdita di ferro supera l’assunzione di ferro nel corpo. Spesso è dovuto a carenza di ferro causata da perdita di sangue, assunzione alimentare insufficiente o ridotto assorbimento nell’intestino, nonché da un aumento del fabbisogno, ad esempio durante la gravidanza. Di conseguenza, si verifica una riduzione della concentrazione di emoglobina e una diminuzione del numero di globuli rossi nel sangue.

Epidemiologia

L’anemia da carenza di ferro è un problema sanitario globale. Questa malattia è diffusa, non è legata alla posizione geografica o ai processi socio-economici e colpisce oltre un miliardo di persone (27% della popolazione).

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la prevalenza dell’anemia nel 2011 era:

• 42% tra i bambini;
• 29% tra le donne non gravide;
• 38% tra le donne in gravidanza.

Nel 2013, la carenza di ferro è stata riconosciuta e continua a essere la principale causa di anemia.

Le condizioni associate a bassi livelli di ferro sono ampiamente diffuse tra le donne nei Paesi ad alto reddito. Circa il 38% delle donne non in gravidanza presenta una carenza di ferro ma senza anemia, mentre il 13% sviluppa anemia da carenza di ferro.

La gravidanza aumenta notevolmente il rischio: nel terzo trimestre, la carenza di ferro è osservata nella maggior parte delle donne in gravidanza (84%).

I gruppi a maggior rischio di sviluppare anemia da carenza di ferro includono anche le seguenti persone:

• Che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei;
• Che soffrono di malattie infiammatorie intestinali (13%-90%);
• Che soffrono di condizioni infiammatorie croniche, compresa la malattia renale cronica (24%-85%), insufficienza cardiaca (37%-61%) e cancro (18%-82%).

Fisiopatologia

Il ferro entra nel corpo attraverso l’alimentazione. La forma più facilmente assorbita è il ferro eme. Si trova negli alimenti di origine animale (carne rossa, pollame e frutti di mare).

Inoltre, esiste il ferro non-eme, che può essere ottenuto da prodotti vegetali come legumi, verdure (es. fagioli secchi, verdure a foglia verde) e cereali.

Entrambe le forme sono assorbite nel duodeno. Quindi, con l’aiuto di una speciale proteina di trasporto, la ferroportina, il ferro entra nel flusso sanguigno e si lega alla transferrina.

La transferrina trasporta il ferro al fegato, alla milza e al midollo osseo per la produzione e lo stoccaggio dei globuli rossi. All’interno della cellula, il ferro si lega alla ferritina per prevenire i danni cellulari causati dalla formazione dei radicali liberi.

L’assorbimento e l’accumulo di ferro sono regolati dall’ormone epcidina, sintetizzato nel fegato. Blocca la ferroportina e ne favorisce il deterioramento. Ciò impedisce l’assorbimento e il rilascio del ferro immagazzinato nel fegato, nella milza e nel midollo osseo.

Quando i livelli di ferro nell’organismo sono bassi, i livelli di epcidina diminuiscono, favorendo un migliore assorbimento del ferro e il suo rilascio dai siti di accumulo. Al contrario, un eccesso di ferro o infiammazione stimola la produzione di epcidina da parte del fegato. Di conseguenza, l’assorbimento del ferro nel flusso sanguigno e il rilascio di ferritina vengono bloccati, interrompendo la sintesi dell’emoglobina.

Livelli elevati prolungati di epcidina possono portare alla carenza di ferro e alla conseguente anemia.

Classificazione dell’anemia da carenza di ferro

Tutte le anemie sono classificate in base alla gravità come segue:

• Leggera: 90–120g/L;
• Moderata: 70–90g/L;
• Grave: meno di 70g/L.

Per dimensioni dei globuli rossi:

• Microcitica (MCV < 80fL): spesso nell’anemia da carenza di ferro, anemia di malattia cronica, talassemie;
• Normocitica (MCV 80–100fL): nell’anemia da malattia cronica, malattia renale cronica, anemia falciforme e possibile in anemia da carenza di ferro diagnosticata precocemente;
• Macrocitica (MCV > 100fL): con carenza di B12, anemia da carenza di folati, malattie epatiche.

Quadro clinico

L’anemia da carenza di ferro può progredire lentamente. In tal caso, non ci saranno sintomi. Inoltre, i sintomi potrebbero non essere presenti nell’anemia lieve, oppure potrebbero essere aspecifici.

Sintomi:

• Affaticamento;
• Maggiore affaticamento;
• Pallore cutaneo;
• Capogiri;
• Maggiore affaticamento;
• Disturbi del sonno;
• Dispnea (può verificarsi a riposo o con minimo sforzo fisico);
• Tachicardia.

Durante un esame clinico possono essere rilevati i seguenti segni:

• Pallore della congiuntiva,
• Glossite (atrofia della mucosa della lingua),
• Cheilosi (spaccature agli angoli della bocca),
• Coilonichia (“unghie a cucchiaio”).

Diagnosi

Esami di laboratorio

• Emocromo completo: emoglobina inferiore a 130g/L negli uomini, inferiore a 120g/L nelle donne, inferiore a 110g/L nelle donne in gravidanza. Globuli rossi normocitici o microcitici, ipocromici, basso numero di reticolociti.
• Biochimica del sangue: livelli ridotti di ferro sierico e ferritina, aumento della transferrina.

Diagnosi strumentale

I test diagnostici obbligatori sono utilizzati per escludere altre patologie che possono causare anemia:

• Radiografia del torace: esclusione di tumori polmonari e del mediastino, tubercolosi;
• Esofagogastroduodenoscopia: esclusione di ulcere gastriche o duodenali causate da Helicobacter pylori, emorragie o tumori dell’esofago o dello stomaco;
• Colonscopia: esclusione di polipi, neoplasie intestinali, emorragie;
• Ecografia addominale e dello spazio retroperitoneale: esclusione di tumori, ingrossamento della milza, epatite;
• Esame ginecologico: esclusione di patologie ginecologiche che possono causare anemia (mestruazioni abbondanti o fibromi uterini).

Ulteriori metodi diagnostici includono l’esame delle feci per la ricerca di sangue occulto, elminti e protozoi, nonché l’esame dell’aspirato midollare (mielogramma).

Diagnostica differenziale

Per una diagnosi accurata, è importante differenziare l’anemia da carenza di ferro da altre forme di anemia, specialmente l’anemia da malattie croniche.

Confronto tra anemia da carenza di ferro e anemia da malattia cronica

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Strategia di trattamento e correzione dei livelli di ferro

Il trattamento mira a eliminare la causa principale della perdita di sangue, dell’infiammazione o dell’assorbimento compromesso e a colmare la carenza di ferro.

La trasfusione di globuli rossi è indicata in caso di grave anemia da carenza di ferro.

Assunzione orale di ferro

L’assunzione orale di ferro è un metodo di trattamento economicamente accessibile e altamente efficace per l’anemia da carenza di ferro nei pazienti ambulatoriali stabili. I sali di ferro (gluconato di ferro, solfato di ferro e fumarato di ferro) sono gli agenti di prima scelta per il trattamento di questa condizione.

Tra le forme orali, il solfato di ferro è riconosciuto come lo standard di riferimento. Ciò è dovuto alla sua elevata biodisponibilità, alla sua efficienza economica e al suo ampio utilizzo in tutto il mondo. Come altri sali di ferro, aumenta rapidamente i livelli di ferro nel sangue, aumentando efficacemente l’emoglobina e le riserve di ferro.

L’assunzione di farmaci dipende dalla gravità dell’anemia da carenza di ferro. I farmaci devono essere assunti per almeno 4-6 mesi fino alla normalizzazione dei livelli di emoglobina e per altri 2-3 mesi dopo la normalizzazione dei livelli di ferritina, ma potrebbe essere necessario più tempo.

Per un migliore assorbimento, i preparati di ferro dovrebbero essere assunti:

• A stomaco vuoto o tra un pasto e l’altro;
• Insieme alla vitamina C (succo d’arancia o acido ascorbico);
• Evitando l’assunzione contemporanea con prodotti contenenti calcio, come i latticini, nonché con tè e caffè.

Inoltre, l’assunzione contemporanea di ferro con farmaci che riducono l’acidità gastrica (antiacidi) può potenzialmente interferire con l’assorbimento di ferro.

Va notato che l’uso di preparati a base di ferro per via orale è considerato sicuro, ma spesso può causare:

• Nausea;
• Vomito;
• Stitichezza;
• Diarrea;
• Dolore addominale;
• Feci nere catramose (melena).

I sali di ferro possono anche causare lo scolorimento dei denti e un sapore metallico in bocca. Questi effetti sono particolarmente evidenti quando i farmaci in forma liquida vengono utilizzati per periodi prolungati o vengono diluiti in modo improprio prima del consumo.

Assorbimento del ferro

L’assorbimento del ferro dipende dalla sua valenza: il ferro ferroso è assorbito direttamente, mentre il ferro ferrico richiede una riduzione preliminare.

Alcuni moderni preparati di ferro, come il ferro polisaccaridico, citrato e sucrosomiale, secondo le raccomandazioni dei produttori, possono essere assunti indipendentemente dai pasti.

Sebbene il ferro ferrico sia spesso considerato più delicato per lo stomaco rispetto al ferro ferroso, ci sono pochi studi comparativi diretti.

Il ferro sucrosomiale in capsule è ben tollerato dal tratto gastrointestinale e ha dimostrato la sua efficacia nei pazienti con anemia da carenza di ferro che non tolleravano o erano resistenti al solfato di ferro e nelle donne con anemia post-partum.

Dati simili sulla buona tollerabilità sono stati ottenuti in pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali e malattie renali croniche (non in dialisi) trattati con ferro liposomiale.

Il maltolo ferrico e il ferro sucrosomiale sono nuove promettenti forme orali di integratori di ferro. Tuttavia, la loro efficacia rispetto ai sali di ferro tradizionali non è dimostrata e sono notevolmente più costosi. Nonostante in alcuni casi dimostrino risultati terapeutici paragonabili alla somministrazione endovenosa di ferro, richiedono diversi mesi di assunzione per il completo reintegro delle riserve.

Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati con sufficiente potere statistico per comprendere appieno l’efficacia, gli effetti collaterali, i dosaggi ottimali e la frequenza di assunzione dei vari preparati di ferro per via orale in diversi gruppi di pazienti.

Somministrazione endovenosa di ferro

La somministrazione endovenosa di ferro è il metodo terapeutico preferito nei casi in cui vi sia resistenza alle forme orali o tolleranza insoddisfacente.

Inoltre, questo approccio è giustificato nei pazienti che necessitano di un rapido reintegro delle riserve di ferro, poiché bypassa la fase di assorbimento nel tratto gastrointestinale, garantendo una biodisponibilità diretta.

Questo metodo è superiore all’assunzione orale per efficacia a causa dei seguenti motivi:

• Normalizza i livelli di emoglobina più velocemente;
• Riduce il bisogno di trasfusioni di eritrociti confezionati;
• Migliora la qualità della vita dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica, malattie infiammatorie intestinali, malattie renali croniche sottoposti a emodialisi e anemia associata a neoplasie maligne.