Hématomes sous-duraux traumatiques (aigus, subaigus) : étiologie, pathogénie, présentation clinique, diagnostic, traitement

Un hématome sous-dural traumatique est une maladie caractérisée par l’accumulation de sang dans l’espace sous-dural sous la dure-mère, associée à un traumatisme crânien et cérébral.

La fréquence des hématomes sous-duraux aigus est d’environ 20 % dans les cas de traumatismes crâniens sévères. Selon la littérature, le taux de mortalité de cette condition varie de 50 à 90 %, avec seulement 30 % des patients retrouvant une récupération neurologique complète après une hémorragie traumatique.

Classification des hémorragies sous-durales traumatiques

Les hématomes sous-duraux traumatiques sont classés comme suit :

• Aigus : détectés lors de l’examen du patient dans les 24 à 72 premières heures après le début de l’hémorragie ;

• Subaigus : détectées lors de l’examen du patient au cours de la période de 4 à 10 jours post-hémorragie ;

• Chroniques : détectés plus de 14 jours après l’événement hémorragique.

Étiologie des hématomes sous-duraux traumatiques

Les facteurs étiologiques dans le développement des hématomes sous-duraux traumatiques incluent les mêmes causes que celles à l’origine des traumatismes crâniens :

• Accidents de la route ;
• Chutes ;
• Blessures violentes ;
• Blessures sportives.

Il convient de noter que jusqu’à 55 % de la fréquence de développement d’hématome sous-dural est attribuée aux chutes.

Pathogénie des hématomes sous-duraux traumatiques

La pathogénie des hématomes sous-duraux traumatiques est caractérisée par un mécanisme de coup-contrecoup, attribuant ce type de traumatisme crânien à une catégorie focale.

Mécanismes de formation

• Mécanisme de coup (impact direct). Lors de l’application d’un agent traumatique sur les os rigides de la voûte crânienne, le tissu cérébral est blessé, formant des foyers de contusions et des ruptures des vaisseaux artériels ou veineux (généralement du pont). En raison de la blessure des vaisseaux et de l’hémorragie continue, le sang s’accumule dans l’espace sous-dural.
• Mécanisme de cavitation (contre-impact). Ce mécanisme explique la formation d’hématomes sous-duraux du côté opposé à l’application du facteur mécanique, associé à la théorie de la cavitation.
• Mécanisme rotationnel. La littérature moderne souligne également la théorie de la blessure rotationnelle, selon laquelle l’accélération angulaire et les contraintes de cisaillement entraînent principalement des dommages aux veines du pont, tendues entre le sinus sagittal supérieur et la surface des hémisphères cérébraux.

Caractéristiques liées à l’âge

Le développement des hématomes sous-duraux traumatiques est en outre influencé par les caractéristiques liées à l’âge : chez les patients âgés, en raison de l’atrophie cérébrale, l’espace sous-dural et la tension sur les veines du pont augmentent, ce qui accroît le risque de rupture même en cas de traumatisme relativement mineur.

Complications

1. Progression de l’ischémie. En raison de l’hémorragie continue, de l’accumulation de sang dans l’espace sous-dural et de l’augmentation de la pression intracrânienne, la pression de perfusion dans le tissu cérébral diminue, conduisant à une aggravation des lésions cérébrales, au développement de foyers ischémiques secondaires et à une détérioration du pronostic du patient.
2. Syndrome de dislocation. La dislocation axiale causée par des hémorragies sous-durales aiguës peut déclencher un syndrome d’engagement cérébral en raison du déplacement du crochet du lobe temporal dans la zone de l’encoche de la tente du cervelet, comprimant le tronc cérébral, le nerf oculomoteur et l’artère cérébrale postérieure du côté affecté, pouvant entraîner des modifications ischémiques dans ces structures et une détérioration rapide de l’état du patient.

Présentation clinique

Symptômes des hématomes sous-duraux traumatiques

Les symptômes cliniques des hématomes sous-duraux traumatiques comprennent des symptômes focaux, non focaux et méningés :

• Les symptômes non focaux comprennent des céphalées intenses, des nausées, des vomissements, des vertiges, une altération de la conscience à divers niveaux, allant de l’étourdissement modéré au coma profond.
• Les symptômes focaux sont le plus souvent représentés par une hémiparésie ou hémiplégie controlatérale, une altération de la sensibilité et une aphasie impliquant l’hémisphère dominant. L’activité épileptique peut comprendre des convulsions généralisées et focales.
• Le syndrome méningé se manifeste par une rigidité des muscles du cou, des signes de Kernig et Brudzinski, associés à l’irritation des méninges par des caillots sanguins.
• Le syndrome épileptique se manifeste par des crises convulsives dues à une atteinte du cortex cérébral et à une activité pathologique du signal nerveux.
• Les manifestations autonomes (bradycardie, hypertension et troubles respiratoires) indiquent une pression intracrânienne élevée et peuvent signaler le début du syndrome de dislocation ou les dommages subis.

Développement du processus pathologique

Les hématomes sous-duraux aigus progressent typiquement en trois phases :

1. Perte de conscience initiale au moment de la blessure (10 à 20 minutes) suivie d’un rétablissement à un niveau de stupeur.
2. L’« intervalle lucide » est une amélioration temporaire de l’état.
3. Détérioration brutale de l’état avec dépression de la conscience jusqu’au coma.

Cependant, cette progression n’est pas observée chez plus de 20 à 30 % des patients. Plus souvent, l’intervalle lucide est absent ou diminué, et les symptômes s’aggravent rapidement, en fonction de la vitesse de formation de l’hématome intracérébral.

Les hématomes sous-duraux subaigus progressent de manière moins évidente. L’intervalle lucide peut durer 1 à 2 semaines. Progressivement, les maux de tête s’intensifient, la somnolence et la léthargie augmentent, et les signes d’hypertension intracrânienne s’aggravent. Les symptômes neurologiques focaux apparaissent plus tard et sont induits par la compression et le déplacement de l’encéphale.

Diagnostic des hématomes sous-duraux aigus

Après admission aux urgences, l’algorithme diagnostique des hématomes sous-duraux aigus se compose des étapes suivantes :

1. Évaluation du niveau de conscience à l’aide de l’échelle de Glasgow (GCS)

Cette étape permet de déterminer le niveau de conscience du patient et la gravité des dommages aux structures de l’encéphale pour proposer des options de traitement possibles (chirurgicales, non chirurgicales).

2. Recueil des antécédents médicaux

Le recueil des antécédents médicaux inclut le moment et le mécanisme de la blessure ainsi que la présence d’une perte de conscience chez le patient après la blessure.

Cette étape permet de comprendre la dynamique du développement des symptômes et d’inférer les dommages possibles en tenant compte du mécanisme de la blessure. Dans certains mécanismes de blessure (par exemple, en cas de chute de hauteur), il est crucial de prendre en compte le potentiel de traumatisme combiné de la tête et d’autres parties du corps, ce qui peut compliquer le pronostic.

3. Examen visuel du patient

La zone de la tête est examinée, en vérifiant la présence de blessures concomitantes des tissus mous dans les zones autres que la tête.

Cette étape aide à mettre en évidence l’emplacement des tissus mous dans les blessures à la tête, ce qui permet de déduire l’emplacement possible de la contusion de l’encéphale. De plus, cette étape est essentielle pour les soins du patient, car elle permet de traiter les contusions des tissus mous et d’effectuer un traitement chirurgical primaire si nécessaire.

4. Examen neurologique du patient

Une évaluation des symptômes focaux, non focaux et méningés est effectuée.

Cette étape permet un diagnostic local préliminaire des lésions de l’encéphale pour déterminer des indications pour les études de neuroimagerie. Si le patient présente des symptômes focaux, non focaux ou méningés, la neuroimagerie est indiquée.

5. Études de neuroimagerie

TDM de l’encéphale

La tomographie par ordinateur de l’encéphale est l’étalon-or dans le diagnostic des traumatismes crâniens, y compris des hématomes sous-duraux.

Les avantages de la TDM de l’encéphale par rapport à d’autres méthodes (y compris l’IRM) sont :

• Rapidité de réalisation de l’examen ;
• Capacité à évaluer clairement la localisation, l’étendue et la nature des lésions cérébrales ;
• Capacité à évaluer les dommages associés aux structures osseuses ;
• Possibilité (si nécessaire) de scanner rapidement d’autres parties du corps pour exclure des blessures concomitantes.

Une image de TDM d’un hématome sous-dural aigu se caractérise par ce qui suit :

1. Localisation d’un caillot en forme de croissant au-dessus de l’hémisphère cérébral.
2. Dans la phase hyperaiguë de l’hémorragie, des caillots sanguins hyperintenses sont présents, séparés par un signal isointense, expliqué par la présence de caillots coagulés et une fraction liquide de sang.
3. Dans la phase aiguë de l’hémorragie, l’hématome sous-dural est représenté par un signal homogène hyperintense (50-60 HU) formant un croissant sur l’ensemble de l’hémisphère cérébral.
4. Dans la phase subaiguë de l’hémorragie, l’hématome sous-dural est représenté par un signal hyper-isointense sur les scans de TDM (35-45 HU).

IRM de l’encéphale

L’imagerie par résonance magnétique est utilisée pour le diagnostic des hématomes sous-duraux. La visualisation des hématomes dépend directement de la chronologie de leur survenue et du stade de dégradation de l’hémoglobine.

Hématome sous-dural hyperaigu

1. T1 : isointense à la substance grise ;
2. T2 : iso-hyperintense à la substance grise ;
3. FLAIR : hyperintense au LCR.

Hématome sous-dural aigu

1. T1 : iso-hypointense à la substance grise ;
2. T2 : hypointense à la substance grise ;
3. FLAIR : hyperintense au LCR.

Hématome sous-dural subaigu

1. T1 : généralement hyperintense en raison de la présence de méthémoglobine.
2. T2 : apparence variable, généralement hyperintense.
3. FLAIR : hyperintense.

6. Diagnostics de laboratoire

Les diagnostics de laboratoire incluent un hémogramme complet, une analyse d’urine, un profil de coagulation, une biochimie sanguine et un groupe sanguin + facteur rhésus.

Ces tests ne confirment pas et ne suspectent pas un hématome sous-dural, mais ils permettent d’évaluer l’état général du patient, les troubles de la coagulation associés et la préparation à une éventuelle chirurgie.

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Traitement des hématomes sous-duraux traumatiques

Traitement conservateur des hématomes sous-duraux aigus et subaigus

Le traitement conservateur des hématomes sous-duraux aigus et subaigus est possible avec de petits hématomes qui ne causent pas d’effet de masse ou de déplacement des structures médianes de l’encéphale.

Dans de tels cas, le traitement conservateur consiste principalement en thérapie symptomatique, qui inclut :

1. Soulagement de la douleur (AINS, analgésiques narcotiques) ;
2. Médicaments antiémétiques ;
3. Anticonvulsivants (si des crises surviennent).

Des diurétiques osmotiques sont prescrits en cas d’œdème cérébral.

La prescription de glucocorticostéroïdes est contre-indiquée dans les traumatismes crâniens en raison d’une aggravation des résultats.

Pour les traumatismes crâniens modérés et sévères (y compris les hématomes sous-duraux aigus), une dose unique de 1000 mg d’acide tranexamique réduit le risque de conséquences défavorables dans les études.

Traitement chirurgical des hématomes sous-duraux aigus

Indépendamment du niveau de conscience du patient, un traitement chirurgical des hématomes sous-duraux aigus est indiqué dans les cas suivants :

1. Présence d’une épaisseur d’hématome de 10 mm ou plus.
2. Présence d’un déplacement des structures médianes de 5 mm ou plus.
3. Volume d’hématome supérieur à 35 ml.

Avec un hématome de moins de 10 mm, un volume d’hématome inférieur à 35 ml, ou un déplacement des structures médianes inférieur à 5 mm, et une détérioration progressive du niveau de conscience (de 2 points ou plus sur l’échelle de Glasgow), ou si la surveillance indique une augmentation de la PIC au-delà de 20 mmHg, la chirurgie est également indiquée pour le patient.

Dans certains cas, avec des hématomes de plus de 35 ml de volume, une épaisseur d’hématome de plus de 10 mm, sans détérioration progressive de l’état du patient, et une absence de syndrome de déplacement, un traitement conservateur est possible avec une neuroimagerie ultérieure dans les 24 à 48 heures.

Craniotomie

Le volume de l’intervention chirurgicale implique une craniotomie (généralement dans la région frontale/parietale/temporelle)

• Avec le retrait de l’hématome sous-dural ;
• Recherche de la source du saignement (généralement soit les veines parasagittales soit les artères corticales) ;
• Arrêter le saignement à partir de la source.

Par la suite, la dure-mère est suturée hermétiquement, le volet osseux est remis en place et la plaie est fermée couche par couche.

Craniectomie décompressive

Dans certains cas (avec un volume d’hématome supérieur à 140 cm³, un syndrome de déplacement de plus de 13 mm, et un niveau de conscience du patient inférieur à 7 sur l’échelle de Glasgow), une craniectomie décompressive est indiquée pour le patient.

Procédure chirurgicale :

1. Une large trépanation du crâne dans la région frontale/parietale/temporelle est effectuée en retirant la squame de l’os temporal jusqu’à la base de la fosse crânienne moyenne.
2. Après ouverture de la dure-mère et retrait de l’hématome sous-dural avec contrôle de la source de saignement, une chirurgie plastique de la dure-mère est réalisée.
3. Le volet osseux est envoyé pour conservation. La plaie est suturée en couches.

Traitement chirurgical des hématomes sous-duraux subaigus

Le traitement chirurgical des hématomes sous-duraux subaigus, quel que soit le niveau de conscience du patient, est indiqué dans les cas suivants :

1. Présence d’une épaisseur d’hématome de 10 mm ou plus.
2. Déplacement des structures médianes de 5 mm ou plus.
3. Volume d’hématome supérieur à 35 ml.

L’intervention chirurgicale pour les hématomes sous-duraux subaigus comprend :

1. Réalisation d’une craniotomie dans la région frontale/parietale/temporelle, avec retrait du contenu sous-dural. Lors de l’exploration, aucune source de saignement n’est généralement trouvée dans l’espace sous-dural en raison de l’ancienneté de la blessure. Après le retrait du caillot, une suture serrée de la dure-mère est effectuée, suivie de la fixation du volet osseux en place.
2. Utilisation de deux trous de trépanation pour rincer l’espace sous-dural dans les régions frontale et parietale, dans le but de purger l’espace sous-dural et de retirer l’hématome par irrigation avec une solution saline.