Hémothorax : causes, symptômes, diagnostic et traitement

L’hémothorax est une accumulation de sang dans la cavité pleurale avec l’hématocrite du liquide pleural au moins égal à 50 % de l’hématocrite du sang périphérique.

Étiologie

Cette pathologie est due à des lésions de différentes tailles des artères et des veines du parenchyme pulmonaire, de la paroi thoracique, du médiastin, du diaphragme, etc. La cause la plus fréquente d’hémothorax est le traumatisme thoracique (non pénétrant, pénétrant ou iatrogène). Les causes non traumatiques (cancer, tuberculose, coagulopathies, etc.) sont moins courantes.

Dans notre d’application, les modèles affichent des hémothorax d’origine traumatique.

Anatomie

Tous les modèles d’hémothorax présentent le corps humain en position verticale.

Dans l’hémothorax, on peut voir un niveau horizontal de liquide et un vaisseau intercostal endommagé sur la face postérieure du thorax. Dans les cas d’un hémothorax de moyenne et de grande abondance, le sang appuie sur le poumon avec son volume en le collabant.

Dans les modèles d’hémothorax localisé, on observe du sang enkysté de diverses localisations.

Classification

Selon l’étiologie :

1. Traumatique ;
2. Pathologique (dû à des maladies) ;
3. Iatrogène (complication d’interventions médicales).

Chez l’adulte, l’hémothorax est classé en fonction du volume de sang dans la cavité pleurale libre (chez l’enfant, en raison de la grande amplitude des différences d’âge et de sexe, il est préférable d’utiliser la classification radiologique) :

1. Hémothorax de petite abondance (jusqu’à 400 ml) ;
2. Hémothorax de moyenne abondance (de 400 à 1000 ml) ;
3. Hémothorax de grande abondance (plus de 1000 ml).

L’hémothorax localisé peut être :

1. Apical ;
2. Interlobaire ;
3. Sus-diaphragmatique ;
4. Paracostal ;
5. Paramédiastinal.

Selon la présence d’hémorragie :

1. Avec hémorragie établie ;
2. Avec hémorragie évolutive.

Selon la présence de complications, l’hémothorax peut être :

1. Non compliqué ;
2. Compliqué : coagulé (fibrothorax) ou infecté (empyème pleural).

Pathogénie

Une hémorragie interne lors d’un traumatisme entraîne une accumulation de sang dans la cavité pleurale, ce qui provoque ensuite une compression du poumon du côté affecté et, si l’hémorragie persiste, un déplacement du médiastin vers le côté sain et une compression du poumon sain. Il en résulte une diminution du volume respiratoire et de la surface respiratoire du poumon et, par conséquent, une altération des échanges gazeux. De plus, le déplacement du médiastin avec compression des veines caves et des vaisseaux pulmonaires a un effet défavorable sur l’hémodynamique. On observe des signes cliniques d’insuffisance respiratoire et cardiaque aiguë.

Tableau clinique

Hémothorax non compliqué

Les symptômes et les signes peuvent être expliqués par l’étiologie de l’hémothorax, comme par exemple la douleur due à une fracture des côtes. Les antécédents médicaux du patient facilitent souvent l’établissement d’un diagnostic.

L’évolution peut être asymptomatique en cas de petit volume de perte sanguine. Parfois, une période de latence (d’un prétendu bien-être) existe, due à un faible taux de perte sanguine ou à des capacités compensatoires exacerbées de l’organisme. On peut également observer des symptômes non spécifiques en rapport avec la pathologie (douleur ou gêne dans la poitrine, toux, dyspnée).

Les manifestations les plus courantes comprennent des signes de tachypnée, de tachycardie et d’hypotension. La peau et les muqueuses sont pâles ou cyanosées. Dans les cas graves, le processus se caractérise par un pouls filiforme fréquent, une suffocation en position couchée, une absence ou une perte de conscience lorsque le patient est debout.

Hémothorax compliqué

En cas d’infection, le tableau clinique du syndrome inflammatoire général est observé : hyperthermie, fièvre, frissons, douleur du côté atteint, toux, syndrome asthénique, etc.

Le fibrothorax peut être asymptomatique ; en présence d’une compression pulmonaire sévère, des signes cliniques d’insuffisance respiratoire chronique apparaissent.

Diagnostic de l’hémothorax

Anamnèse

Le plus souvent, un traumatisme (même mineur), un néoplasme malin ou une intervention médicale récente sont signalés.

Examen physique

L’examen physique doit inclure une recherche minutieuse de tout signe de traumatisme, tel qu’une ecchymose ou une douleur au niveau des côtes ou de la paroi thoracique.

Les résultats de l’examen physique coïncident généralement avec le tableau clinique d’un éventuel épanchement pleural.

La percussion de la partie affectée du thorax révèle un raccourcissement du son de percussion. En l’absence de pneumothorax, le niveau supérieur du liquide peut former une courbe de Damoiseau. La silhouette cardiaque est parfois déplacée vers le côté sain.

L’auscultation pulmonaire est caractérisée par l’affaiblissement des bruits respiratoires ou par leur absence.

La netteté des signes physiques de la présence de liquide dépend de la taille de l’hémothorax.

Radiographie du thorax

Il s’agit d’une méthode de routine pour le diagnostic d’hémothorax qui est relativement rapide et peu coûteuse. Elle peut fournir des informations sur l’étiologie sous-jacente, les complications associées (par exemple, fracture des côtes), le collapsus pulmonaire, le déplacement médiastinal, etc. La visualisation d’un hémothorax est généralement possible lorsque le volume de sang dans la cavité pleurale est supérieur à 500 ml chez l’adulte. Dans ce cas, une opacité radiologique occupe les sinus pleuraux. Dans un hémothorax de moyenne abondance, les contours de l’opacité atteignent l’angle de la scapula. En cas d’hémothorax de grande abondance, le sang occupe la quasi-totalité de la cavité pleurale. Cependant, un hémothorax précoce peut ne pas être visible sur les radiographies si les images sont obtenues en position couchée sur le dos (typique pour un traumatisme).

En cas de traumatisme thoracique fermé, l’efficacité de cette méthode en tant que dépistage est faible, sa sensibilité ne dépassant pas 50 %. En présence de manifestations cliniques significatives, sa sensibilité augmente seulement jusqu’à 75 %.

Échographie

Cette méthode présente une spécificité élevée. Elle permet de révéler le liquide pleural d’un volume supérieur à 100 ml avec une précision allant jusqu’à 100 %, et si le volume est de 20 ml ou plus, la précision va jusqu’à 75 % (chez les adultes). L’échographie constitue une technique alternative lorsque la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas possible. Cependant, l’examen peut être compliqué par un emphysème sous-cutané ou en cas d’obésité.

L’un des inconvénients de l’échographie est qu’elle ne permet pas de confirmer l’étiologie de l’hémothorax ni d’obtenir des informations sur d’autres structures thoraciques (par exemple, dissection aortique) au même titre que la TDM ou l’IRM.

Tomodensitométrie (TDM) et Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Ces méthodes présentent la plus grande sensibilité diagnostique en ce qui concerne l’hémothorax : elles permettent de caractériser à la fois la présence de liquide et sa localisation dans l’espace 3D, par exemple en cas d’hémothorax localisé. Il existe toutefois des inconvénients : le coût élevé, les radiations ionisantes de la TDM, la nécessité de transporter le patient dans un service spécialisé, et le fait que cet équipement n’est pas disponible dans toutes les cliniques.

Méthodes de diagnostic supplémentaires

Une ponction ou un drainage de la cavité pleurale permettent d’examiner le contenu aspiré. Après le prélèvement, un test de Rouvielois-Grégoire peut être réalisé pour déterminer si l’hémorragie est évolutive ou établie.

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Traitement de l’hémothorax

Le patient est hospitalisé dans un service de chirurgie, sous la surveillance d’un chirurgien thoracique.

Un hémothorax de moins de 260–300 ml avec séparation des feuillets pleuraux de 1,5–2 cm chez l’adulte se résout généralement sans complications et n’exige pas d’intervention supplémentaire. Si le patient est stable, un traitement conservateur est possible, avec une surveillance dynamique, une détermination en série de l’hémoglobine, une radiographie ou une échographie répétée pour s’assurer que l’hémothorax ne progresse pas. Les méthodes de traitement conservatrices comprennent la thérapie symptomatique (y compris l’oxygénothérapie), hémostatique, de transfusion sanguine, antiagrégante, immunocorrectrice, ainsi que l’antibiothérapie.

Les indications de l’évacuation du sang (thoracocentèse et drainage) sont : une évolution clinique progressive de l’hémothorax, un volume de sang supérieur à 300–500 ml chez l’adulte et une séparation des feuillets pleuraux de plus de 3 cm.

La pleuroscopie avec élimination du sang est pratiquée en urgence, dans les 24 à 72 heures suivant le traumatisme, lorsque l’état du patient est stable, en cas d’hémothorax résiduel, récidivant ou coagulé empêchant l’expansion pulmonaire, ainsi que pour prévenir l’infection.

La présence de 1500 ml ou plus de sang dans la cavité pleurale ou un afflux dynamique de plus de 250 ml de sang par heure pendant trois heures consécutives à travers un drain thoracique sont des indications pour une intervention chirurgicale d’urgence (pleuroscopie, thoracotomie). On effectue ensuite des ligatures vasculaires, une suture de la plaie pulmonaire et/ou cardio-péricardique, une élimination du sang accumulé, etc.