L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation de la cavité de l’oreille moyenne accompagnée d’une douleur intense et d’une perte d’audition, pouvant durer jusqu’à un mois.

L’otite moyenne exsudative (OME, séreuse, sécrétoire) est une pathologie caractérisée par la présence d’exsudats dans la cavité de l’oreille moyenne, sans syndrome douloureux. Sur le plan clinique, on distingue les formes aiguës (jusqu’à 3 semaines), subaiguës (3-8 semaines) et chroniques (> 8 semaines) de l’otite moyenne exsudative. Dans la pratique, cependant, il est souvent difficile d’établir le moment exact de l’apparition de la maladie et seules les formes aiguës et chroniques sont distinguées.

La myringite est une inflammation du tympan.

Classification de l’otite moyenne aiguë

Otite moyenne aiguë, stade catarrhal ;
Otite moyenne aiguë, stade préperforatif ;
Otite moyenne aiguë, stade perforatif (otite moyenne purulente) ;
Otite moyenne aiguë, stade réparateur ;
Otite moyenne aiguë en cas de grippe ;
Otite moyenne aiguë dans la rougeole ;
Otite moyenne aiguë chez le scarlatin ;
Otite moyenne exsudative aiguë ;
Myringite.

Étiologie

Cette maladie est principalement causée par des bactéries. Les bactéries les plus courantes sont Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, moins fréquemment Escherichia coli et Staphylococcus aureus, les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Dans 10 à 30 % des cas, une étiologie virale est supposée.

Les agents pathogènes pénètrent dans la cavité stérile de l’oreille moyenne par la trompe auditive. Dans le cas de maladies infectieuses telles que la rougeole, la scarlatine et la grippe, la voie hématogène de l’infection est également possible.

Anatomie

Le déclencheur de l’otite moyenne est l’obstruction de la trompe auditive causée par une inflammation du rhinopharynx (adénoïdite, rhinite, sinusite).

Lorsque la trompe auditive est obstruée, la muqueuse absorbe l’air de la cavité de l’oreille moyenne et une pression négative est créée, ce qui entraîne une fuite du transsudat. Des micro-organismes pathogènes pénètrent dans la cavité de l’oreille moyenne à partir du nasopharynx, pour lesquels le transsudat constitue un terrain propice à l’inflammation.

L’otite moyenne aiguë se caractérise par un processus par étapes. Il y a d’abord une hyperémie de la muqueuse de l’oreille moyenne (stade catarrhal), puis une composante liquide claire est détectée.

Avec la progression du processus, la muqueuse est infiltrée de leucocytes, l’écoulement est saturé de neutrophiles, un exsudat purulent se forme (stade préperforatif).

Otite moyenne aiguë purulente (stade préperforatif) – Modèle 3D

Lorsque la pression du composant purulent est appliquée à la membrane tympanique, celle-ci se rompt (stade de la perforation), par laquelle le contenu pathologique s’écoule dans le conduit auditif. Après l’évacuation du contenu purulent, la cavité tympanique est réparée et la perforation est cicatrisée (phase de réparation).

En cas d’évolution défavorable, le contenu purulent de l’antre peut pénétrer dans les cellules de l’apophyse mastoïde, ce qui entraîne la propagation de l’inflammation au tissu osseux et le développement d’une complication redoutable : la mastoïdite.

Les otites moyennes aiguës sont les plus caractéristiques de l’enfance en raison de leurs caractéristiques anatomiques : trompe auditive large et courte, angle plus plat entre les parties osseuses et cartilagineuses, tissu lymphoïde hypertrophié dans le nasopharynx et présence de tissu myxoïde dans les cavités de l’oreille moyenne.

Tableau clinique

Chaque stade de l’otite moyenne aiguë se caractérise par un tableau clinique propre, qui évolue de manière séquentielle. Le plus souvent, le processus pathologique se développe sur fond de changements inflammatoires dans le nasopharynx, tels que la rhinite, l’adénoïdite, la sinusite.

Stades de la maladie :

Stade initial (catarrhal): au début de la maladie, il y a une douleur aiguë et vive et une sensation de congestion dans l’oreille affectée, une autophonie. Ensuite, le bruit dans l’oreille augmente, la douleur s’intensifie, devient lancinante et peut irradier vers les yeux, le cou, les tempes.
Stade préperforatif purulent: la surdité de transmission progresse en raison de la présence de liquide. L’état général est perturbé, des maux de tête prononcés apparaissent, la température corporelle atteint des valeurs fébriles.
Stade perforatif: lorsque la perforation est réalisée et que le contenu purulent s’écoule dans le conduit auditif, l’état du patient s’améliore considérablement : la douleur diminue, la fièvre baisse progressivement. La surdité de transmission persiste, mais elle est désormais due à la présence de la perforation.

Otite moyenne aiguë purulente (stade de la perforation) — Otite moyenne aiguë suppurée (stade de la perforation) – Modèle 3D

Phase réparatrice (rétablissement): après l’évacuation du contenu purulent et l’élimination des agents pathogènes, la phase réparatrice commence. Les patients peuvent noter la persistance de bruits dans l’oreille, notamment lorsqu’ils se mouchent, déglutissent, l’audition s’améliore progressivement et l’état général se rétablit.

Si elle est défavorable, la maladie peut devenir chronique ou entraîner des complications telles que l’otite moyenne chronique suppurée, la mastoïdite, la labyrinthite, etc.

Il faut 4 à 6 heures pour que se développe un tableau clinique prononcé, et 5 à 7 jours pour qu’une évolution favorable se produise.

Diagnostic de l’otite moyenne aiguë

L’otoscopie est l’examen de référence pour établir ce diagnostic.

Stades de l’otite moyenne aiguë, changements à l’otoscopie

Stade CCA	Membrane tympanique (TM)	Canal auditif externe (CAE)
Stade catarrhal	BP hyperémique ; Vaisseaux sanguins pleins ; Cône lumineux non défini ; Manche du malléus raccourci ; Le malléus court fait nettement saillie dans la lumière du SNR	Inchangé
Stade préperforatif purulent	BP trouble, hyperémique, jaune, bombant dans la lumière du PSN ; Le contenu purulent est visible ; Pulsation possible ; Les contours d’identification ne sont pas définis	Inchangé
Stade perforatif purulent	Perforation (plus souvent en forme de fente, dans les parties inférieures) dans le DP ; Le contenu purulent suinte par la perforation ; Possible « réflexe pulsatile » – le contenu suinte de manière saccadée ; Les contours d’identification sont partiellement rétablis	Il y a beaucoup d’écoulements purulents dans le PSN
Stade réparateur	Tympan gris, trouble, parfois rétracté ; réflexe éolien mal défini ; Perforation en forme de fente, sans écoulement pathologique, pouvant prendre la forme d’une cicatrice	Inchangé

Modèles 3D des étapes de l’otite moyenne aiguë :

Otite moyenne aiguë purulente : stade préperforatif (otoscopie)

Otite moyenne aiguë purulente : stade de perforation (otoscopie)

Otite moyenne aiguë purulente : stade de réparation (otoscopie)

En outre, il a été exécuté :

Tests Chambertonal (pour déterminer la perte auditive de transmission dans l’oreille affectée) ;
Diagnostics de laboratoire (leucocytose, augmentation du taux de protéine C-réactive sont caractéristiques de la CAO) ;
Examen microbiologique de l’écoulement (pour déterminer l’agent causal et sa sensibilité aux médicaments antibactériens).

En cas d’otite moyenne fréquente et récurrente chez les enfants présentant des adénoïdes hypertrophiques, l’adénotomie est indiquée.

Traitement de l’otite moyenne aiguë

Décongestionnants nasaux, assainissement du rhinopharynx: obligatoirement prescrits, car l’otite moyenne aiguë se développe sur fond d’œdème et d’inflammation du rhinopharynx.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale: recommandés pour le contrôle des symptômes de la douleur.
Gouttes auriculaires: leur prescription reste controversée. Un certain nombre d’analgésiques topiques, prescrits au stade préperforatif pour contrôler les symptômes de la douleur, ont peu d’effet et sont contre-indiqués en présence d’une perforation (dont le patient peut ne pas être conscient). Les antibactériens topiques sont également discutables au stade préperforatif, car ils ne pénètrent pas la membrane tympanique intacte dans l’oreille moyenne.
Assainissement de la cavité tympanique: recommandé au stade de la perforation du conduit auditif avec des solutions antiseptiques, ce qui accélère l’évacuation du contenu.
Antibactériens: recommandés en présence d’une inflammation purulente (transition du stade catarrhal). Il est possible de retarder leur administration jusqu’à 48-72 heures sous contrôle otoscopique. Les pénicillines ou les céphalosporines sont les médicaments de choix.
Paracentèse (ponction de la membrane tympanique): effectuée lorsque cela est indiqué pour soulager la tension et évacuer le contenu.

Animation 3D – paracentèse (ponction du tympan)

Prophylaxie chez les enfants: la vaccination contre le pneumocoque et l’Haemophilus influenzae est recommandée.

Otite moyenne aiguë en cas de grippe

Étiologie de l’otite moyenne due à la grippe

Ce type d’otite moyenne est causé par le virus de la grippe et est plus fréquent lors des épidémies saisonnières. Le virus pénètre dans la cavité de l’oreille moyenne par la trompe auditive à partir du nasopharynx ou par voie hématogène avec la circulation sanguine.

Anatomie de l’otite moyenne due à la grippe

La physiopathologie de ce type d’otite moyenne ne diffère généralement pas de celle des autres étiologies.

L’otite moyenne grippale se caractérise par les éléments suivants :

Dans l’épaisseur de l’épiderme de la partie osseuse du conduit auditif, les vaisseaux sont très encombrés de sang, ce qui peut conduire à leur rupture et à la formation d’hémorragies (extravasations) ;
À la surface de la membrane tympanique, les vaisseaux sont également entièrement sanguinolents et peuvent former des cloques hémorragiques (bulles). C’est pourquoi cette otite moyenne porte un second nom : l’otite moyenne bulleuse ;
Le virus de la grippe est neurotrope et peut provoquer une perte auditive neurosensorielle aiguë.

Présentation clinique de l’otite moyenne due à la grippe

Le tableau clinique est similaire à celui de l’otite moyenne.

Principaux symptômes :

Douleur intense à l’oreille durant environ 1 à 2 jours ;
Perte d’audition du côté affecté ;
Rhinorrhée et congestion nasale

Outre les plaintes localisées, la manifestation d’autres symptômes de l’infection grippale est notée :

Fièvre pyrétique (la température du corps augmente jusqu’à 39-40 °C) ;
Myalgie sévère et maux de tête ;
Photophobie.

Si l’évolution est défavorable, une otite moyenne aiguë purulente se développe, et une mastoïdite et une méningite peuvent également survenir.

Diagnostic de l’otite moyenne due à la grippe

Pour établir le diagnostic d’otite moyenne aiguë, un examen oto-rhino-laryngologique complet (otorhinolaryngoscopie) est réalisé et, si nécessaire, une otomicroscopie est effectuée.

En ce qui concerne les diagnostics de laboratoire, un test sanguin visant à déterminer les marqueurs inflammatoires est obligatoire. En période d’épidémie, le diagnostic de grippe est établi cliniquement, mais en cas de faible morbidité, une étude PCR de la muqueuse nasopharyngée est réalisée.

Un test rapide peut être réalisé à domicile, mais il est peu sensible.

Traitement de l’otite moyenne due à la grippe

Un traitement antiviral spécifique (inhibiteurs de la neuraminidase) est utilisé. Le reste du traitement de l’otite moyenne est effectué conformément aux recommandations ci-dessus. Une thérapie antibactérienne est prescrite si elle est indiquée.

Otite moyenne aiguë dans la rougeole

Étiologie de l’otite moyenne due à la rougeole

L’infection par la rougeole est causée par le virus de la rougeole, qui est transmis par des gouttelettes en suspension dans l’air.

Anatomie de l’otite moyenne de l’écorce

Le virus de la rougeole provoque un catarrhe des voies respiratoires supérieures et une éruption cutanée spécifique. Les changements généraux dans l’évolution de l’otite moyenne due à la rougeole sont similaires à ceux des autres étiologies, sans différences significatives.

L’otite moyenne de la rougeole se caractérise par les différences suivantes :

Les changements nécrotiques, qui sont associés à la thrombose des vaisseaux de l’oreille moyenne, affectent à la fois la muqueuse et le tissu osseux. Le processus se déroule par étapes : les phénomènes catarrhaux sont rapidement remplacés par une nécrose avec formation d’un contenu purulent. Les lésions nécrotiques peuvent s’étendre au labyrinthe.
Lésions bilatérales. L’otite moyenne se développe souvent des deux côtés en même temps.
Perforation de la membrane tympanique. Plus souvent subtotale, avec des restes de membrane tympanique hyperémique à la périphérie.
La nature de la décharge. La cavité tympanique et le conduit auditif externe présentent un écoulement purulent abondant. Des séquestres osseux (morceaux d’os auditif) peuvent être présents.
La nature neurotrope du virus. Le virus de la rougeole est neurotrope et peut provoquer des lésions du nerf vestibulocochléaire.

Tableau clinique de l’otite moyenne de la rougeole

Dans ce type d’otite moyenne, les symptômes suivants prédominent :

Symptômes de maladie générale, d’intoxication, d’éruption cutanée ;
Suppuration abondante des deux côtés avec une odeur âcre et putride ;
Perte auditive mixte bilatérale ;
Lorsque le labyrinthe est touché, des symptômes vestibulaires apparaissent, notamment des vertiges marqués ;
Les complications liées à la mastoïdite et à la méningite ne sont pas rares ;
Le processus se chronicise souvent, ce qui peut conduire à une surdité bilatérale.

La douleur auriculaire n’est pas caractéristique de ce type d’otite moyenne.

Diagnostic de l’otite moyenne

Le diagnostic est basé sur l’otoscopie. Le diagnostic est basé sur les données de l’otoscopie, et il y a un test de tonalité de chambre pour déterminer la perte auditive mixte, ainsi que des tests vestibulaires pour évaluer le nystagmus. Les diagnostics de laboratoire comprennent des analyses de sang pour les marqueurs inflammatoires et des analyses de sang pour les anticorps contre le virus de la rougeole.

Traitement de l’otite moyenne

La maladie sous-jacente est traitée, mais il n’existe pas de traitement spécifique pour la rougeole à l’heure actuelle, de sorte qu’un traitement symptomatique est prescrit. Une thérapie antibactérienne massive, l’assainissement des cavités de l’oreille moyenne et une toilette régulière sont prescrits.

En cas de complications, un traitement chirurgical (anthromastoïdotomie) est pratiqué. La vaccination est recommandée à titre préventif.

Otite moyenne aiguë dans la scarlatine

Étiologie de l’otite moyenne scarlatine

L’agent responsable de cette maladie est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, qui est transmis par des gouttelettes en suspension dans l’air. L’agent pathogène pénètre dans la cavité de l’oreille moyenne par voie hématogène ou par la trompe auditive.

Anatomie de l’otite moyenne scarlatine

Sur fond de changements généraux dans l’organisme (éruption cutanée, amygdalite), on observe des changements spécifiques dans la cavité de l’oreille moyenne :

Le processus est plus souvent unilatéral ;
L’otite moyenne se produit par étapes : les changements catarrhaux sont rapidement suivis d’une thrombose des vaisseaux de l’oreille moyenne et de la formation d’une nécrose ;
Des changements nécrotiques affectent les osselets auditifs, l’os temporal et la capsule du labyrinthe ;
La perforation de la membrane tympanique est subtotale, la périphérie restante présentant une hyperémie brillante avec des vaisseaux épaissis.

Tableau clinique de l’otite moyenne scarlatine

Dans ce type d’otite moyenne, les symptômes suivants prédominent :

Le processus pathologique du côté de l’oreille est masqué par une maladie générale ;
Les sensations douloureuses sont généralement inhabituelles ;
Les patients se plaignent d’un écoulement abondant, épais et nauséabond du conduit auditif externe et d’une perte d’audition ;
La maladie évolue souvent de manière chronique ;
Les complications telles que la mastoïdite, la labyrinthite et la méningite sont caractéristiques.

Diagnostic de l’otite moyenne scarlatine

Le diagnostic repose sur l’otoscopie. Des tests Cameron sont effectués pour déterminer la perte auditive de transmission dans l’oreille affectée, ainsi que des tests vestibulaires pour évaluer le fonctionnement du labyrinthe.

Le diagnostic de laboratoire est obligatoire : la leucocytose et l’augmentation du taux de protéine C-réactive sont caractéristiques de l’OAC. L’examen microbiologique permet de déterminer l’agent causal et sa sensibilité aux médicaments antibactériens.

Traitement de l’otite moyenne scarlatine

La maladie sous-jacente est traitée, une antibiothérapie massive est prescrite. Les pénicillines ou les céphalosporines sont privilégiées. L’assainissement de l’oreille moyenne est effectué, la toilette avec des solutions antiseptiques. En cas de complications, un traitement chirurgical (anthromastoïdotomie) est réalisé.

Otite moyenne exsudative aiguë

Etiologie de l’otite moyenne exsudative

La cause sous-jacente de cette affection est l’obstruction de l’orifice de la trompe auditive dans le nasopharynx, qui peut être de nature inflammatoire ou allergique.

Les enfants tombent plus souvent malades en raison d’une proportion plus élevée d’hyperplasie du tissu lymphoépithélial du nasopharynx. Chez les adultes, cette pathologie peut indiquer des processus inflammatoires dans le nasopharynx. Il est également nécessaire de prendre en compte la possibilité de néoplasmes dans la voûte du nasopharynx, obstruant la lumière de l’ouverture de la trompe auditive.

Anatomie de l’otite moyenne exsudative

La pathogenèse de la maladie a un début similaire à celui de l’otite moyenne, mais l’inflammation dans ce cas est de nature aseptique.

L’obstruction de la trompe auditive dans la cavité de l’oreille moyenne crée une pression négative qui contribue à l’écoulement du transsudat dans ses espaces.

La situation est aggravée par le fait que l’épithélium pavimenteux dégénère en épithélium sécrétoire (le nombre de cellules bocaloïdes et de glandes sécrétoires augmente). Ce processus contribue à la transformation du transsudat en exsudat, en raison de l’imprégnation par des composants protéiques et de l’augmentation de la viscosité du contenu.

Sans traitement adéquat, le processus devient chronique.

Tableau clinique de l’otite moyenne exsudative

Sur le plan clinique, la maladie reste longtemps méconnue, surtout lorsque le processus pathologique est présent des deux côtés. Les principaux symptômes sont une perte progressive de l’audition de transmission et une congestion de l’oreille. Le syndrome douloureux n’est généralement pas caractéristique, mais des acouphènes et une autophonie peuvent survenir. L’état général n’est pas altéré.

Diagnostic de l’otite moyenne exsudative

Une otoscopie est tout d’abord pratiquée. L’examen permet de visualiser une membrane tympanique grise et dense, avec des vaisseaux épaissis, qui peut être légèrement rétractée dans les parties supérieures. Le cône de lumière n’est pas défini. Derrière la membrane tympanique, un contenu transparent est visualisé, parfois avec un niveau d’exsudat, et des bulles d’air peuvent être observées.

En cas de suspicion d’exsudat, on procède à une tympanométrie qui est fondamentale pour le diagnostic. En présence de contenu, le tympanogramme correspond au type B. Des tests Cameron sont effectués pour déterminer la nature de la perte auditive. L’endoscopie nasopharyngée est recommandée pour déterminer la cause de la maladie. Dans les cas douteux, un scanner des os temporaux et du nasopharynx est indiqué.

Traitement de l’otite moyenne exsudative

Tout d’abord, il est nécessaire d’éliminer la cause de la maladie. L’assainissement du nasopharynx est effectué. Des mucolytiques systémiques sont prescrits pour améliorer les sécrétions. Il est également recommandé au patient d’effectuer une série d’exercices pour souffler la trompe auditive.

S’il est impossible de maîtriser cette technique seul, le médecin soufflera les conduits auditifs avec un ballon (selon Politzer) ou les cathétérisera en y introduisant ensuite de l’air.

Les médicaments antibactériens sont rarement prescrits lorsqu’ils sont indiqués.

Myringite

Étiologie de la myringite

La cause de la maladie est l’impact de la microflore pathogène ou l’activation de la microflore opportuniste. Parmi les principaux agents causaux, on distingue

Bactéries: streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, haemophiles ou bacilles pseudomonas ;
Virus: virus de la grippe, virus de la parainfluenza, virus de la sclérose en plaques, adénovirus, rougeole ;
Champignons: Candida albicans, Aspergillus niger.

La myringite en tant qu’affection autonome est rare et se développe plus souvent en conjonction avec une otite moyenne ou une otite externe. Elle peut également résulter d’un retrait imprudent de corps étrangers du conduit auditif, ainsi que d’une exposition à des facteurs thermiques ou chimiques.

Anatomie de la myringite

Sous l’effet de facteurs irritants (y compris les voies d’infection hématogène ou de contact), la membrane tympanique subit des modifications inflammatoires. Il en résulte des vaisseaux sanguins pleins et une infiltration marquée dans l’épaisseur de la membrane.

Des cloques séreuses ou hémorragiques (bulles) peuvent se former à sa surface. Un écoulement séreux est sécrété dans la lumière du conduit auditif.

Tableau clinique de la myringite

Les patients ressentent une douleur aiguë, sévère et lancinante dans l’oreille. Il peut y avoir des bruits, des crépitements, des démangeaisons dans l’oreille touchée, ainsi qu’un écoulement transparent ou hémorragique peu abondant. Une perte d’audition peut être observée. Dans certains cas, les symptômes généraux sont prononcés, la température corporelle augmente jusqu’à 38-39 °C et s’accompagne de maux de tête et de faiblesse.

Diagnostic de la myringite

Le diagnostic repose sur les résultats de l’otoscopie. On détecte une membrane tympanique hyperémique, infiltrée, avec des vaisseaux fortement épaissis ; des bulles peuvent être visualisées à sa surface. Les contours de la membrane sont flous.

Les tests Cameratonal et les audiogrammes révèlent une perte auditive de transmission à des degrés divers.

Un examen sanguin général révèle une leucocytose avec un déplacement vers la gauche de la formule et une augmentation de la protéine C-réactive (CRP). Un écouvillonnage de la surface de la membrane tympanique est également effectué pour déterminer l’organisme responsable.

Traitement de la myringite

Des anti-inflammatoires sont prescrits pour contrôler la douleur et réduire l’inflammation, et des antibactériens sont prescrits si nécessaire. Une irrigation topique avec des solutions antiseptiques est recommandée pour éviter la propagation de l’infection et garder le conduit auditif propre.

FAQ

1. Qu’est-ce que l’otite moyenne aiguë et ses principaux symptômes ?

L’otite moyenne aiguë est une inflammation de la cavité de l’oreille moyenne qui s’accompagne de douleurs, d’une perte d’audition et parfois d’autres symptômes tels que des bruits d’oreille et de la fièvre.

2. Quelles sont les causes de l’otite moyenne aiguë ?

Les principales causes de l’otite moyenne aiguë sont les infections causées par des bactéries (par exemple Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), des virus (grippe, rougeole) et, plus rarement, des champignons.

3. Quelles sont les recommandations cliniques pour le traitement de l’otite moyenne aiguë ?

L’otite moyenne aiguë est traitée avec des décongestionnants nasaux pour améliorer la perméabilité de la trompe auditive et des médicaments analgésiques pour soulager la douleur. En cas d’infection bactérienne, des antibiotiques tels que les pénicillines ou les céphalosporines peuvent être prescrits. L’assainissement de l’oreille par le canal auditif est également recommandé. Si cela est indiqué, une paracentèse (incision) du tympan est pratiquée.

4. Quels sont les dangers de l’otite moyenne aiguë ?

L’otite moyenne aiguë peut entraîner des complications graves telles que la mastoïdite, la labyrinthite, la névrite faciale, l’otite moyenne chronique et des lésions des osselets auditifs. Dans de rares cas, l’inflammation peut s’étendre aux structures voisines, provoquant une méningite ou un abcès cérébral. Il est donc important de diagnostiquer et de traiter cette maladie à temps.

5. Combien de jours dure le traitement de l’otite moyenne aiguë ?

Avec un traitement approprié et opportun, l’otite moyenne aiguë disparaît généralement en 5 à 7 jours. Toutefois, selon le stade de la maladie et la présence de complications, le traitement peut prendre jusqu’à 2 à 3 semaines. Si le processus devient chronique ou si des complications apparaissent, le traitement peut durer beaucoup plus longtemps.

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