Maladies post-traumatiques du septum nasal : diagnostic et traitement des hématomes, abcès et perforations

Le septum nasal est une plaque osseuse cartilagineuse qui divise la cavité nasale en deux moitiés. Ses modifications pathologiques, telles que les hématomes, les abcès ou les perforations de la communication nasale, sont des complications graves de traumatismes ou d’infections. Ces affections nécessitent un diagnostic rapide, car elles peuvent conduire à des conséquences graves, notamment une déformation nasale irréversible.

Classification des affections du septum nasal

En oto-rhino-laryngologie, on distingue trois grands groupes de pathologies de communication post-traumatiques :

1. Hématomes de la communication nasale :
   • Hématome unilatéral ;
   • Hématome bilatéral.
2. Abcès de la communication nasale :
   • Unilatéral ;
   • Bilatéral.
3. Perforation de la communication nasale.

Étiologie

Dans la plupart des cas, la cause commune des pathologies susmentionnées est un dommage mécanique, tel qu’une blessure domestique, une chute ou un accident de la route.

Dans de rares cas, la cause est une intervention chirurgicale dans la cavité nasale. Ces affections peuvent être causées par des infections chroniques lentes ou des maladies auto-immunes dans la cavité nasale, pour lesquelles les patients ne consultent pas d’oto-rhino-laryngologiste pendant longtemps.

Causes des hématomes et des abcès

Les hématomes de la communication nasale peuvent résulter d’un traumatisme contondant ou d’une infection virale. Les signes en sont une hyperémie et une fragilité accrue des vaisseaux de la muqueuse, qui contribuent à des hémorragies spontanées.

Les abcès nasaux sont le plus souvent la conséquence de la suppuration d’un hématome. Ils peuvent également se former :

• Par transfert d’une infection de la peau (gonflement ou furoncle nasal) ;
• Lorsqu’une infection se propage à partir de la cavité orale pendant le processus de formation des caries.

Causes de perforation

Une perforation de la communication nasale se développe en raison de :

• Traumatismes et brûlures (chimiques, thermiques) ;
• Interventions chirurgicales ;
• Processus atrophiques, maladies auto-immunes et infectieuses ;
• Abcès du septum (fonte purulente des tissus) ;
• Utilisation prolongée de médicaments intranasaux ou de stupéfiants ;
• Traumatisme chronique (« se curer le nez »).

Des perforations idiopathiques, c’est-à-dire dont la cause exacte ne peut être établie, peuvent également survenir.

Pathogenèse et changements anatomiques

Hématome

Un hématome est une accumulation de sang entre le cartilage et la couche au-dessus du cartilage. Il se produit dans les 24 heures suivant une blessure. Dans la cavité nasale du côté de la lésion, on peut observer un renflement fluctuant et tendu de la muqueuse, de couleur cyanosée (gris bleuâtre).

L’hématome peut toucher la partie cartilagineuse ou s’étendre à la partie osseuse postérieure, bien que cela soit extrêmement rare. Il est également courant de rencontrer une lésion bilatérale, dans laquelle le sang s’accumule des deux côtés.

Abcès

Un abcès de la communication nasale est une accumulation de contenu purulent sous la muqueuse, le plus souvent dans la zone du cartilage de communication. Il survient comme complication d’un hématome nasal non drainé ou après un traumatisme et des interventions intranasales.

En l’absence de traitement, l’inflammation purulente s’étend plus profondément. Le cartilage, privé de nutrition et dans un environnement purulent, se dégrade rapidement par chondrolyse. Les complications de cette affection comprennent le développement d’une perforation de la communication nasale, la déformation de l’arrière du nez (sa dépression) et la propagation de l’inflammation à la zone périorbitaire et aux structures intracérébrales.

Perforation

Lorsque le septum nasal est perforé, les parties antérieures de la zone du cartilage de communication et du plexus de Kiesselbach sont touchées. Au niveau du site d’ulcération de la muqueuse, une perforation se forme dans la zone du cartilage, dont la taille augmente avec le temps. Des granulations peuvent se former le long des bords de la perforation.

L’apparition de la perforation modifie le flux d’air laminaire naturel en un flux d’air turbulent. Cela entraîne un assèchement de la muqueuse, la formation de croûtes et une altération de la ventilation de la cavité nasale et des sinus paranasaux.

Les perforations sont classées en fonction de leur taille. La taille de la perforation influe sur la tactique thérapeutique et le pronostic.

Présentation clinique

Les symptômes dépendent du type de pathologie et du stade du processus.

1. L’hématome est une masse modérément douloureuse ou indolore. Lorsqu’il est petit, la respiration nasale reste inchangée et l’affection passe inaperçue. Le contenu peut se dégrader de lui-même. Cependant, sans traitement approprié, l’hématome s’infecte souvent et développe un abcès de la communication nasale dans un tableau clinique clair. En cas d’hématomes bilatéraux ou volumineux, la respiration nasale devient difficile.
2. Un abcès de la communication nasale présente des symptômes distincts :
   • Plaintes de douleur nasale marquée ;
   • Difficulté à respirer par le nez du côté de la lésion ;
   • Frissons, faiblesse, maux de tête et augmentation de la température corporelle.
3. Une perforation se forme par atrophie :
   • Sécheresse de la cavité nasale avec formation de croûtes ;
   • Diminution de l’odorat ;
   • Saignements de nez récurrents ;
   • Sifflement possible dans le nez lors de la respiration (lorsque la lésion est de petite taille).

Diagnostic

Une anamnèse approfondie et un examen de routine par rhinoscopie antérieure suffisent pour clarifier le diagnostic dans ce groupe de maladies.

• Si nécessaire, une endoscopie de la cavité nasale est réalisée.
• Pour évaluer l’état des structures osseuses et exclure des complications intracrâniennes, un scanner facial peut être réalisé.
• En cas de présence d’hématomes et d’abcès, une ponction diagnostique et thérapeutique peut être effectuée. Le prélèvement de sang confirme le diagnostic d’hématome de la communication nasale, tandis que le prélèvement de pus indique un abcès de la communication nasale.

Traitement des affections de la communication nasale

Les stratégies thérapeutiques sont déterminées par le type de processus pathologique et visent à évacuer le contenu, à prévenir les complications purulentes et à restaurer l’intégrité des structures nasales.

Traitement des hématomes de la communication nasale

L’hématome de la communication nasale est ponctionné à l’aide d’une aiguille afin d’aspirer son contenu, puis un tamponnement antérieur serré est effectué afin de fixer et de greffer la muqueuse aux structures sous-jacentes. Lorsque cela est indiqué, un traitement antibactérien oral est prescrit et des solutions antiseptiques sont appliquées sur le tamponnement nasal afin de prévenir les complications purulentes.

Traitement des abcès de la communication nasale

Dans le cas d’abcès de la communication nasale, seul un traitement chirurgical est utilisé. Une large incision de la muqueuse est pratiquée à l’endroit où le gonflement est le plus important, et le contenu pathologique est retiré.

• La cavité ainsi créée est lavée avec des solutions antiseptiques, un drainage est mis en place, puis la cavité nasale est tamponnée.
• Un traitement antibactérien oral est prescrit en fonction de la sensibilité du patient. Des pansements réguliers avec changement de drainage sont effectués.
• En cas d’abcès bilatéraux, l’incision de la muqueuse doit être pratiquée des deux côtés, mais pas symétriquement, afin d’éviter la formation d’une perforation de la communication nasale.

Traitement des perforations de la communication nasale

La fermeture d’une perforation de la communication nasale est actuellement une tâche difficile pour les chirurgiens du nez. Pour obtenir le meilleur effet, la première chose à faire est d’identifier la cause de la perforation et d’essayer de l’éliminer ou de la minimiser.

1. Traitement non chirurgical

Afin de réduire les manifestations cliniques, il est recommandé d’humidifier régulièrement la cavité nasale avec des solutions salines et d’adoucir les croûtes à l’aide de préparations à base de pommade. Cela empêche seulement la perforation d’augmenter en taille. Cela ne la referme pas. Des implants en silicone sont également placés au niveau du site de perforation. Cependant, ils contribuent parfois à augmenter sa taille.

2. Traitement chirurgical

La rhinoplastiede la perforation de la communication nasale est réalisée à l’aide de cartilage autologue et de muqueuse sur un pédicule vasculaire. Les tissus sont ensuite fixés à l’aide de protections nasales jusqu’à la cicatrisation.

Cependant, même avec une correction chirurgicale, il est aujourd’hui rarement possible d’éliminer complètement le défaut. Dans certains cas, les interventions chirurgicales peuvent même contribuer à agrandir la perforation.