Cancer du sein : causes, symptômes, classification, diagnostic, traitement et pronostic

Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquemment diagnostiquée et la deuxième cause de décès par tumeur maligne chez les femmes. Chez les hommes, cette tumeur est extrêmement rare (0,5 à 1 % du total des cas).

Selon l’OMS, le cancer du sein a été diagnostiqué chez 2,3 millions de femmes en 2022 et a causé 670 000 décès.

Cette tumeur maligne est signalée dans tous les pays du monde, avec une incidence significativement plus élevée dans les pays à indice de développement humain (IDH) élevé que dans les pays à IDH faible (1:12 contre 1:27), mais un taux de mortalité plus faible (1:71 contre 1:48).

Modèles 3D de tumeurs malignes du sein :

Cancer du sein inflammatoire

Sarcome du sein

Maladie de Paget du mamelon

Étiologie

Les facteurs de risque du cancer du sein incluent actuellement :

• Sexe féminin ;
• Âge : la maladie est plus souvent détectée à un âge avancé (période périménopausique et ménopausique) ;
• Antécédents familiaux et présence de mutations génétiques – la présence d’une mutation dans les gènes BRCA1 et BRCA2 est la plus importante ;
• Apparition précoce des premières règles (avant l’âge de 12 ans) ;
• Premier accouchement après l’âge de 30 ans ou nulliparité ;
• Ménopause tardive (après 55 ans) ;
• Obésité ;
• Abus d’alcool et de tabac ;
• Antécédents d’exposition aux rayonnements ionisants.

Pathogenèse

La pathogénèse du cancer du sein n’est pas entièrement comprise. Une combinaison de facteurs de risque génétiques et environnementaux ainsi que des troubles dyshormonaux jouent un rôle dans l’oncogenèse.

Actuellement, il est prouvé que les patientes présentant des mutations dans les gènes BRCA1, BRCA2 et PALB-2 ont une forte probabilité de développer un cancer du sein. De plus, l’association du cancer du sein avec des mutations dans les gènes STK11, CHEK2, CDH1 et PTEN a été identifiée. La grande majorité des mutations (jusqu’à 90 à 95 %) sont sporadiques ; elles ne sont héréditaires que chez 5 à 10 % des patients.

Les troubles dyshormonaux tels que le déséquilibre des taux de progestérone et d’œstrogènes, les troubles thyroïdiens, l’obésité et d’autres maladies endocriniennes entraînent une hyperplasie de l’épithélium glandulaire et, en combinaison avec d’autres facteurs de risque, provoquent le développement d’une pathologie tumorale.

Classification du cancer du sein

Par structure histologique

En fonction de la structure histologique, on distingue les types suivants de tumeurs malignes du sein :

Tumeurs épithéliales

• Carcinome invasif non spécifié ;
• Carcinome pléomorphe ;
• Carcinome lobulaire invasif
• Carcinome tubulaire ;
• Carcinome cribriforme ;
• Carcinome mucineux ;
• Carcinome médullaire ;
• Carcinome micropapillaire invasif ;
• Carcinome métaplasique non spécifié ;
• Carcinome épidermoïde ;
• Carcinome à cellules fusiformes ;
• Carcinome métaplasique mixte ;
• Carcinome myoépithélial ;
• Carcinome papillaire invasif ;
• Carcinome à cellules acineuses ;
• Carcinome muqueux épidermoïde ;
• Carcinome polymorphe.

Tumeurs non invasives

• Carcinome canalaire in situ ;
• Carcinome lobulaire in situ classique ;
• Carcinome lobulaire in situ pléomorphe.

Tumeurs mésenchymateuses

• Liposarcome ;
• Angiosarcome ;
• Rhabdomyosarcome ;
• Ostéosarcome ;
• Leiomyosarcome.

Tumeurs fibro-épithéliales

• Tumeur phyllode avec malignité.

Tumeurs du mamelon

• Maladie de Paget du mamelon.

Tumeurs du sein chez l’homme :

• Carcinome invasif ;
• Carcinome in situ.

En outre, le cancer inflammatoire du sein est distingué séparément.

En fonction du statut des récepteurs et de l’activité proliférative

En fonction de la présence de récepteurs d’œstrogènes, de progestérone ou de HER2/neu dans la tumeur et du taux de division cellulaire, on distingue les sous-types suivants de cancer du sein :

1. Luminal A. Ce type comprend les tumeurs qui ont des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone ou d’œstrogènes seuls, qui sont HER2 négatives et dont l’indice d’activité proliférative Ki-67 est inférieur à 20 %.
2. Luminal B. Ce type comprend les tumeurs dont l’indice Ki-67 est supérieur à 20 %, qui conservent les récepteurs d’œstrogène et de progestérone, et dont le statut HER2 peut être positif ou négatif.
3. HER2 positif. Ce type comprend les tumeurs HER2 positives qui n’ont pas de récepteurs pour les œstrogènes et la progestérone.
4. Triple négatif. Négatif à l’œstrogène et au progestérone, HER2 négatif.

Les sous-types Luminal A et Luminal B du cancer du sein se développent à partir des cellules épithéliales des canaux et des lobules. Sur le plan clinique, ils ont tendance à avoir un pronostic plus favorable que les autres sous-types.

Le sous-type triple négatif se caractérise par une évolution plus agressive, des métastases précoces, mais il est aussi le plus sensible à la chimiothérapie. Si le traitement est démarré à temps, il permet d’obtenir une bonne réponse à la thérapie et une rémission persistante chez de nombreuses patientes.

Classification TNM et stadification du cancer du sein

La classification TNM est utilisée pour évaluer la tumeur primaire (catégorie T), l’état des ganglions lymphatiques régionaux (catégorie N), la présence de métastases éloignées (catégorie M) et la prévalence de la stadification du processus tumoral sur la base des critères obtenus.

Il existe une classification clinique (cTNM), dans laquelle les catégories sont déterminées sur la base des résultats cliniques, et une classification pathologique (pTNM), dans laquelle les catégories sont établies sur la base des résultats histologiques.

Tumeur primaire (T)

• Tx – la tumeur primaire n’a pas pu être évaluée ;
• T0 – la tumeur primaire est indétectable ;
• Tis (DCIS) – carcinome canalaire in situ ;
• Tis (LCIS) – carcinome lobulaire in situ ;
• Tis (Paget) – maladie de Paget du mamelon in situ ;
• T1 – tumeur d’un diamètre inférieur ou égal à 2 cm :
  • T1mi – tumeur d’un diamètre inférieur ou égal à 1 mm ;
  • T1a – tumeur de 1 à 5 mm de diamètre ;
  • T1b – tumeur de 5 à 10 mm de diamètre ;
  • T1c – tumeur de 10 à 20 mm de diamètre.
• T2 – tumeur de 2 à 5 cm de diamètre ;
• T3 – tumeur de plus de 5 cm de diamètre ;
• T4 – tumeur de toute taille avec propagation directe à la paroi thoracique et/ou à la peau (mais non isolée dans le derme) :
  • T4a – propagation à la paroi thoracique (mais pas d’invasion isolée des muscles pectoraux) ;
  • T4b – œdème cutané (y compris le symptôme de la peau de citron), nodules satellites ipsilatéraux et/ou ulcération ;
  • T4c – présence de caractéristiques typiques de T4a et T4b ;
  • T4d – cancer du sein inflammatoire.

Modèle 3D du cancer du sein lobulaire invasif :

Cancer lobulaire invasif T1

Cancer lobulaire invasif T2

Cancer lobulaire invasif T3

Cancer lobulaire invasif T4

Les catégories cT et pT correspondent l’une à l’autre.

Ganglions lymphatiques régionaux (N)

Classification clinique (cN) :

• cNx – les ganglions lymphatiques régionaux n’ont pas pu être évalués ;
• cN0 – les métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas déterminées ;
• cN1 – métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux des niveaux I-II :
  • cN1mi – micrométastases (taille supérieure à 0,2 mm mais inférieure à 2,0 mm).
• cN2 – métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux de niveaux I-II fusionnées entre elles ou métastase isolée dans un ganglion lymphatique intramammaire du côté de la lésion :
  • cN2a – métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux de niveaux I-II fusionnées entre elles ;
  • cN2b – métastase isolée dans le ganglion lymphatique intramammaire ipsilatéral.
• сN3 – наличие метастазов в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах (лимфоузлы III уровня), или наличие интрамаммарных ипсилатеральных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах I-II уровня, или наличие метастазов в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах:
  • cN3a – présence de métastases dans les ganglions lymphatiques sous-claviers ipsilatéraux ;
  • cN3b – présence de métastases dans les ganglions lymphatiques intramammaires et axillaires ipsilatéraux de niveaux I-II ;
  • cN3c – présence de métastases dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires ipsilatéraux.

Classification pathologique (cN) :

• pNx – les ganglions lymphatiques régionaux n’ont pas pu être évalués ;
• pN0 – les métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas déterminées :
  • pN0(i+) – l’examen morphologique ne révèle que des cellules tumorales isolées (ITC), les cellules tumorales individuelles ou leurs amas ne dépassant pas 0,2 mm ;
  • pN0(mol+) – les métastases n’ont pas été détectées par l’examen morphologique, les ITC ont été détectés par des méthodes non morphologiques (PCR).
• pN1 – micrométastases ou métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux et/ou métastases dans des ganglions lymphatiques intramammaires selon la biopsie du ganglion sentinelle, mais non détectables cliniquement :
  • pN1mi – micrométastases (taille supérieure à 0,2 mm mais inférieure à 2,0 mm) ;
  • pN1a – métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques axillaires ipsilatéraux (dont au moins un à un diamètre supérieur à 2,0 mm) ;
  • pN1b – métastases (à l’exclusion des ITC) dans les ganglions lymphatiques intramammaires sentinelles ;
  • pN1c – combinaison des critères pN1a et pN1b.
• pN2 – métastases dans 4 à 9 ganglions lymphatiques axillaires ou métastases cliniquement détectables dans les ganglions lymphatiques intramammaires en l’absence de métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires :
  • pN2a – métastases dans 4 à 9 ganglions lymphatiques axillaires (dont au moins un à une taille supérieure à 2,0 mm) ;
  • pN2b – métastases cliniquement détectables dans les ganglions lymphatiques intramammaires en l’absence de métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires.
• pN3 – métastases dans au moins 10 ganglions lymphatiques axillaires, ou métastases dans les ganglions lymphatiques sous-claviers, ou métastases cliniquement détectables dans les ganglions lymphatiques intramammaires ipsilatéraux en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires de niveaux I-II, ou plus de 3 métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques intramammaires sentinelles (mais non détectables cliniquement) ou de métastases dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires :
  • pN3a – métastases dans au moins 10 ganglions lymphatiques axillaires (dont au moins un a un diamètre supérieur à 2,0 mm) ou métastases dans les ganglions lymphatiques sous-claviers ;
  • pN3b – métastases cliniquement détectables dans les ganglions lymphatiques intramammaires ipsilatéraux en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires de niveaux I-II, ou plus de 3 métastases dans les ganglions lymphatiques axillaires en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques intramammaires sentinelles (mais non cliniquement détectables) ;
  • pN3c – métastases dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires.

Métastases éloignées (catégorie M)

• M0 – aucune métastase éloignée n’a été détectée ;
• M1 – des métastases éloignées sont identifiées.

Les catégories cM et rM correspondent l’une à l’autre.

Stadification du cancer du sein

Présentation clinique du cancer du sein

Symptômes et localisation du cancer du sein

Au stade initial, lorsque la taille de la tumeur primaire ne dépasse pas 1 à 2 cm, la maladie est généralement asymptomatique et n’est détectée que par des méthodes d’examen de dépistage (échographie, mammographie).

La présence d’une masse palpable est le symptôme le plus courant du cancer du sein. La tumeur se caractérise par une forme ronde, une consistance dense et est généralement indolore à la palpation. La taille de la masse peut varier de quelques millimètres à quelques dizaines de centimètres. Une taille de tumeur géante est typique de la tumeur phyllode maligne, des sarcomes du sein et du cancer du sein localement avancé. Les tumeurs de petite taille sont typiques du cancer du sein lobulaire et de la maladie de Paget.

Les tumeurs peuvent être solitaires ou multiples, localisées dans un seul sein ou affecter les deux.

Dans les premiers stades, le néoplasme est facilement déplacé par rapport aux tissus environnants ; la peau qui recouvre la masse n’est pas modifiée. Lorsque le processus tumoral s’étend, le symptôme dit de « peau de citron » apparaît : des modifications de la peau (gonflement, épaississement, pores plus prononcés ; l’aspect de la peau ressemble à une peau de citron, d’où le nom du symptôme) et des tissus sous-jacents en raison de la lymphostase causée par le blocage des voies lymphatiques par les masses tumorales.

Les symptômes suivants sont également diagnostiqués comme étant des cancers du sein :

• Signe de retenue : lorsque vous essayez de plier la peau au-dessus de la tumeur, une dépression apparaît ;
• Ombilication : rétraction de la peau sur la tumeur ;
• Rétraction du mamelon, gonflement de l’aréole : symptôme de Krause ;
• Gonflement et hyperémie de la peau du sein ;
• Déformation des seins ;
• Une ulcération de la peau au-dessus de la tumeur est possible lorsqu’elle est envahie, avec l’apparition d’hémorragies plus ou moins importantes, ainsi qu’une infection de la plaie avec l’apparition de complications septiques purulentes.

Une masse palpable de consistance dense dans la région axillaire ou supraclaviculaire indique la propagation du processus tumoral aux ganglions lymphatiques régionaux. Les métastases dans les ganglions lymphatiques peuvent être uniques ou multiples, être localisées séparément ou former des conglomérats tumoraux.

La présentation clinique du cancer du sein est diverse et dépend de nombreux facteurs tels que le type morphologique de la tumeur, sa localisation, son stade et les caractéristiques physiologiques de la patiente.

Formes cliniques du cancer du sein

Les variantes suivantes du cancer du sein sont les plus importantes sur le plan clinique :

Cancer canalaire non invasif ou carcinome canalaire in situ (CCIS)

Il s’agit de la variante la plus courante du cancer du sein non invasif. Le DCIS se développe à partir de l’épithélium de l’unité lobulaire ductale et peut s’étendre le long du système canalaire jusqu’au mamelon, mais la membrane basale ou la couche de cellules myoépithéliales reste intacte. Le DCIS peut être un précurseur du carcinome canalaire invasif, ce qui confère à sa détection et à son traitement une grande valeur pronostique.

Le DCIS est le plus souvent asymptomatique et est détecté par une mammographie de dépistage (70 à 90 % des cas).

Les symptômes typiques du carcinome canalaire in situ sont les suivants :

• Présence d’écoulements sanglants, parfois bruns, au niveau du mamelon ;
• Masse tumorale palpable dans la région rétro-aréolaire (dans 1 à 5 % des cas).

Cancer canalaire invasif

Le cancer canalaire invasif représente 50 à 75 % de tous les cancers du sein invasifs.

Il se manifeste cliniquement par la présence d’une masse tumorale palpable dans le sein, de consistance dense, généralement indolore. Lorsque le processus tumoral s’étend, les symptômes cutanés décrits ci-dessus s’ajoutent.

Cancer lobulaire non invasif

Le cancer lobulaire non invasif, ou carcinome lobulaire in situ, est souvent multicentrique et peut être localisé sous forme de foyers multiples dans un seul sein (jusqu’à 70 % des cas) ou dans les deux (chez 20 à 60 % des patientes).

Cliniquement, il est généralement asymptomatique et est détecté par une mammographie de dépistage.

Cancer lobulaire invasif

Le cancer lobulaire invasif représente environ 10 à 15 % de l’ensemble des cancers du sein invasifs.

Il peut rester longtemps asymptomatique en raison de la petite taille de la tumeur, et les premiers symptômes peuvent être une hypertrophie des ganglions lymphatiques axillaires due à des lésions métastatiques. Le cancer lobulaire invasif est la cause la plus fréquente de cancer du sein multicentrique (un seul sein ou les deux seins peuvent être touchés).

Maladie de Paget du mamelon

La maladie de Paget du mamelon est une forme relativement rare de cancer du sein dans laquelle la peau de la zone aréolaire et du mamelon est touchée. Elle est généralement associée à un carcinome canalaire in situ ou à un carcinome canalaire invasif (dans 80 à 90 % des cas), mais peut être isolée.

Les principaux symptômes de la maladie de Paget sont :

• Manifestations cutanées :
  • Gonflement ;
  • Hyperémie ;
  • Conditions d’exfoliation ;
  • Érosions couvertes de croûtes.
• Aplatissement et rétraction du mamelon ;
• Démangeaisons, brûlures, douleurs dans la région du mamelon ;
• Présence d’une tumeur dense palpable dans la zone rétro-aréolaire.

Cancer du sein inflammatoire

Le cancer du sein inflammatoire est une variante relativement rare du cancer du sein qui se caractérise par une évolution rapide et agressive avec une atteinte de l’ensemble du sein et des métastases précoces.

Contrairement aux autres formes de cancer du sein dans la variante inflammatoire, il n’y a généralement pas de tumeur palpable.

Les principaux symptômes du cancer inflammatoire du sein sont :

• Gonflement, rougeur de la peau du sein ;
• Déformation des seins ;
• Rétraction du mamelon ;
• Symptôme d’écorce de citron prononcé.

Cette variante du cancer du sein nécessite un diagnostic différentiel avec les lésions mammaires infectieuses.

Sarcomes du sein

Les sarcomes du sein sont des tumeurs du sein mésenchymateuses rares (environ 1 % des cas), caractérisées par une évolution agressive, une croissance tumorale rapide et des métastases précoces, principalement hématogènes.

Le développement du sarcome du sein est dû à la fois à des anomalies génétiques du développement (syndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose de type 1, polypose adénomateuse familiale) et à l’impact de facteurs externes (contact prolongé avec des composés d’arsenic, du chlorure de vinyle, des agents alkylants, conséquences de la radiothérapie de la région thoracique dans le cadre du traitement d’autres néoplasmes malins).

Le principal symptôme du sarcome du sein est la présence d’une tumeur dense du sein à croissance rapide, qui peut atteindre une taille géante avec la formation de zones de nécrose tumorale, d’ulcérations cutanées, envahissant les tissus environnants avec le développement d’un syndrome douloureux et d’hémorragies érosives (en l’absence d’un traitement chirurgical opportun).

Tumeur phyllode maligne

La tumeur phyllode maligne est une tumeur fibroépithéliale rare caractérisée par une croissance rapide, une évolution agressive et des métastases précoces, principalement hématogènes. Il peut s’agir d’une tumeur primaire ou elle peut se développer à partir d’un fibroadénome phyllode du sein.

En raison de la faible sensibilité de la tumeur à la chimioradiothérapie, les tumeurs phyllodes malignes, tout comme les sarcomes du sein, nécessitent un traitement chirurgical agressif (mastectomie) suivi d’une surveillance régulière.

Diagnostic du cancer du sein

Anamnèse et examen physique

Lors de l’établissement des antécédents médicaux, il convient de noter que l’identification du cancer du sein chez les membres de la famille immédiate est cruciale pour reconnaître les formes familiales de la maladie. Un conseil génétique obligatoire est indiqué pour ces patients et leurs proches.

L’examen initial comprend l’examen et la palpation du sein et des zones de métastases régionales (zones axillaires et supraclaviculaires).

L’examen commence en position debout :

• La symétrie des seins et la mobilité lors de l’élévation et de l’abaissement des bras sont évaluées ;
• Les modifications de la peau sont vérifiées : œdème, hyperémie, rétraction de la peau, ulcération ;
• La rétraction du mamelon et l’écoulement du mamelon sont évalués.

Palpation :

• En position debout et couchée, en commençant par les quadrants supérieurs et en suivant le sens des aiguilles d’une montre, les deux seins sont palpés pour évaluer la présence d’un écoulement du mamelon à la pression.
• Ensuite, les ganglions lymphatiques axillaires et supraclaviculaires sont palpés.

L’examen et la palpation des seins sont recommandés à toutes les femmes dans le cadre d’un auto-examen mensuel le même jour du cycle menstruel (de préférence au cours de la première phase du cycle, entre le 7ème et le 10ème jour).

Mammographie

La mammographie est la principale méthode de diagnostic du cancer du sein, en particulier pour les formes non invasives de cancer du sein. Signes radiologiques :

• Pour le cancer intraductal in situ, la caractéristique radiologique typique est la présence de microcalcifications groupées. Lors de la ductographie, les principaux signes sont la déformation du canal et le symptôme d’amputation (interruption brutale du canal en raison d’une obstruction tumorale).
• Le principal signe radiologique du cancer du sein infiltrant est la présence d’une masse de forme irrégulière sans limites claires, de structure hétérogène, de densité élevée (au-dessus du tissu mammaire), avec la présence de stries et d’amas de microcalcifications dans la tumeur et les zones adjacentes, d’un œdème de la peau.

Échographie

L’échographie est, avec la mammographie, l’une des principales méthodes d’imagerie des tumeurs du sein.

Les principaux signes échographiques d’un néoplasme malin du sein sont les suivants :

• Présence d’une masse hypoéchogène aux limites irrégulières et indistinctes ;
• Structure hétérogène qui peut donner une ombre acoustique dorsale ;
• La dimension verticale est généralement égale à la dimension horizontale ;
• Présence d’un flux sanguin sur l’examen Doppler.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée pour préciser le diagnostic.

L’IRM est recommandée comme méthode de dépistage annuel pour les patientes présentant un risque élevé de développer un cancer du sein (porteuses de mutations génétiques, en particulier BRCA1 et BRCA2).

De plus, l’IRM permet de visualiser les tumeurs intraductales du sein sans calcifications, ce qui compliqué à réaliser avec une échographie et une mammographie.

Les symptômes pathognomoniques du cancer du sein à l’IRM sont les suivants :

• Limites indistinctes de la tumeur ;
• Bords pointus de la tumeur ;
• Accumulation inégale des contrastes.

Biopsie par aspiration à l’aiguille fine

La biopsie par aspiration à l’aiguille fine (BFA) est principalement utilisée pour vérifier la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux. La BFA des tumeurs mammaires est actuellement moins prisée que la biopsie à l’aiguille de gros calibre car il est nécessaire de déterminer le type morphologique de la tumeur avant de procéder à un traitement spécifique ; elle est donc rarement réalisée.

Biopsie à l’aiguille de gros calibre

La biopsie à l’aiguille de gros calibre d’une tumeur du sein permet de déterminer le type morphologique de la tumeur, ce qui permet de planifier la tactique d’un traitement spécial individuel avec le plus grand effet prévisible.

Une biopsie à l’aiguille de gros calibre avec détermination du statut des récepteurs de la tumeur (présence de récepteurs pour les œstrogènes et la progestérone, HER2/neu et Ki-67) est effectuée pour décider de la chimiothérapie néoadjuvante et est obligatoire avant d’entamer un traitement spécifique.

Principes de base du traitement du cancer du sein

Le traitement du cancer du sein est basé sur la détermination du type morphologique de la tumeur, de sa sensibilité à un type de thérapie ou à un autre, de la prévalence du processus tumoral. Il comprend la chirurgie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie, la thérapie ciblée, la radiothérapie.

Thérapie chirurgicale

Le traitement chirurgical est l’une des principales étapes de la thérapie des néoplasmes malins du sein. Il peut être réalisé au cours de la première phase d’un traitement spécial ou après une chimiothérapie néoadjuvante.

Le traitement chirurgical est indiqué pour toutes les patientes dont le processus tumoral est résécable en l’absence de métastases éloignées. Les patientes atteintes d’un cancer du sein avancé peuvent subir une mastectomie palliative (en cas de risque d’hémorragie, pour des raisons sanitaires).

Actuellement, le traitement chirurgical de référence du cancer du sein est la résection curative (tumorectomie), avec biopsie du ganglion lymphatique sentinelle en présence de métastases cliniquement indétectables, ou avec dissection du ganglion lymphatique axillaire en présence de métastases cliniquement détectables.

Lors d’une chirurgie conservatrice du sein, il est obligatoire de procéder à un examen morphologique peropératoire des marges de résection pour détecter la présence d’une tumeur. En cas de marge positive, une nouvelle dissection est indiquée jusqu’à ce qu’une réponse négative soit obtenue ou qu’une mastectomie soit pratiquée (lorsqu’une marge négative est techniquement impossible à obtenir).

Chez les patientes présentant des lésions multicentriques, des microcalcifications diffuses dans le sein et un cancer du sein inflammatoire, une mastectomie avec biopsie du ganglion lymphatique sentinelle ou une dissection du ganglion lymphatique axillaire est indiquée.

En présence de mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 chez des patientes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein, il est raisonnable d’envisager une mastectomie bilatérale en raison du risque élevé de développement d’un cancer dans le second sein.

Les chirurgies mammaires reconstructrices peuvent être réalisées en même temps que l’ablation de la tumeur ou être différées après l’achèvement du traitement spécialisé. Il n’existe actuellement aucune preuve d’une association entre le risque de récidive de la maladie et le moment de la chirurgie reconstructive. Par conséquent, la mammoplastie en une étape peut être recommandée pour améliorer la qualité de vie des patientes. Une mammoplastie retardée peut être recommandée lorsque des implants sont nécessaires et qu’une radiothérapie est prévue dans la période postopératoire, car cela augmente le risque de contracture capsulaire (fibro).

Traitement par chimiothérapie

La chimiothérapie peut être effectuée à la fois en préopératoire (thérapie néoadjuvante) et en postopératoire (thérapie adjuvante) afin d’obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques.

Chimiothérapie adjuvante

L’administration d’une chimiothérapie adjuvante (ACT) après un traitement chirurgical curatif est déterminée par le type morphologique de la tumeur et l’étendue de sa propagation.

Pour les tumeurs de type Luminal A, en plus de l’hormonothérapie, la chimiothérapie est prescrite en cas de processus tumoral étendu (pT>=3, pN>=2), de faible degré de différenciation de la tumeur (G3), chez les patientes de moins de 35 ans présentant une invasion lymphovasculaire marquée et un risque élevé de récidive de la tumeur. Le schéma standard de l’ACT comprend 4 cures d’AC (doxorubicine+cyclophosphamide) et 6 cures de CMF (cyclophosphamide+métotrexate+fluorouracile).

Dans le cas du type Luminal B et du statut HER2 négatif, l’hormonothérapie et l’ACT avec des anthracyclines (doxorubicine) et des taxanes (paclitaxel, docétaxel) sont indiquées.

Dans le cas du type Luminal B et du statut HER2 positif, l’ACT (anthracyclines, taxanes) ainsi que l’hormonothérapie et la thérapie anti-HER2/neu sont également indiquées.

Dans le cas d’un cancer du sein non-luminal HER2 positif, des cures de chimiothérapie à base d’anthracyclines et de taxanes sont indiquées en plus du traitement anti-HER2/neu.

Dans le cas d’un cancer du sein triple négatif, une chimiothérapie à base d’anthracyclines et de taxanes est également indiquée. Il est possible d’utiliser des préparations à base de platine chez les patientes présentant une mutation BRCA1.

Chimiothérapie néoadjuvante

La chimiothérapie néoadjuvante (NACT) dans le processus tumoral primaire résécable permet d’améliorer le pronostic, de créer les conditions nécessaires à la réalisation de chirurgies conservatrices du sein et, dans certains cas, d’obtenir une régression pathomorphologique complète de la tumeur ; dans le processus primaire non résécable, en cas de réponse positive de la tumeur au traitement, elle permet de rendre la tumeur résécable.

Les traitements NACT sont poursuivis jusqu’à ce que le processus se stabilise ou jusqu’à ce que la tumeur régresse complètement. En général, 6 à 8 cures sont prescrites, avec une évaluation de l’efficacité toutes les 2 cures. S’il n’y a pas d’effet après les deux premières cures, il est possible de modifier le régime NACT ou de procéder à un traitement chirurgical.

Dans certains cas, les patients atteints d’un cancer du sein de type Luminal A peuvent se voir prescrire une hormonothérapie comme traitement néoadjuvant pendant une période de 4 à 8 mois, avec une surveillance constante de l’efficacité du traitement.

Hormonothérapie

L’hormonothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes atteintes de tumeurs hormono-dépendantes (Luminal A, Luminal B) et peut être administrée immédiatement après le traitement chirurgical (en l’absence d’indications de chimiothérapie) ou après des cures de chimiothérapie adjuvante. L’hormonothérapie peut être associée à la radiothérapie et à l’administration de médicaments ciblés. Le choix des médicaments et la durée de l’hormonothérapie dépendent de l’âge de la patiente (préménopausée ou postménopausée) et de la présence de comorbidités ou de facteurs de mauvais pronostic.

Les facteurs d’un mauvais pronostic incluent :

• Âge inférieur à 35 ans ;
• T3-4 et/ou atteinte de 4 ganglions lymphatiques axillaires ou plus ;
• Tumeurs peu différenciées (G3) ;
• Statut HER2/neu positif ;
• Ki-67 élevé ;
• Importante invasion lymphovasculaire.

L’hormonothérapie de première intention est le tamoxifène, qui peut être prescrit à la fois en période de préménopause et de postménopause. La durée minimale d’administration est de 5 ans et de 10 ans en présence d’au moins un facteur de mauvais pronostic (ou administration de tamoxifène pendant 5 ans suivie d’un passage aux anti-aromatases pendant 5 ans, à condition que la fonction ovarienne soit bloquée ou défaillante).

L’utilisation du tamoxifène est associée à un risque accru de complications thromboemboliques et d’hyperplasie endométriale, pouvant aller jusqu’au développement d’un cancer de l’endomètre. Les patientes recevant du tamoxifène doivent subir une échographie pelvienne transvaginale pour évaluer l’épaisseur et la structure de l’endomètre avant le début du traitement et tous les trois mois pendant toute la durée du traitement.

Chez les patientes préménopausées présentant un risque élevé de récidive tumorale, une ovariectomie bilatérale ou l’administration d’analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) est indiquée en même temps que l’administration de tamoxifène

Les anti-aromatases sont contre-indiqués en cas de fonction ovarienne préservée et peuvent être administrés aux patientes en période de ménopause ou après blocage/échec de la fonction ovarienne. Cette dernière condition est obtenue soit par une ovariectomie bilatérale, soit par l’administration de GnRH sous contrôle des taux de FSH et d’œstradiol pendant toute la durée de l’hormonothérapie. Les anti-aromatases peuvent être commencés 6 à 8 semaines après la première administration de GnRH, à condition que les niveaux ménopausiques de FSH et d’estradiol soient atteints.

La prise d’anti-aromatases augmente le risque d’ostéoporose. À cet égard, ces patientes se voient prescrire 800 à 2000 UI de vitamine D par jour et 1300 mg de calcium par jour avec un contrôle périodique de la densité minérale osseuse (densitométrie).

Il peut être recommandé d’administrer aux patientes ménopausées 4 mg d’acide zolédronique par voie intraveineuse 2 fois par an pendant 3 à 5 ans pour prévenir l’ostéoporose et réduire le risque de progression de la tumeur.

Radiothérapie

La radiothérapie est pratiquée en complément d’une chirurgie conservatrice du sein ou en cas de tumeur primaire de plus de 5 cm, quelle que soit l’étendue de la chirurgie pratiquée, ainsi qu’en cas de présence de 4 métastases ou plus dans les ganglions lymphatiques axillaires.

La radiothérapie chez les patientes ayant suivi une chimiothérapie adjuvante doit être commencée dans les 3 à 4 semaines suivant la fin du traitement, mais au plus tard 6 mois après l’intervention chirurgicale. Les patientes pour lesquelles une chimiothérapie adjuvante n’est pas indiquée doivent commencer la radiothérapie dans les 8 semaines suivant le traitement chirurgical.

Les régimes de radiothérapie sont déterminés individuellement, en fonction du type morphologique de la tumeur, de l’étendue du processus, de la présence de facteurs pronostiques défavorables.

Thérapie ciblée

La thérapie ciblée est indiquée pour les patientes HER2/neu positives. Le trastuzumab est prescrit à une dose de 6 mg/kg une fois toutes les 3 semaines (première dose de 8 mg/kg) ou à une dose de 2 mg/kg (première dose 4 mg/kg) toutes les semaines pendant 1 an. Le trastuzumab peut être administré par voie sous-cutanée à une dose de 600 mg une fois toutes les 3 semaines, quel que soit le poids de la patiente.

En raison de la cardiotoxicité du médicament, les patientes recevant une thérapie ciblée doivent subir une échographie cardiaque avec surveillance de la fonction contractile du cœur tous les 3 mois.

L’administration de trastuzumab est contre-indiquée en cas de diminution de la contractilité du myocarde (fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 50 %).

L’administration d’inhibiteurs des CDK4/6 (amebaciclib, palbociclib, ribociclib) en association avec une hormonothérapie anti-œstrogène peut être recommandée pour le traitement des patientes atteintes d’un cancer du sein avancé ou métastatique à récepteurs hormonaux positifs qui a progressé après un traitement endocrinien ou de patientes présentant un risque élevé de progression tumorale.

L’administration d’inhibiteurs de PaRP en traitement adjuvant (olaparib) est approuvée dans l’Union européenne en tant que traitement adjuvant pour les patientes atteintes d’un cancer du sein à haut risque HER2/neu négatif au stade précoce et présentant des mutations du gène BRCA. L’olaparib peut être utilisé en monothérapie ou en association avec l’hormonothérapie si ces patientes ont déjà reçu une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante.

Traitement des sarcomes du sein

Le traitement des sarcomes du sein repose principalement sur un traitement chirurgical curatif. L’intervention chirurgicale privilégiée est la mastectomie, en raison de la croissance rapide et de la nature agressive de l’évolution de la maladie. Les métastases lymphogènes n’étant pas typiques, il n’est pas raisonnable de procéder à une dissection ganglionnaire en cas de métastases cliniquement indétectables dans les ganglions lymphatiques.

La radiothérapie est inefficace en raison de la radiorésistance des tumeurs mésenchymateuses et est effectuée sur la zone de focalisation de la tumeur primaire afin de réduire le risque de récurrence de la tumeur en cas de doute sur le caractère curatif de l’intervention chirurgicale.

La norme en matière de chimiothérapie est l’administration de régimes contenant des anthracyclines en association avec du cisplatine. Les schémas de polychimiothérapie suivants sont possibles : CYVADIK (cyclophosphan + vincristine + doxorubicine + dacarbazine), AP (doxorubicine + cisplatine), PC (cisplatine + cyclophosphan).

L’hormonothérapie n’est pas utilisée en raison de l’absence de récepteurs d’œstrogènes et de progestérone dans la tumeur.

Les principes du traitement des tumeurs phyllodes malignes sont similaires à ceux des sarcomes du sein.

Pronostic

Le pronostic de survie dans le cancer du sein dépend du type morphologique de la tumeur, de l’étendue du processus (stade) au moment du diagnostic et de la présence de facteurs pronostiques défavorables.

Une fois le traitement spécial terminé, les patientes doivent être suivies et évaluées tous les 3 mois pendant la première année, tous les 6 mois de la deuxième à la cinquième année, puis tous les ans à vie.

Le taux moyen de survie sans progression à 5 ans est de 80 à 98 % pour le stade I, de 51 à 91 % pour le stade II, de 10 à 50 % pour le stade III et de moins de 10 % pour le stade IV.