Kyste mammaire : étiologie, classification, clinique, diagnostic et traitement

Un kyste mammaire est une petite boule ronde ou ovale qui n’est pas un cancer. Elle est remplie de liquide et vient de la partie terminale des canaux et des lobules (TDLU). Il s’agit de la cause la plus fréquente de masses focales dans le sein.

Les kystes peuvent être uniques ou multiples et d’une taille diverse, allant de microkystes non palpables, détectables uniquement par des méthodes diagnostiques instrumentales (échographie, mammographie, IRM), à des macrokystes qui déforment le contour du sein et peuvent être détectés visuellement.

Les kystes mammaires font partie d’un processus pathologique non tumoral plus large appelé mastopathie fibrokystique ou changements fibrokystiques du sein.

Les kystes sont la pathologie focale la plus courante du sein. Selon différentes études, leur prévalence varie de 37,5 % à 70 %. Les kystes sont le plus souvent diagnostiqués chez les groupes de patientes suivants :

• Agées de 35 à 50 ans ;
• En préménopause ;
• En postménopause et sous traitement hormonal substitutif.

Étiologie et pathogenèse des kystes mammaires

L’étiologie sous-jacente des kystes mammaires est un déséquilibre des hormones sexuelles. L’augmentation des taux d’œstrogènes et la diminution des taux de progestérone déclenchent une hyperplasie glandulaire et une fibrose.

Ces changements entraînent un épaississement de l’épithélium, provoquant l’involution du lobule terminal en développement. La perturbation de la formation normale de l’unité canal/valve terminale entraîne une obstruction du canal excréteur. La libération de liquide acineux épithélial provoque sa dilatation, suivie de la formation d’une cavité remplie de liquide.

Les principales causes des kystes mammaires sont :

• Apparition précoce et fin tardive du cycle menstruel ;
• Nulligravidité et grossesse tardive (après 30 ans) ;
• Absence d’allaitement ;
• Troubles endocriniens ;
• Maladies inflammatoires des ovaires ;
• Antécédents d’avortements.

Présentation morphologique

Les kystes mammaires présentent les caractéristiques morphologiques suivantes :

• Glandes hypertrophiées tapissées d’épithélium squameux, composé de cellules cubiques ou cylindriques ;
• La couche épithéliale peut être fine ou absente ;
• Une fibrose modérée et des cellules inflammatoires isolées peuvent être observées dans la paroi du kyste ;
• Des lésions au kyste provoquent une réaction inflammatoire accompagnée de la formation de macrophages spumeux, de dépôts de cholestérol et de fibrose.

Vous trouverez ci-dessous des images illustrant la présentation morphologique d’un kyste mammaire. Auteur : Kristen E. Muller, D.O. Source : Pathology Outlines [9] :

Revêtement épithélial simple

Revêtement épithélial épaissi

Absence de revêtement épithélial

Groupe de kystes revêtus d’épithélium cylindrique

Fibrose avec inflammation environnante

Classification des kystes mammaires

On distingue trois types de kystes mammaires :

1. Les kystes simples se caractérisent par une structure à paroi lisse ; ils sont entièrement remplis de liquide et ne comportent aucune structure solide ; de plus, aucun signal Doppler n’est détecté à l’échographie. Les kystes simples représentent environ 90 % de l’ensemble des masses kystiques mammaires.
2. Les kystes complexes ont une structure mixte (liquide et solide) et des parois épaisses (plus de 0,5 mm) dans lesquelles des signes de flux sanguin peuvent être détectés. Souvent, ces kystes contiennent des cloisons dans leur structure. Si une telle masse est détectée par échographie, une biopsie par ponction (aspiration) est nécessaire pour exclure un cancer du sein.
3. Les kystes compliqués sont entièrement remplis de liquide en suspension ou présentent des contours flous. Ils ne révèlent aucun septum, aucun composant solide et aucun apport sanguin à l’échographie, mais ils s’accompagnent souvent d’une inflammation. La probabilité d’un cancer du sein est inférieure à 2 % ; une biopsie par ponction (aspiration) est réalisée pour des indications individuelles.

Présentation clinique

La présentation clinique dépend de la taille de la masse. Les kystes de petite taille sont généralement asymptomatiques et ne sont détectés que par échographie. Les kystes plus volumineux peuvent entraîner une augmentation et une déformation du volume mammaire.

Principaux symptômes des kystes mammaires :

• Masse palpable. Le symptôme le plus courant est la présence d’une masse ronde ou ovale dans le sein, indolore, facilement déplaçable sous la peau et de consistance élastique dense. La taille du kyste peut augmenter ou diminuer en fonction de la phase du cycle menstruel et du taux hormonal.
• Sensibilité. Le deuxième symptôme le plus courant est une douleur localisée (au niveau du kyste) ou diffuse dans le sein avant les règles. La douleur est sourde, d’intensité faible à modérée, et ne nécessite généralement pas de traitement analgésique.
• Écoulement mammaire. Dans de rares cas, on observe un écoulement mammaire, de couleur jaune clair à brun, sans odeur particulière.

Diagnostic des kystes mammaires

L’examen physique seul ne permet pas de distinguer de manière fiable les kystes des autres tumeurs mammaires bénignes et malignes.

1. Inspection visuelle

L’inspection visuelle évalue :

• La symétrie, la taille et la forme des seins.
• La couleur de la peau.
• La présence de déformations dans le contour des seins ou des aréoles.
• Les changements dans la position des mamelons et les écoulements mammaires.

Les kystes de petite taille ne modifient pas le contour du sein, tandis que les kystes de grande taille peuvent déformer les contours et entraîner un élargissement ou une asymétrie des seins.

2. Palpation

La palpation des seins s’effectue à la fois en position debout et couchée. Tous les quadrants de la glande sont examinés successivement, en commençant par le quadrant supérieur externe dans le sens des aiguilles d’une montre, puis en palpant les ganglions lymphatiques axillaires, supraclaviculaires et cervicaux des deux côtés. La zone de l’aréole est palpée séparément.

Lors de la palpation :

• Les microkystes ne sont généralement pas identifiés.
• Les kystes plus volumineux se présentent sous la forme d’une masse ronde ou ovale, librement déplaçable par rapport à la peau, indolore ou presque indolore.
• La peau recouvrant la masse n’est généralement pas hyperémique ; il n’y a pas d’œdème de la peau et du tissu sous-cutané.
• La consistance de la masse est le plus souvent décrite comme dense et élastique (« semblable à un grain de raisin »), mais peut varier d’élastique et souple (« comme un ballon rempli d’eau ») à dense (densité ligneuse).
• Les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas hypertrophiés, sont indolores et peuvent ne pas être détectables à la palpation.
• Les écoulements mammaires sont rares, peuvent être de couleur jaune clair à brun, ne sont pas opalescents et n’ont pas d’odeur particulière.

3. Échographie

L’échographie est la principale méthode de diagnostic des masses mammaires en raison de son efficacité, de sa sécurité et de son accessibilité.

Les kystes mammaires simples se caractérisent par les signes échographiques suivants :

• La dimension horizontale est plus grande que la dimension verticale ;
• La masse est non échogène et homogène ;
• Les parois sont hyperéchogènes, fines et lisses ;
• Une amplification du signal dorsal ;
• Absence de flux sanguin dans la masse.

Les kystes complexes se caractérisent par :

• La dimension horizontale est plus grande que la dimension verticale ;
• Une masse non échogène, avec la présence de structures à paroi solide, éventuellement la présence de cloisons ;
• Une amplification du signal dorsal ;
• Des signaux de flux sanguin possibles.

Les kystes compliqués se caractérisent par :

• La dimension horizontale est plus grande que la dimension verticale ;
• La masse est non échogène avec la présence d’une suspension finement dispersée dans la cavité ;
• Les parois sont hyperéchogènes, irrégulières et épaissies ;
• Une amplification du signal dorsal.

Afin de normaliser la description diagnostique, le système BI-RADS est actuellement utilisé. Chaque masse focale est décrite en fonction de sa forme, de son orientation, de ses contours et de sa structure échographique ; elle doit ensuite être classée dans une catégorie allant de BI-RADS 0 (l’examen n’est pas concluant, un examen complémentaire à l’aide d’autres méthodes diagnostiques est nécessaire) à BI-RADS 6 (cancer confirmé sur le plan morphologique). Les kystes mammaires correspondent aux catégories BI-RADS 2 (masse bénigne) et BI-RADS 3 (masse probablement bénigne).

4. Mammographie

La mammographie n’est pas informative dans le diagnostic des masses mammaires kystiques. En présence de kystes mammaires complexes et compliqués, selon l’échographie, la mammographie peut être prescrite comme méthode de clarification pour le diagnostic différentiel avec le cancer du sein.

Sur le plan radiologique, les kystes de grande taille sont définis comme des masses rondes ou ovales de structure homogène, aux contours lisses et nets ; les petits kystes ne sont pas définis sur le plan radiologique. Chez les patientes en âge de procréer, la mammographie n’est pas informative en raison d’une composante glandulaire évidente dans la structure du sein ; cette méthode diagnostique est donc plus souvent utilisée chez les patientes ménopausées.

5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonance magnétique n’est pas la méthode de choix pour le diagnostic des kystes mammaires. Elle sert plutôt à clarifier le diagnostic en cas de suspicion de néoplasmes malins. Sur les tomogrammes, le kyste apparaît sous la forme d’une masse ronde ou ovale aux contours nets, iso- ou hypo-intense par rapport au parenchyme mammaire sur les images pondérées en T1 et hyper-intense sur les images pondérées en T2. Lorsque l’agent de contraste est injecté, le kyste apparaît comme un défaut de remplissage, parfois avec un élargissement des marges.

6. Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FAB)

La biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FAB) est une procédure diagnostique réalisée afin d’obtenir le contenu d’un kyste pour un examen cytologique ultérieur. La procédure ne nécessite aucune préparation particulière, est réalisée en ambulatoire et ne nécessite pas d’anesthésie. Les contre-indications relatives à la réalisation d’une FAB sont les maladies infectieuses et inflammatoires, ainsi que les troubles de la coagulation sanguine.

Technique : après préparation de la peau avec un antiseptique, sous contrôle échographique, une biopsie de la masse est réalisée à l’aide d’une aiguille fine avec aspiration du contenu. Une fois la procédure terminée, la peau est traitée à nouveau avec une solution antiseptique, et un pansement ou un patch aseptique est appliqué pendant 30 à 40 minutes.

Complications de la procédure :

• Hématome sous-cutané sur le site d’injection ;
• Douleur mammaire localisée dans la zone d’injection ;
• Inflammation locale des tissus mous dans la zone d’injection.

Les complications après une FAB sont rares, ne nécessitent généralement pas de traitement et disparaissent d’elles-mêmes en quelques jours.

7. Biopsie à l’aiguille épaisse

La biopsie à l’aiguille épaisse est une procédure diagnostique invasive visant à prélever un échantillon de tissu pour ensuite le soumettre à un examen histologique. Elle est utilisée pour exclure la présence de tumeurs malignes du sein lorsque les méthodes diagnostiques non invasives et la FAB ne fournissent pas d’informations suffisantes. Contrairement à la biopsie par aspiration à l’aiguille fine, cette procédure est douloureuse et nécessite une anesthésie locale.

Technique : après avoir préparé la peau avec une solution antiseptique, on fait une anesthésie par infiltration de la peau et des tissus mous. Sous contrôle échographique, plusieurs colonnes de tissu sont prélevées à l’aide d’un instrument spécial, le trépan. Une fois la procédure terminée, la plaie est traitée avec une solution antiseptique, puis un pansement aseptique est appliqué.

Les complications après une biopsie à l’aiguille épaisse sont similaires à celles après une FAB, mais elles sont plus fréquentes en raison de la procédure plus traumatisante. En outre, des réactions allergiques à l’injection d’anesthésique peuvent survenir.

8. Biopsie excisionnelle

La biopsie excisionnelle consiste en l’ablation chirurgicale d’une masse mammaire. Elle est très rarement utilisée lorsque toutes les autres méthodes diagnostiques sont peu concluantes et ne permettent pas d’exclure un cancer du sein. Elle est réalisée en milieu hospitalier sous anesthésie locale ou générale (le type d’anesthésie est déterminé individuellement en fonction de la complexité de l’intervention et des contre-indications de la patiente à tout type d’anesthésie). Dans des conditions aseptiques, une ablation complète de la masse est réalisée dans les tissus sains, suivie d’un examen histologique du matériel prélevé.

Complications :

• Saignement de la plaie postopératoire ;
• Inflammation de la plaie postopératoire ;
• Réactions allergiques aux anesthésiques.

Le diagnostic d’un kyste mammaire simple n’est généralement pas difficile à établir grâce à l’échographie. En cas de doute, une biopsie par aspiration est indiquée pour clarifier le diagnostic.

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Traitement des kystes mammaires

Les kystes mammaires ne nécessitent généralement pas de traitement. Des traitements non chirurgicaux et chirurgicaux sont possibles si les symptômes sont graves.

L’aspiration du contenu du kyste lors d’une biopsie par aspiration peut réduire la taille de la masse et les symptômes de la maladie. Dans certains cas, il est possible que le kyste disparaisse complètement après l’aspiration de son contenu.

Traitement non chirurgical

Le traitement médical consiste à prescrire des contraceptifs oraux combinés ou des agents anti-œstrogéniques (tamoxifène). Cependant, compte tenu du risque élevé d’effets secondaires, un tel traitement n’est recommandé qu’en cas d’évolution grave de la maladie. Si des kystes apparaissent lors d’un traitement hormonal substitutif pendant la ménopause, il est recommandé d’arrêter ce traitement.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est utilisé lorsque le risque de cancer du sein est élevé. En général, une résection sectorielle du sein est pratiquée, suivie d’un examen histologique du tissu prélevé.