La position optimale du fœtus est la présentation céphalique occipitale, la tête étant bien penchée vers l’avant, le corps du fœtus étant positionné longitudinalement par rapport à l’axe de l’utérus.

Position longitudinale du fœtus – Modèle 3D

Position fœtale transversale

Animation 3D – position transversale du fœtus dans l’utérus

La position transversale du fœtus est diagnostiquée lorsque le fœtus est perpendiculaire à l’axe longitudinal de l’utérus. Il existe deux configurations :

La courbure de la colonne vertébrale du fœtus est orientée vers le bas (également appelée dorso-inférieure) et l’épaule du fœtus est adjacente au col de l’utérus.
La courbure de la colonne vertébrale du fœtus est orientée vers le haut (également appelée dorso-supérieure), les petites parties du fœtus et le cordon ombilical étant adjacents au col de l’utérus.

Position fœtale transversale – Modèle 3D

Position fœtale oblique

Animation 3D – position oblique du fœtus dans l’utérus

En position oblique, le corps du fœtus forme un angle aigu avec l’axe utérin, l’extrémité pelvienne ou céphalique se trouvant sous la crête iliaque. Lors de la palpation et de la manœuvre de Léopold, le fœtus n’est pas identifié au-dessus de la symphyse. L’auscultation du rythme cardiaque fœtal est effectuée au niveau de l’ombilic. La position oblique du fœtus est extrêmement instable et passe souvent à une position longitudinale ou transversale pendant le travail.

Dans les positions transversales et obliques, la première position est définie lorsque la tête du fœtus est du côté gauche et la seconde lorsque la tête du fœtus est du côté droit. La vue antérieure est définie lorsque le dos est contre la paroi utérine antérieure, et la vue postérieure est définie lorsque le dos est contre la paroi utérine postérieure.

Prévalence

La position transversale et oblique du fœtus à l’accouchement est diagnostiquée dans environ 1 cas sur 300. Le plus souvent, la malposition est diagnostiquée au début de la grossesse. Il convient de noter que la position transversale du fœtus est instable : selon les données de la littérature, dans 85 % des cas de position transversale du fœtus diagnostiquée entre la 24e et la 28e semaine de gestation, elle se transforme en position longitudinale du fœtus à la fin de la grossesse.

Pathogenèse et facteurs de risque

Au début de la grossesse, lorsque le volume du liquide amniotique est important par rapport au poids du fœtus, ce dernier n’est pas limité par la taille de la cavité utérine et se trouve souvent dans une position anormale. Au fur et à mesure que la grossesse progresse, le volume du liquide amniotique diminue par rapport à la taille du fœtus, et le fœtus adopte plus souvent une position longitudinale orientée parallèlement à l’axe utérin, le long de la ligne de gravité.

Le travail prématuré est le facteur de risque le plus courant pour la position transversale du fœtus pendant le travail. Les autres facteurs de risque comprennent les grossesses multiples, le placenta praevia, le rétrécissement anatomique du bassin, les anomalies ou tumeurs utérines, la polyurie et les anomalies fœtales. Le site d’implantation du placenta, les déformations utérines, les facteurs anatomiques et la distension utérine modifient l’espace dans la cavité utérine et sont susceptibles d’affecter la position du fœtus.

Diagnostic

Lors de l’examen initial, la configuration abdominale est anormale avec une augmentation de la taille transversale de l’utérus et de la circonférence abdominale.

Cliniquement, le diagnostic peut être fait par palpation abdominale en utilisant les manœuvres de Léopold. Il n’est pas possible de palper la tête au-dessus de la symphyse. Une palpation supplémentaire permet de détecter la tête du fœtus le long de la marge utérine droite ou gauche. La direction ascendante ou descendante du siège du fœtus est plus difficile à détecter, surtout si la patiente est obèse. La sensibilité de la palpation abdominale pour détecter une malposition à 35-37 semaines de gestation est d’environ 70 %󠄵󠄵󠄵󠄵󠄵󠄵.

Échographie

L’échographie (USG) est utilisée pour confirmer le diagnostic et déterminer la position et la présentation exactes du fœtus.

En outre, si une position anormale du fœtus est détectée, l’anatomie utérine et fœtale doit être examinée à la recherche d’anomalies ou de conditions associées à cette position instable. Le placenta praevia doit être exclu en premier lieu. Il est important de noter qu’en cas de suspicion de position transversale du fœtus à la palpation et lorsque l’échographie n’est pas possible, il est recommandé d’abandonner l’examen vaginal au doigt.

Complications

Malgré la réduction significative de la morbidité et de la mortalité associées au positionnement transversal du fœtus grâce aux soins périnataux modernes, cette catégorie de femmes enceintes présente toujours un risque accru de morbidité maternelle et périnatale par rapport aux femmes dont le fœtus est positionné longitudinalement.

L’apparition de complications dépend largement de la disponibilité et de la qualité des soins médicaux dans le pays. Par exemple, dans les pays développés où l’accès au diagnostic échographique et aux soins qualifiés est libre, les principales complications sont les suivantes:

Placenta praevia ;
Boucles du cordon ombilical se prolongeant ;
Traumatisme fœtal ;
Anomalies fœtales ;
Travail prématuré.

Dans les pays aux ressources limitées où l’imagerie par ultrasons, la césarienne d’urgence et les soins intensifs néonatals ne sont pas disponibles, la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales restent élevées. La rupture utérine consécutive à un travail prolongé en position transversale est la principale cause de mortalité maternelle et périnatale.

Au cours du travail, la position transversale du fœtus peut se compliquer :

Des parties du fœtus tombent ;
Prolapsus du cordon ombilical ;
Développement d’une position fœtale transversale négligée.

Une position fœtale transversale avancée se forme en raison de la force croissante des contractions utérines, le fœtus perdant sa mobilité, son anse ou son cordon ombilical peut tomber et, dans les cas graves, une impaction de l’épaule se forme.

Gestion du travail

La position oblique est souvent une transition vers la position transversale, et la position transversale du fœtus est une indication pour l’accouchement par césarienne. Le mode d’accouchement dépend également des circonstances cliniques au moment du diagnostic. Les facteurs importants à prendre en compte sont les suivants

Position du placenta et du cordon ombilical ;
Âge gestationnel et viabilité du fœtus ;
Le début du travail ou la rupture des membranes fœtales ;
Présence de grossesses multiples.

Tournant obstétrique externe pour le positionnement transversal du fœtus

Lorsque le diagnostic de positionnement transversal du fœtus est établi avant le début du travail et qu’il n’y a pas de contre-indication à l’accouchement par voie basse, une rotation obstétricale externe doit être tentée à la 37e-37,6e semaine de gestation.

Étant donné que le volume de liquide amniotique est le plus important à cette période, que le tonus utérin et le poids du fœtus sont moindres qu’à des termes plus tardifs, la manipulation effectuée à la 37e-37,6e semaine de grossesse augmente les chances de succès.

Les experts ne sont pas d’accord sur l’influence du poids maternel, de la position du placenta et du volume de liquide amniotique sur la réussite de la manipulation. La majorité des praticiens pensent que chez les mères récidivistes, les patientes ayant un poids normal, une position placentaire postérieure et un volume de liquide amniotique suffisant ont plus de chances de réussir le retournement. En outre, si des complications surviennent pendant la tentative de retournement, il est possible de terminer la manipulation par une césarienne d’urgence. Si la tentative de retournement échoue, une deuxième tentative est effectuée à la 38e-39e semaine de gestation.

Une autre approche consiste à effectuer une rotation obstétricale externe à 39 semaines de gestation, suivie d’une amniotomie et d’un déclenchement du travail. Le déclenchement du travail est justifié par le fait que la position transversale est une position très instable qui peut changer spontanément après la rotation, contrairement à la position du siège où l’inversion est rare.

Risques liés à la manipulation

La complication la plus fréquente est un ralentissement temporaire du rythme cardiaque du fœtus (jusqu’à 40 % des cas). Cet état persiste pendant plusieurs minutes après la fin de la procédure et n’est pas associé à des effets indésirables sur le fœtus. Les complications rares comprennent les fractures osseuses du fœtus, la rupture prématurée des membranes fœtales, le détachement prématuré du placenta normalement situé, l’hémorragie et la rupture utérine. À ce jour, il n’y a pas suffisamment de recherches pour montrer si le risque global de mortalité périnatale augmente à la suite d’une rotation externe. Une revue Cochrane de 2015 a identifié le risque de décès périnatal chez les patientes ayant subi une rotation externe comme étant de 2 cas sur 644 contre 6 cas sur 661 dans le groupe n’ayant subi aucune manipulation.

Méthodologie

La veille, une échographie est réalisée pour déterminer la position du fœtus, le poids et le volume du liquide amniotique et pour exclure un placenta praevia et des anomalies fœtales. Un test de non-stress (alternative : profil biophysique du fœtus) doit être effectué la veille de l’intervention. L’intervention est réalisée au bloc opératoire en présence d’un anesthésiste. La tocolyse et l’anesthésie rachidienne ou péridurale de routine ne sont pas recommandées.

Le retournement externe s’effectue en déplaçant l’extrémité céphalique en douceur vers le bassin de la femme, tandis que l’extrémité pelvienne se déplace vers le fond de l’utérus. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de tentatives de retournement à effectuer. Après une tentative d’inversion, quel qu’en soit le succès, un test de non-stress (profil biophysique si nécessaire) doit être répété. En outre, des immunoglobulines anti-Rhésus doivent être administrées aux femmes Rh négatif.

Tactiques dans différentes situations cliniques

Travail prématuré

Le travail prématuré en position fœtale transversale nécessite une césarienne.

Rupture prématurée des membranes du fœtus

Si l’âge gestationnel est supérieur à 34 semaines, la patiente doit être mise au monde par césarienne. Si l’âge gestationnel est inférieur à 34 semaines, il est conseillé d’adopter une approche attentiste pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire fœtale. Il convient de noter qu’une approche attentiste n’est possible qu’en l’absence d’infection, d’hémorragie et de travail.

Position transversale du deuxième fœtus après la naissance du premier fœtus

Après la naissance du premier fœtus, le deuxième fœtus peut prendre une position transversale, quelle que soit sa position initiale dans l’utérus.

Dans ce cas, une rotation interne du fœtus peut être effectuée sous anesthésie. Cette procédure est effectuée immédiatement après la naissance du premier fœtus, lorsque le col de l’utérus est complètement ouvert et que les membranes fœtales sont intactes. La manipulation ne peut être effectuée que par un médecin expérimenté, car il existe un risque de traumatisme fœtal dans les cas compliqués. Le virage obstétrical externe est une approche alternative plus simple à réaliser. Il est obligatoire d’effectuer une surveillance échographique du fœtus pendant toutes les manipulations.

Aucune étude décrite dans la littérature ne fournit de données comparatives de haute qualité démontrant les mérites relatifs de la rotation interne par rapport à la rotation externe. Il est important de noter ici que le clinicien doit agir sur la base de sa formation et de son expérience.

Décès anténatal

En cas de mort fœtale anténatale en position transversale, il est recommandé d’effectuer un virage obstétrical externe, quelle que soit l’intégrité des membranes fœtales, suivi d’un déclenchement du travail.

Particularités de la chirurgie de la césarienne

Chez les patientes dont le segment inférieur de l’utérus est bien développé, une hystérotomie transversale basse est pratiquée. Certains experts recommandent une incision utérine verticale, qui est également une approche raisonnable lorsque le segment inférieur de l’utérus n’est pas bien développé. Cependant, l’hystérotomie verticale, même si elle est limitée au segment inférieur, est moins souhaitable car l’incision verticale augmente le risque de rupture utérine en cas de grossesses répétées. La veille de l’intervention, une rotation obstétricale externe est recommandée pour faciliter le prélèvement. L’extrémité du fœtus, qui deviendra la partie antécubitale, est tournée vers l’entrée du bassin de la femme, tandis que l’autre extrémité est dirigée dans la direction opposée. Il est possible de tourner le fœtus en céphalée ou en siège, mais la plupart des médecins préfèrent le siège car il est techniquement plus facile à réaliser. Une fois le retournement terminé, un assistant médical maintient le fœtus en position longitudinale afin qu’il ne revienne pas à sa position initiale. Une hystérotomie est alors pratiquée et le fœtus est extrait.

FAQ

1. Comment puis-je déterminer la position du fœtus ?

La position du fœtus est déterminée par un examen clinique et des méthodes instrumentales. En palpant l’abdomen (manœuvres de Léopold), le médecin évalue la position de la tête, du dos et des fesses du fœtus. L’échographie est la méthode la plus précise pour confirmer la position, la présentation et exclure les pathologies associées. En position oblique ou transversale, les battements du cœur du fœtus sont généralement entendus dans la région du nombril.

2. Quelle est la différence entre la position fœtale transversale et la position fœtale oblique ?

En position transversale, l’axe du fœtus est strictement perpendiculaire à l’axe de l’utérus, le fœtus étant couché horizontalement avec sa tête et son extrémité pelvienne sur les côtés de l’utérus. La position oblique se caractérise par un angle aigu entre l’axe fœtal et l’axe utérin, l’une des extrémités du fœtus (tête ou bassin) se trouvant sous la crête iliaque. La position oblique est moins stable et passe souvent à une position longitudinale ou transversale pendant le travail.

3. Quelles sont les causes d’une position anormale du fœtus ?

Les principales causes sont l’accouchement prématuré, lorsque le fœtus n’a pas le temps de se mettre dans la bonne position. D’autres facteurs sont les grossesses multiples, le placenta praevia, les anomalies utérines, un débit utérin élevé et un bassin étroit. Le risque est accru par les tumeurs utérines ou les anomalies fœtales qui limitent les mouvements du fœtus.

Liste des sources

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