Endométrite tuberculeuse : étiologie, clinique, diagnostic et traitement

La tuberculose est une maladie inflammatoire granulomateuse chronique, potentiellement mortelle, causée par Mycobacterium tuberculosis. Chez les femmes, la tuberculose génitale est plus fréquente entre 18 et 35 ans.

Modèle 3D d’ endomètre endommagé par Mycobacterium tuberculosis :

Endomètre endommagé par Mycobacterium tuberculosis

Synéchies dans la cavité utérine formées à la suite d’une endométrite

Endométrite tuberculeuse : paroi utérine postérieure

L’endométrite tuberculeuse est une inflammation spécifique de l’endomètre de l’utérus causée par des lésions mycobactériennes de la muqueuse. Cette maladie se développe lentement, est souvent asymptomatique dans les premiers stades et peut entraîner des changements irréversibles dans l’utérus, ce qui peut affecter la fonction reproductive de la femme.

La manifestation de la maladie n’est généralement pas associée au début de l’activité sexuelle. Le début de l’activité sexuelle peut provoquer une exacerbation et transformer un processus latent en un processus réactif. Une atteinte isolée de l’utérus se produit dans 10 à 15 % des cas. Dans la plupart des cas, l’utérus est atteint en même temps que les trompes (50-55%). L’endomètre est le plus souvent atteint (50-60%), dans lequel se forment des tubercules caractéristiques des lésions tuberculeuses.

Les glandes de la muqueuse utérine situées à proximité des tubercules sont détruites. Si seule la couche fonctionnelle de la muqueuse utérine est touchée, l’endomètre, avec les tubercules et les mycobactéries, est rejeté lors des premières règles, ce qui entraîne une guérison spontanée. Si le processus tuberculeux s’étend à la couche basale et plus profondément, le processus d’autoguérison devient plus difficile.

Voie de transmission de l’endométrite tuberculeuse

L’apparition de la tuberculose génitale est plus souvent associée à une réactivation de l’infection mycobactérienne à partir d’une distribution systémique de mycobactéries lors d’une infection primaire par voie hématogène. La transmission directe de mycobactéries entre partenaires sexuels a été établie. La transmission à partir d’autres foyers intra-abdominaux est rare.

Tableau clinique

Les manifestations de la tuberculose génitale sont variables et dépendent de l’état général et de la résistance de l’organisme. Dans la plupart des cas, la maladie se développe lentement, sans symptômes caractéristiques. Plus tard, elle prend un caractère chronique, souvent récurrent, surtout lorsque les annexes utérines et le péritoine pelvien sont touchés. Plus rarement, la maladie débute de manière aiguë, accompagnée d’une augmentation significative de la température, de douleurs abdominales et de phénomènes d’irritation du péritoine. Il a été établi qu’un début rapide de la maladie dans la tuberculose génitale est observé dans les cas d’infection mixte.

Les symptômes les plus courants sont les suivants :

• Fièvre subfébrile ;
• Faiblesse ;
• Une diminution croissante de la force ;
• Fatigue rapide ;
• Manque d’appétit et de sommeil ;
• Sueurs nocturnes ;
• Perte de poids ;
• Peau sèche.

Sur le plan génital, les patientes se plaignent de troubles menstruels de type cycle menstruel :

• Aménorrhée ;
• Hypoménorrhée ;
• Oligoménorrhée.

Toutefois, au stade initial, les femmes en âge de procréer peuvent être diagnostiquées avec des saignements utérins anormaux. Les patientes signalent également des douleurs lombaires et abdominales, et plus rarement des pertes vaginales anormales, une dyspareunie et une infertilité. Dans les cas d’auto-guérison, en particulier pendant l’enfance ou la puberté, la cicatrisation se produit, avec une oblitération partielle ou complète de la cavité utérine et une atrophie de l’endomètre, provoquant une aménorrhée primaire persistante.

La tuberculose génitale entraîne la stérilité chez 60 à 95 % des femmes. La stérilité primaire est plus fréquente que la stérilité secondaire. La cause de la stérilité dans la tuberculose est plus souvent une lésion des trompes de Fallope et moins souvent une lésion de la muqueuse utérine. Le diagnostic peut être établi après un grattage et une mise en culture distincts en vue d’une culture mycobactérienne ou d’un diagnostic par PCR.

Diagnostic de l’endométrite tuberculeuse

1. Examen histologique

L’examen histologique révèle des infiltrats périvasculaires, une fibrose ou une décomposition caséeuse des tubercules de tuberculine.

2. Examen cytologique

L’examen cytologique du contenu de la cavité utérine et des frottis cervicaux, qui détecte les cellules géantes de Langhans spécifiques de la tuberculose, est pertinent. La nécrose caséeuse est rare et est généralement diagnostiquée dans les formes sévères. Elle se traduit par une lésion ulcéreuse de la muqueuse utérine, qui est le plus souvent diffuse et évolue vers la forme caséeuse, pénétrant dans l’épaisseur de la paroi musculaire de l’utérus.

3. Pyomètre

Le pyomètre se forme lorsque de la caillebotte s’accumule dans la cavité utérine en cas d’oblitération du pharynx interne.

4. Méthodes de diagnostic microbiologique

Les méthodes microbiologiques sont considérées comme les méthodes de diagnostic les plus fiables. L’ensemencement de matériel provenant de la cavité utérine est effectué au moins trois fois sur des milieux nutritifs artificiels denses. Le diagnostic des mycobactéries est également possible grâce à la méthode PCR, très sensible et spécifique. Toutefois, cette méthode présente des difficultés d’interprétation et de mise en œuvre, car le matériel d’étude peut donner lieu à des résultats faussement négatifs. Il convient de préciser que l’ensemencement des pertes menstruelles en vue d’une culture mycobactérienne donne plus souvent un résultat positif que les échantillons de biopsie.

5. Hystéroscopie

L’hystéroscopie en tant que méthode de diagnostic a une application limitée.

6. Test à la tuberculine standardisé et test de libération de l’interféron gamma (IGRA)

Injection de tuberculine pour évaluer la réponse immunitaire. Il s’agit d’une méthode supplémentaire qui, à elle seule, ne permet pas d’établir ou d’exclure le diagnostic de tuberculose. Le sang peut également être analysé pour déterminer les niveaux d’interféron-γ, qui est produit en réponse aux antigènes mycobactériens. Ce test est une alternative aux tests cutanés.

7. Diagnostic basé sur l’ensemble de l’examen clinique

S’il n’est pas possible de procéder à un examen histologique et bactériologique, le diagnostic est établi sur la base des résultats de l’examen clinique. L’examen radiographique (hystérosalpingographie) joue un rôle prépondérant dans ce cas.

8. Examen radiologique

Les radiographies montrent des caractéristiques typiques de la tuberculose génitale :

• Synéchies intra-utérines ;
• Déplacement du corps utérin en raison de la propagation des adhérences ;
• Oblitération du pharynx interne ;
• Un changement net dans les tuyaux ;
• Expansion des parties de sortie des tubes ;
• La présence d’expansions limitées des conduites ;
• Absence de péristaltisme tubaire ;
• Visualisation de contours irréguliers et différenciation peu claire de la section fimbriale des tubes.

9. Réviser la radiographie

Les ombres pathologiques sont visualisées lors de la radiographie de contrôle des organes pelviens. Elles sont représentées par des calcinations dans les trompes, les ovaires, les ganglions lymphatiques, des foyers de putréfaction caséeuse.

10. Échographie

Il est également possible d’utiliser l’échographie des organes pelviens, mais un spécialiste hautement qualifié est nécessaire pour établir un diagnostic.

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Traitement de l’endométrite tuberculeuse

La chimiothérapie avec des médicaments antituberculeux est la thérapie de choix. L’intensité et la durée du traitement sont déterminées par la forme clinique, la prévalence et la phase de la maladie. Un traitement inapproprié peut entraîner le développement d’une pharmacorésistance de la bactérie, ce qui conduit à une aggravation du processus pathologique.

Les médicaments de la première classe (de base) sont les suivants :

• Rifampicine ;
• Streptomycine ;
• Isoniazide ;
• Pyrazinamide ;
• Ethambutol.

Les médicaments du groupe de réserve sont prescrits aux patients atteints de formes résistantes aux médicaments. Le groupe de réserve comprend

• Aminoglycosides ;
• Fluoroquinolones ;
• Oxazolidinones ;
• Bédaquiline ;
• Cyclosérine.

Le traitement antituberculeux a considérablement réduit le recours au traitement chirurgical, qui est désormais utilisé dans certaines indications. Les principales indications du traitement chirurgical sont

• Présence de conglomérats inflammatoires tubo-ovariens ;
• Absence d’effet de la thérapie conservatrice après 9 mois de traitement ;
• Formation de fistules ;
• Prolifération d’adhérences avec altération du développement du dysfonctionnement des organes pelviens.

Les lignes directrices relatives au traitement de la tuberculose recommandent un traitement d’au moins 6 mois, à condition que le pyrazinamide soit pris pendant les 2 premiers mois du traitement et que l’organisme soit réceptif à la thérapie.

Le traitement chirurgical consiste généralement en une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale. La chirurgie doit être pratiquée au moins six semaines après le début du traitement antituberculeux, car la thérapie antimicrobienne facilite l’étendue de la chirurgie et réduit le risque de complications périopératoires.

Traitement pendant la grossesse

La tuberculose non traitée présente un plus grand risque pour la femme enceinte et son fœtus que la tuberculose guérie. Le traitement doit être entamé lorsque la probabilité de tuberculose est moyenne ou élevée.

Caractéristiques :

• Les enfants nés de femmes atteintes de tuberculose non traitée peuvent avoir un poids de naissance inférieur à celui des enfants nés de femmes non atteintes de tuberculose et, dans de rares cas, l’enfant peut naître avec la tuberculose.
• Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose pénètrent le placenta mais n’ont pas d’effets nocifs sur le fœtus.
• La plupart des femmes enceintes peuvent retarder le traitement de l’infection tuberculeuse latente jusqu’à 2 ou 3 mois après l’accouchement afin d’éviter de prendre des médicaments inutiles pendant la grossesse.
• Pour les femmes qui présentent un risque élevé d’évolution de l’infection tuberculeuse latente vers la tuberculose maladie, en particulier celles qui ont eu un contact récent avec une personne atteinte de tuberculose infectieuse, le traitement de l’infection tuberculeuse latente ne doit pas être retardé uniquement en raison de la grossesse, même au cours du premier trimestre.

Régimes de traitement de la tuberculose chez les femmes enceintes

Médicaments contre-indiqués chez les femmes enceintes :

• Streptomycine ;
• Kanamycine ;
• Amikacine ;
• Capréomycine ;
• Fluoroquinolones.

Les femmes enceintes traitées pour une tuberculose pharmacorésistante doivent être informées du risque pour le fœtus en raison des risques connus et inconnus associés aux médicaments antituberculeux de réserve.

Traitement pendant l’allaitement

L’allaitement n’est pas contre-indiqué chez les femmes traitées par des médicaments antituberculeux de première intention, car les concentrations de ces médicaments dans le lait maternel sont trop faibles pour entraîner une toxicité chez le nouveau-né.

Pour la même raison, les médicaments présents dans le lait maternel ne constituent pas un traitement efficace de la tuberculose ou de l’infection tuberculeuse latente chez les nouveau-nés. La rifampicine peut provoquer une coloration orange des liquides organiques, y compris du lait maternel. La coloration orange des liquides organiques est prévisible et inoffensive.