Tumeurs cérébrales : étiologie, classification, symptômes, diagnostic et traitement

Les tumeurs cérébrales constituent un groupe hétérogène de néoplasmes issus de différentes cellules du système nerveux central (SNC) ou secondaires à des métastases d’autres organes (le plus souvent poumon, sein, rein ou mélanome). Selon leur localisation et leur mode de croissance, elles provoquent des symptômes cérébraux généraux ou focaux par compression, infiltration tissulaire et élévation de la pression intracrânienne (PIC).  

Étiologie

La majorité des tumeurs cérébrales surviennent de façon sporadique. 

Rarement liées à des syndromes génétiques héréditaires (neurofibromatose, syndrome de Li-Fraumeni, etc.).  

Facteur de risque prouvé : irradiation ionisante à forte dose. 

Épidémiologie

Incidence des tumeurs primitives du cerveau et du SNC ≈ 25/100 000 habitants/an.   En incluant les métastases cérébrales, incidence > 45/100 000 habitants/an.

Environ 30 % des tumeurs primitives sont malignes, le reste – bénignes.

Avant 40 ans : prédominance des tumeurs primitives, souvent de bas grade.  

Tumeurs les plus fréquentes : méningiomes (> 90 % bénins) et tumeurs gliales (> 80 % malignes).

Après 40 ans : métastases (> 50 %) et glioblastome (50 % des tumeurs gliales).  

Chez l’enfant :les tumeurs du SNC constituent la principale cause de mortalité oncologique chez l’enfant.
 Gliomes (surtout astrocytome pilocytique bénin, survie à 5 ans >90%) — la plus fréquente des groupes histologiques chez l’enfant, suivis des médulloblastomes (tumeur embryonnaire maligne la plus fréquente du SNC chez l’enfant avec une survie à 5 ans de 60–80 % dans le risque standard), des épendymomes, glioblastomes, craniopharyngiomes, tumeurs germinales et autres.

Anatomie

Par rapport à la tente du cervelet

Par rapport à la tente du cervelet (lat. tentorium cerebelli)les tumeurs sont classées en supratentorielles et infratentorielles.

Tumeurs supratentorielles

Tumeurs supratentorielles(« au-dessus de la tente ») : localisées au-dessus de la tente du cervelet — dans les hémisphères cérébraux, les noyaux gris centraux, le chiasma optique, les ventricules latéraux et le IIIe ventricule.  Elles représentent environ 70–80 % des tumeurs chez l’adulte.

Exemples :

• Glioblastome ;
• Astrocytome ;
• Oligodendrogliome ;
• Adénome hypophysaire ;
• Méningiome de localisation frontale ou pariétale, etc.

Tumeurs infratentorielles

Tumeurs infratentorielles (« sous la tente ») : situées dans la fosse postérieure — cervelet, tronc cérébral, IVe ventricule. Elles prédominent chez l’enfant (jusqu’à 60–70 % des tumeurs en pédiatrie).

Exemples :

• Astrocytome pilocytique cérébelleux ;
• Médulloblastome ;
• Épendymome du IVe ventricule ;
• Schwannome vestibulaire ;
• Méningiome de l’angle pontocérébelleux ;
• Hémangioblastome etc.

Par rapport au parenchyme cérébral

Par rapport au parenchyme cérébral (« axe » central du SNC), les tumeurs sont divisées en extra-axiales et intra-axiales (du latin axis = « axe »).

Ces termes reflètent non seulement la localisation, mais aussi la biologie de croissance, le comportement clinique et la stratégie thérapeutique. Les tumeurs extra-axiales sont le plus souvent bénignes ; les intra-axiales sont le plus souvent infiltrantes et malignes.

Tumeurs extra-axiales

Les tumeurs extra-axiales naissent en dehors du parenchyme cérébral mais à l’intérieur de la boîte crânienne. Elles compriment généralement le cerveau sans l’infiltrer.

Exemples :

• Tumeurs des méninges (méningiome) ;
• Tumeurs des nerfs crâniens (schwannome) ;
• Tumeurs des os de la base du crâne (chordome), etc.

Tumeurs intra-axiales

Les tumeurs intra-axiales se développent au sein même du parenchyme cérébral, le plus souvent à partir de cellules gliales (astrocytes, oligodendrocytes, cellules épendymaires). Exemples :

• Glioblastome ;
• Astrocytome ;
• Épendymome, etc.

Classification des tumeurs cérébrales

La classification OMS 2021 des tumeurs du SNC (WHO CNS 2021) met l’accent sur les caractéristiques moléculaires et génétiques plutôt que sur la seule histologie.

Elle repose sur un principe à trois niveaux :

1. Histologie : morphologie cellulaire et architecture tumorale.
2. Immuno-histochimie : expression protéique (GFAP, p53, ATRX, Ki-67, etc.).
3. Marqueurs moléculaires : IDH1/2, 1p/19q, TP53, ATRX, H3, BRAF, CDKN2A/B, EGFR, TERT, etc.

Par exemple, dans les tumeurs gliales, les marqueurs suivants sont systématiquement recherchés pour préciser le diagnostic, le pronostic et la réponse thérapeutique :

• Mutations IDH1/2 (mutation IDH = pronostic plus favorable) ;
• Codélétion 1p/19q  (présente = meilleur pronostic) ;
• ATRX (valeur diagnostique et pronostique) ;
• TP53  (muté = pronostic plus défavorable) ;
• Méthylation du promoteur de MGMT (méthylé = bonne réponse au témozolomide) ;
• Surexpression de VEGF (élevée = intérêt d’ajouter bévacizumab), etc.

Le passage à une classification moléculaire permet une classification plus précise des tumeurs, une meilleure prédiction de l’évolution clinique et une personnalisation du traitement (choix de la chimiothérapie, prédiction de la réponse thérapeutique, décision d’opérer ou d’irradier).

Manifestations cliniques des tumeurs cérébrales

Symptomatologie cérébrale générale :

• Céphalée : présente chez 50 à 70 % des patients ; souvent bilatérale, sourde, aggravée par la toux, l’inclinaison du tronc, la nuit ou au réveil.
• Crises convulsives : 50–80 % des tumeurs primitives, en particulier les tumeurs à croissance lente (gliomes de bas grade) et les métastases ;  souvent focales.
• Troubles cognitifs : apathie, altération de la mémoire, troubles de l’humeur.
• Hypertension intracrânienne :  triade céphalée + nausées/vomissements + œdème papillaire (papillœdème).

Symptomatologie neurologique focale :

• Faiblesse faciale ou d’un membre : le plus souvent en cas d’atteinte du cortex moteur ; réversible sous glucocorticoïdes.
• Troubles de la sensibilité : déficits sensitifs ne respectant pas les dermatomes.
• Aphasie  (difficultés de production ou de compréhension du langage) : atteinte de l’hémisphère dominant, zones de Broca et Wernicke.
• Troubles visuels : hémianopsie (voie optique), diplopie, baisse d’acuité visuelle.
• Modifications de la personnalité :  surtout en cas de localisation frontale.

Chez l’enfant, la symptomatologie dépend de l’âge, de la localisation et de la biologie tumorale ; elle est souvent aspécifique, ce qui retarde le diagnostic.

Indications à la neuro-imagerie (IRM/TDM) chez l’enfant suspect de tumeur du SNC :

• Céphalée persistante > 4 semaines, surtout avec vomissements matinaux, altération de la conscience ou chez l’enfant de moins de 4 ans ;
• Symptômes neurologiques nouveaux ou progressifs (crises convulsives, faiblesse, troubles de la coordination, troubles visuels) ;
• Strabisme, baisse d’acuité visuelle, papillœdème ;
• Régression des acquisitions motrices, troubles de la marche ;
• Macrocrânie (augmentation du périmètre crânien), surtout associée à d’autres signes.

Diagnostic des tumeurs cérébrales

Le diagnostic des tumeurs cérébrales repose sur l’utilisation combinée des méthodes modernes de neuro-imagerie, de la vérification histologique et moléculaire, ainsi que d’examens complémentaires en cas d’étiologie incertaine ou d’évolution atypique.

Neuro-imagerie

• IRM avec injection de gadolinium : méthode de référence pour la détection et la caractérisation des tumeurs cérébrales ; permet d’évaluer la taille, la localisation, l’extension intracrânienne, la vascularisation, la présence de nécrose et les limites d’infiltration.
• TDM cérébrale : indiquée en urgence ou en cas de contre-indication à l’IRM.

Signes typiques :

• Glioblastome :prise de contraste hétérogène, nécrose centrale, œdème périlésionnel, contours irréguliers.
• Gliomes de bas grade : hypersignal T2/FLAIR, absence de rehaussement, croissance infiltrative.
• Métastases :  lésions arrondies, bien limitées, souvent multiples, avec œdème périlésionnel marqué.
• Méningiome :insertion durale (base du crâne, voûte crânienne, faux du cerveau, tente du cervelet), rehaussement homogène intense.
• Lymphome primitif du SNC : rehaussement homogène, restriction marquée de la diffusion (DWI), localisation préférentiellement périventriculaire.

Biopsie

Réalisation stéréotaxique ou chirurgicale pour confirmation histologique et profilage moléculaire (IDH, codélétion 1p/19q, méthylation MGMT, TP53, BRAF, H3K27, etc.).

En cas de suspicion de lymphome, il est préférable d’arrêter les glucocorticoïdes (si l’état clinique le permet) avant la biopsie en raison de la régression tumorale transitoire qu’ils induisent.

Méthodes de diagnostic supplémentaires

• TEP-TDM, spectro-IRM, IRM de perfusion : indiquées en cas d’étiologie douteuse (différenciation tumeur / abcès / démyélinisation, etc.).
• Ponction lombaire :en cas d’atteinte leptoméningée, suspicion de méningite, encéphalite, leuco-encéphalopathie multifocale progressive ou lymphome. Contre-indiquée en cas d’hypertension intracrânienne marquée.

Diagnostic différentiel

Objectifs :

1. Distinguer la tumeur des processus non tumoraux (infection, démyélinisation, pathologie vasculaire).
2. Déterminer la nature primitive ou métastatique de la tumeur.
3. Préciser le type histologique, le sous-type moléculaire et le grade de malignité.
4. Exclure un radionécrose ou un abcès post-thérapeutique.

Anévrysme

Maux de tête soudains, à la TDM/IRM avec contraste — masse vasculaire, à l’angiographie — artère dilatée, hémorragie sous-arachnoïdienne.

Accident vasculaire cérébral

Apparition soudaine, déficit neurologique focal, zone ischémique visible à l’IRM DWI/ADC (restriction de diffusion), plus souvent localisée dans les bassins vasculaires.

Encéphalite

Apparition subaiguë, fièvre, confusion et convulsions — absence de masse focale. À l’IRM, les modifications sont généralement diffuses, souvent dans les lobes temporaux (par exemple, dans l’encéphalite herpétique), sans effet de masse.

Tumeur cérébrale primaire

Apparition progressive, symptômes neurologiques focaux, convulsions, maux de tête. Lésion infiltrante ou solide, œdème, effet de masse, rehaussement hétérogène.

Métastase

Multiples, cortico-sous-corticaux, œdème important, rehaussement annulaire, antécédent oncologique connu.

Lymphome du SNC

À l’IRM : rehaussement homogène et localisation dans les structures profondes du cerveau, en particulier chez les patients immunodéprimés. Restriction élevée de la diffusion (DWI+), régression rapide possible après administration de stéroïdes, il est donc important de les éviter avant la biopsie.

Abcès cérébral

Fébrilité, leucocytose et foyer infectieux (otite moyenne, sinusite, bactériémie) fréquents. Imite une tumeur à l’IRM, mais présente une restriction franche de la diffusion en anneau (DWI+). La spectroscopie RM révèle des acides aminés/métabolites spécifiques.

Nécrose radique

Survient plusieurs mois à plusieurs années après la radiothérapie, peut imiter une récidive tumorale. Elle se distingue par une RM de perfusion et une TEP (la nécrose signifie hypoperfusion, hypométabolisme) et peut diminuer sous stéroïdes.

Sclérose en plaques

Jeune âge, lésions multifocales dans la substance blanche, hyperintensité en FLAIR sans effet de masse ni contraste ; évolution clinique récidivante, avec rémissions, souvent chez les jeunes.

Thrombose du sinus caverneux

Apparition aiguë avec maux de tête (souvent unilatéraux), gonflement des paupières, ophtalmoplégie et baisse de la vision. L’IRM/la phlébographie par RM révèle la présence d’un thrombus dans les sinus veineux. Il y a souvent une infection des zones faciale, nasale et sinusale.

Maux de tête en grappe

Douleur aiguë autour de l’œil, larmoiement, rhinorrhée, durant quelques minutes, récurrente en série, non accompagnée de déficit neurologique. Aucun changement structurel à l’IRM.

Hydrocéphalie idiopathique

Souvent chez les personnes âgées, triade de symptômes (troubles de la marche, démence, incontinence urinaire), pouvant s’accompagner de maux de tête et de nausées, dilatation ventriculaire à l’IRM sans masse focale.

Troubles du métabolisme

Provoque des symptômes diffus plutôt que focaux (confusion, convulsions, tremblements), sans masse focale à l’IRM. Les tests généraux (glucose, sodium, enzymes hépatiques, créatinine, urée, etc.) aident à identifier la cause.

Traitement des tumeurs cérébrales

Glucocorticoïdes

• Indiqués en cas d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne (dexaméthasone 8-16 mg/j → 4 mg toutes les 6 h).
• Éviter l’utilisation prolongée : risque de complications (infections, diabète, ostéoporose) et diminution de la survie chez les patients atteints de glioblastome.
• Contre-indiqués avant biopsie en cas de suspicion de lymphome (régression tumorale transitoire sous dexaméthasone).

Antiépileptiques

• Prescrits uniquement en cas de crises convulsives avérées. Traitement de première intention : lévétiracétam.
• Prophylaxie préopératoire : uniquement sur indication.

Thérapie chirurgicale

• Biopsie, résection partielle ou exérèse complète indiquéepour les tumeurs accessibles symptomatiques, en cas de diagnostic incertain ou de décompensation aiguë.
• Techniques modernes, (tractographie IRM préopératoire, neuronavigation, IRM et échographie peropératoires, microscope opératoire, navigation par fluorescence 5-ALA) augmentent significativement la radicalité et la sécurité de l’intervention.

Radiothérapie et chimiothérapie antitumorale

• La radiothérapie double  la survie postopératoire des gliomes malins. 
• Radiothérapie stéréotaxique / radiochirurgie (SRS) : contrôle local durable pour les tumeurs limitées, inaccessibles ou radiorésistantes. 
• Stratégies selon le type tumoral :
  • Glioblastome : chirurgie + radiothérapie + témozolomide. Médiane de survie 12-18 mois.
  • Lymphome primitif du SNC : biopsie + chimiothérapie à haute dose à base de méthotrexate ± radiothérapie.
  • Métastases : SRS ou chirurgie ouverte (craniotomie) pour lésions uniques (parfois SRS néo-adjuvante) ± thérapies ciblées/immunothérapie. En cas de lésions multiples ou inopérables : SRS ou irradiation pan-encéphalique.
  • Méningiomes :  surveillance (petits asymptomatiques), chirurgie et/ou radiothérapie (SRS).
  • Schwannomes et neurofibromes : surveillance, chirurgie ou SRS.

Chaque année de nouvelles options médicamenteuses apparaissent (tumeurs bénignes et malignes), mais la résection chirurgicale et la radiothérapie restent les piliers du traitement.

Spécificités du traitement des tumeurs du SNC chez l’enfant

• Chirurgie d’exérèse : méthode première et principale (sauf gliomes diffus du tronc cérébral et certaines tumeurs de la voie optique). Dérivations ventriculaires fréquentes pour contrôler l’hypertension intracrânienne (hydrocéphalie).
• Radiothérapie : adaptée à l’histologie et à l’âge (généralement évitée avant 3 ans en raison du risque de séquelles neurocognitives).
• Chimiothérapie : associée à la chirurgie et à la radiothérapie, surtout après 3 ans pour les tumeurs embryonnaires (médulloblastome), épendymomes et certains gliomes. Chez les nourrissons et jeunes enfants : utilisée pour retarder ou remplacer la radiothérapie et en réduire la toxicité.

L’approche moderne repose sur une concertation multidisciplinaire, une stratification moléculaire et une individualisation thérapeutique.

La radiothérapie et les traitements médicamenteux (thérapies ciblées, immunothérapie) progressent rapidement, offrant l’espoir d’amélioration des résultats à l’avenir.

Diagnostic précoce, choix optimal de la chirurgie et du traitement adjuvant, ainsi que rééducation globale du patient restent essentiels.