Cardiomyopathie hypertrophique : étiologie, pathogénie, symptômes, diagnostic, méthodes de traitement

La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie myocardique primaire caractérisée par une hypertrophie inexpliquée de la paroi du ventricule gauche, le plus souvent asymétrique, sans élargissement de la cavité. La maladie est basée sur des mutations de gènes codant pour des protéines sarcomériques, entraînant des anomalies morphologiques, électriques et hémodynamiques.

La HCMD est l’une des formes héréditaires les plus courantes de cardiomyopathie et touche environ 1 adulte sur 500. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes (ratio approximatif de 3:2), mais les femmes sont généralement diagnostiquées à un âge plus avancé et souffrent d’une maladie plus grave.

Étiologie

La maladie est basée sur une altération de la synthèse et de la fonction des protéines contractiles sarcomériques, mais dans certains cas, des formes secondaires associées à des troubles systémiques et métaboliques ont été identifiées.

Jusqu’à 60-70% des cas de cardiomyopathie hypertrophique sont de nature génétique monomutante.

Gènes associés au développement de l’HCMD

• La maladie se transmet de manière autosomique dominante, c’est-à-dire qu’un seul gène altéré provenant de l’un des parents suffit. Dans ce cas, la probabilité de la maladie est élevée, mais la gravité et la forme des manifestations peuvent varier considérablement au sein d’une même famille.
• Dans environ 30 % des cas, la mutation se produit pour la première fois, sans antécédents familiaux.

Certaines maladies peuvent imiter le tableau clinique de la cardiomyopathie hypertrophique, mais ont une origine pathogénique différente. Il est extrêmement important de les distinguer de la forme primaire (sarcomérique), car le traitement et le pronostic sont différents.

Variantes avec hypertrophie secondaire (phénocopies HCMP)

• Même en présence d’une mutation du gène de la protéine sarcomérique, la gravité clinique et l’évolution de l’HCMP dépendent de facteurs supplémentaires :
  • Régulateurs épigénétiques ;
  • Hypertension artérielle associée ;
  • Activité physique d’intensité élevée (surtout pendant l’adolescence) ;
  • Le sexe et le statut hormonal (les femmes sont plus susceptibles d’avoir des formes obstructives mais une manifestation plus tardive) ;
  • Antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque.

Pathogénie

• Trouble de la fonction sarcomérique

Des mutations dans les gènes (voir étiologie) entraînent :

• Hypersensibilité au calcium ;
• Réduction de l’efficacité contractile ;
• Augmentation des besoins en énergie.

Conséquence : une hypertrophie myocardique compensatoire se développe, principalement au niveau du septum interventriculaire, en particulier dans la voie de sortie du ventricule gauche (LVOP).

• Hypertrophie et altération de la relaxation (dysfonction diastolique)

L’épaississement de la paroi entraîne :

• Réduction de la distensibilité du ventricule gauche ;
• Perturbation de son remplissage en diastole ;
• Augmentation de la pression diastolique.

Conséquence : développement d’une stase dans le petit cercle de la circulation sanguine, qui se manifeste par une dyspnée et d’autres symptômes d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée.

• Rétrécissement sévère de la voie de sortie du ventricule gauche (forme obstructive)
  • Chez 60 à 70 % des patients, une obstruction de la TEV se forme.
  • En raison de l’effet Venturi pendant la systole, les phénomènes suivants se produisent : rétraction du feuillet antérieur de la valve mitrale vers le septum (phénomène SAM), aggravation du gradient de pression, développement d’une régurgitation mitrale.

Conséquence : la surcharge hémodynamique augmente, ce qui exacerbe les symptômes et accroît le risque d’arythmie.

• Ischémie microvasculaire

Le myocarde hypertrophié a besoin de plus d’oxygène, mais.. :

• Le réseau capillaire n’a pas le temps de compenser la croissance des tissus ;
• Il y a un déséquilibre entre la demande et l’apport d’oxygène ;
• Une fibrose des vaisseaux de petit calibre est souvent détectée.

Conséquence : une ischémie myocardique se développe dans des artères coronaires normales, entraînant des douleurs thoraciques, une fibrose et un risque accru d’arythmie.

• Fibrose et instabilité électrique

En réponse à l’ischémie myocardique et à la surcharge mécanique, une fibrose interstitielle et focale se forme, entraînant.. :

• Trouble de la conduction des impulsions ;
• Le développement des arythmies ventriculaires ;
• Augmenter le risque de mort cardiaque subite (MSC).

Manifestations cliniques

• Dyspnée à l’effort, fatigue ;
• Douleur thoracique (angine de poitrine) sans maladie coronarienne ;
• Syncope ou pré-syncope (surtout à l’effort) ;
• Arythmies ventriculaires, fibrillation auriculaire ;
• VSS – en particulier chez les jeunes patients et les athlètes présentant une forme obstructive ;
• Insuffisance cardiaque : elle peut survenir avec une fraction d’éjection préservée (HFpEF) ou avec une réduction de celle-ci à un stade avancé. Elle se manifeste par des œdèmes, une orthopnée, une tachycardie, une diminution de la tolérance à l’effort ;
• Évolution asymptomatique : chez 25 à 30 % des patients, la maladie est détectée par le dépistage des antécédents familiaux. N’exclut pas un risque élevé de complications.

Diagnostic de la cardiomyopathie hypertrophique

• L‘échocardiographie (échocardiographie transthoracique) est une méthode essentielle de diagnostic primaire. Elle permet :
  • Évaluez l’épaisseur du myocarde. Le diagnostic est probable lorsque l’épaisseur de la paroi est ≥15 mm chez les adultes ou ≥13 mm chez les parents de première ligne dont le GMPc est confirmé ;
  • Définissez la distribution de l’hypertrophie : asymétrique, concentrique, apicale ;
  • Détectez l’obstruction de la voie d’écoulement du ventricule gauche (gradient ≥30 mmHg, cliniquement significatif ≥50 mmHg) ;
  • Détecter le phénomène SAM (rétraction systolique du feuillet mitral) et la régurgitation mitrale ;
  • Évaluez la fonction ventriculaire gauche et la présence d’une dysfonction diastolique ;
  • Mesurez la taille des oreillettes (en particulier l’oreillette gauche – risque de PF).
• L’IRM cardiaque est recommandée si
  • L’EchoCG ne permet pas d’évaluer avec précision l’épaisseur de la paroi ;
  • Une forme apicale ou atypique de l’HCMP est suspectée ;
  • L’évaluation de la fibrose myocardique est nécessaire.

Révélations :

• Distribution et degré d’hypertrophie ;
• Zones de fibrose – associées à un risque accru d’arythmies et d’AVS ;
• Différenciation avec des phénocopies (par exemple, amyloïdose).

• ECG (électrocardiographie) – non spécifique, mais des changements pathologiques sont constatés chez plus de 90 % des patients. Signes d’hypertrophie du ventricule gauche :
  • Dents Q atypiques (dans les dérivations V4-V6, I, aVL) – peuvent simuler un infarctus du myocarde ;
  • Modifications du segment ST et inversion de l’onde T ;
  • Troubles du rythme : fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires, TV ;
  • Bloc auriculo-ventriculaire ou intraventriculaire.
• Surveillance Holter. Indications :
  • Suspicion d’arythmie (VE, VT, FP) ;
  • Syncope ou pré-syncope ;
  • Évaluation de la gravité des troubles du rythme et des indications pour le DAI.
• Une épreuve d’effort (tapis roulant ou cycle ergométrique). Détenu pour :
  • Évaluations de la tolérance à l’effort ;
  • Détection de l’obstruction induite par la TEV ;
  • Détermination du gradient en fonction de la charge ;
  • Identification des symptômes coronariens sans sténose de l’artère coronaire.
• Tests génétiques. Recommandé :
  • Les patients dont le CMG est confirmé (en particulier les jeunes patients ou ceux qui ont des antécédents familiaux de CHC) ;
  • Dépister les parents de première ligne (enfants, frères et sœurs, parents) ;
  • En cas de suspicion de phénocopies (maladie de Fabry, maladies mitochondriales, etc.).

Gènes identifiés : MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TPM1 sont les gènes les plus fréquents.

• Marqueurs de laboratoire :
  • NT-proBNP / BNP – élevé en cas de surcharge de pression, de dysfonctionnement diastolique ;
  • Troponine T/I – peut être modérément élevée en cas d’ischémie microvasculaire.

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Traitement de la cardiomyopathie hypertrophique

1. Modification du mode de vie :

• Exclusion des efforts physiques importants et des sports ;
• Contrôle de la tension artérielle et du poids corporel ;
• Dépistage des parents de première ligne.

2. Traitement médicamenteux :

• β-bloquants (de préférence : bisoprolol, métoprolol) ;
• Verapamil – en cas de contre-indication aux β-bloquants ;
• Disopyramide – en complément dans la forme obstructive ;
• Mavacamten est un nouveau médicament dont l’effet de réduction du gradient et d’amélioration des symptômes a été prouvé (selon ESC 2023 et AHA 2020).

3. Traitement chirurgical

Indications :

• Gradient de la voie d’écoulement du ventricule gauche (LVOG) ≥50 mmHg au repos ou à la provocation ;
• Symptômes graves (NYHA III-IV) ne pouvant être traités par des β-bloquants, du vérapamil ou du disopyramide ;
• Régurgitation mitrale proéminente associée au phénomène SAM.

Myectomie septale étendue :

• L’étalon-or de la chirurgie pour les BPCO obstructives ;
• Elle est réalisée par mininotomie ou sternotomie complète, dans certains cas par minithoracotomie antérieure droite ;
• Une section du septum interventriculaire hypertrophié est retirée, ce qui élimine le gradient de pression ;
• Si nécessaire, une plastie de la valve mitrale ou une résection des chordae secondaires est effectuée ;
• Complications possibles : blocages, nécessité d’un DAI, récurrence du gradient.

4. L’ablation septale par voie alcoolique (intervention endovasculaire) est plus couramment utilisée chez les patients pour lesquels la chirurgie ouverte est contre-indiquée ou présente des risques trop élevés.

• Injection d’éthanol dans l’artère perforante → infarctus local → réduction de l’épaisseur septale ;
• Risque de blocage AV complet (jusqu’à 10 %) – la préparation à l’implantation d’un SCE est nécessaire ;
• Moins de prévisibilité des résultats ;
• La possibilité d’une élimination incomplète de l’obstruction.

5. Implantation d’un défibrillateur cardiaque (ICD)

Indications :

• VSS expérimenté ou VT soutenu ;
• Épaisseur de la paroi du ventricule gauche >30 mm ;
• Histoire de la famille VSS ;
• Syncope dont l’étiologie n’est pas claire ;
• LWF <50% dans le cours progressif.

6. Transplantation cardiaque chez les patients atteints de CH en phase terminale et réfractaire malgré le traitement.