Cardiomyopathie dilatée : étiologie, pathogénie, symptômes, diagnostic, méthodes de traitement

La cardiomyopathie dilatée (CMD) est une maladie du myocarde caractérisée par une dilatation (élargissement) et un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche ou des deux ventricules en l’absence de maladie coronarienne, de malformations congénitales, d’hypertension et d’anomalies valvulaires qui pourraient expliquer ces changements. Selon des études basées sur la population, la prévalence de la CMD est d’environ 0,036-0,400 %.

Étiologie

L’étiologie de la cardiomyopathie dilatée (CMD) est très hétérogène et comprend des causes héréditaires (génétiques/familiales) et acquises :

Causes génétiques

• Elle est transmise de façon prédominante sur un mode autosomique.
• Jusqu’à 50 % des cas peuvent être de nature familiale.
• Les principaux gènes sont TTN, LMNA, FLNC, BAG3, DSP, RBM20, MYH7, SCN5A.
• Elle peut être associée à des arythmies, à des anomalies de conduction ou à un syndrome de chevauchement (par exemple, avec des preuves de CM arythmogène).

Causes inflammatoires (post-myocardite)

• Souvent secondaire à une infection virale (parvovirus B19, HHV-6, adénovirus, entérovirus).
• Elle peut être auto-immune, associée à des maladies telles que le lupus érythémateux disséminé, la sarcoïdose, la polyarthrite rhumatoïde, etc.

Expositions toxiques

• L’alcool a une toxicité directe sur le myocarde, en particulier à des doses élevées et en cas de consommation prolongée.
• Chimiothérapie : anthracyclines (doxorubicine), trastuzumab, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire.
• La cocaïne et les amphétamines provoquent des vasospasmes et des lésions directes du myocarde.

Troubles du métabolisme

• Carence en thiamine, carnitine, sélénium, zinc et cuivre.
• Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète sucré, phéochromocytome.
• Maladies d’accumulation : hémochromatose, maladie de Fabry, amyloïdose.

Tachyarythmie

• Fibrillation auriculaire prolongée non traitée, tachycardie auriculaire ou ventriculaire, tachycardie paroxystique.
• Peut être réversible avec un contrôle de la FC/du rythme cardiaque.

Cardiomyopathie du péripartum

Survient au cours des derniers mois de la grossesse ou dans les 5 mois après l’accouchement.

Cas idiopathiques

Un diagnostic d’exclusion lorsqu’aucune cause secondaire n’est identifiée et que les tests génétiques ne donnent pas d’informations.

Pathogenèse de la cardiomyopathie dilatée

Quelle qu’en soit la cause, les mécanismes pathogéniques sont similaires : lésions des cardiomyocytes, activation d’une inflammation, remodelage du myocarde et détérioration progressive de la fonction contractile.

Stades de la cardiomyopathie dilatée :

1. Lésions primaires des cardiomyocytes conduisant à l’activation d’une inflammation :
   • Génétique : perturbations de la structure du sarcomère, du noyau, du cytosquelette, etc. ;
   • Toxique : accumulation de radicaux libres, dysfonctionnement mitochondrial, dommages directs aux membranes des cardiomyocytes ;
   • Virale : inflammation chronique et fibrose résultant d’une myocardite auto-immune.
2. Perturbation du métabolisme du calcium intracellulaire, du métabolisme énergétique et de l’apoptose des cardiomyocytes.
3. Remodelage du myocarde : amincissement de la paroi, dilatation de la cavité (principalement du ventricule gauche, plus rarement des deux ventricules), développement d’une fibrose interstitielle. La dilatation annulaire et le dysfonctionnement du muscle papillaire entraînent souvent une insuffisance de la valve atrio-ventriculaire.
4. Dysfonctionnement systolique progressif → diminution de la fraction d’éjection.
5. L’activation compensatoire des systèmes neurohormonaux (SRAA, sympatho-adrénaline), qui améliore l’hémodynamique à court terme, peut conduire à terme à une insuffisance cardiaque congestive.

Manifestations cliniques

Les symptômes de la cardiomyopathie dilatée sont dus à un dysfonctionnement systolique progressif et à une stase dans la circulation systémique et pulmonaire :

• Dyspnée à l’effort, se transformant éventuellement en dyspnée au repos ;
• Fatigue, diminution de la tolérance à l’activité physique ;
• Orthopnée et dyspnée paroxystique nocturne ;
• Gonflement des extrémités inférieures ;
• Hypertrophie du foie, ascite ;
• Syncope, vertiges (possibles en cas d’arythmie ou d’hypotension) ;
• Tachycardie, troubles du rythme cardiaque (en particulier fibrillation auriculaire et arythmie ventriculaire) ;
• Plus rarement, douleur thoracique due à une ischémie sous-endocardique.

Diagnostic de la cardiomyopathie dilatée

Le diagnostic de la CMD repose sur la constatation d’une dilatation du ventricule gauche et d’un dysfonctionnement systolique non expliqués par l’ischémie, l’hypertension, des malformations valvulaires ou une pathologie congénitale. L’objectif du diagnostic est de confirmer le phénotype cardiomyopathique, de déterminer les causes et d’évaluer la gravité des modifications des structures cardiaques, ainsi que la probabilité de développer des effets indésirables.

Méthodes instrumentales

1. L’échographie cardiaque est la principale méthode de diagnostic primaire :

• Le LVEDV est augmenté (> 150-180 ml ou indexé > 75 ml/m²) ;
• Fraction d’éjection réduite (< 45 %) ;
• Hypokinésie globale sans anomalies régionales ;
• Souvent : régurgitation mitrale et tricuspidienne, hypertension pulmonaire, dilatation du ventricule droit.

2. IRM cardiaque avec gadolinium (contraste tardif au gadolinium) :

• Clarifie la structure du myocarde et les caractéristiques des tissus : fibrose, œdème, infiltration graisseuse ;
• Schéma typique de la CMD : accumulation méso- ou sous-épicardique de gadolinium dans la paroi latérale ou septale ;
• Indispensable en cas de suspicion de myocardite, de sarcoïdose et de maladies d’accumulation.

3. Coronarographie par tomodensitométrie/coronarographie invasive :

• Elle est effectuée pour exclure une maladie coronarienne chez les patients âgés de plus de 35 ans ou en présence de facteurs de risque ;
• Obligatoire en cas de douleur thoracique classique, d’anomalies régionales à l’échographie cardiaque ou d’accumulation tardive de gadolinium.

4. Moniteur Holter ou ECG ambulatoire (24-72 h) :

• Arythmies ventriculaires (VE, VT), FA, tachycardie, pause, bloc (surtout en cas de suspicion de forme mutante LMNA) ;
• Aide à la sélection des thérapies et au choix d’un DCI.

5. Biopsie myocardique (comme indiqué) :

• En cas de suspicion : myocardite active, maladies infiltrantes (amyloïdose, sarcoïdose) ;
• Utilisation limitée, nécessite des lectures précises et un haut niveau d’exécution.

Méthodes en laboratoire

1. BNP/NT-proBNP :

Il s’agit du biomarqueur le plus sensible de l’insuffisance cardiaque congestive. Les niveaux augmentent proportionnellement au degré de surcharge de volume et de pression. Des valeurs élevées indiquent une décompensation, des valeurs faibles permettent d’exclure l’HF.

2. Troponines spécifiques du cœur (I ou T) :

Une élévation modérée est possible en cas d’inflammation active (par exemple, myocardite) ou de distension myocardique marquée. Une élévation significative et aiguë nécessite l’exclusion de l’infarctus du myocarde.

3. Hormones thyroïdiennes (TTG, T3 et T4 libres) :

L’hypothyroïdie peut provoquer un dysfonctionnement systolique ; l’hyperthyroïdie peut provoquer une CMD induite par la tachycardie.

4. Glucose et hémoglobine glyquée (HbA1c) :

Le diabète sucré est associé au développement de la cardiomyopathie diabétique et exacerbe également l’évolution de l’HF.

5. Ferritine, fer sérique, transferrine, saturation de la transferrine :

Permettre la détection d’une carence en fer ou d’une hémochromatose. Cette dernière peut conduire à une cardiomyopathie secondaire avec dysfonctionnement progressif du ventricule gauche.

6. Marqueurs d’inflammation et d’auto-immunité (anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, anticorps anti-cardiolipines, etc.) :

Réalisée lorsqu’une nature auto-immune ou inflammatoire systémique de la maladie est suspectée : lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, myocardite, etc.

7. Enzyme de conversion de l’angiotensine, récepteur soluble de l’interleukine-2 et calcium :

En cas de suspicion de sarcoïdose cardiaque. Particulièrement pertinent lorsqu’il est associé à des anomalies conductives ou à des changements infiltratifs peu clairs à l’IRM.

8. Tests hépatiques, créatinine, électrolytes :

Tests réguliers pour déterminer les manifestations systémiques de l’insuffisance cardiaque et pour évaluer la tolérance au traitement.

9. Tests génétiques :

Indiqués en cas d’antécédents familiaux de cardiomyopathie, de mort subite d’origine cardiaque, de blocs, de dysfonctionnement grave à un jeune âge ou en l’absence de causes secondaires. Des panels de gènes associés à la CMD (le plus souvent TTN, LMNA, BAG3, BAG3, FLNC, SCN5A, etc.) sont utilisés.

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Traitement de la cardiomyopathie dilatée

Thérapie médicale

Le traitement médicamenteux de la CMD nécessite une approche globale et strictement individuelle, en tenant compte des caractéristiques cliniques et fonctionnelles du patient.

Les principaux groupes de médicaments sont les suivants :

• Inhibiteurs de l’ECA/ARB/ARNI (sacubitril/valsartan) : amélioration de la survie, réduction des hospitalisations ;
• Bêta-bloquants (bisoprolol, carvédilol, nébivolol) : réduction de la mortalité ;
• Antagonistes du récepteur minéralocorticoïde : lorsque FE < 35 % ;
• Inhibiteurs du SGLT2 (dapa/empagliflozine) : amélioration du pronostic indépendamment de la présence d’un diabète ;
• Diurétiques : pour les symptômes de rétention d’eau ;
• Ivabradine : lorsque la FC est > 70 en rythme sinusal si les bêta-bloquants sont inadéquats ;
• Anticoagulants : en cas de FA, de présence de caillots sanguins, de FC élevée.

Thérapie chirurgicale

• Implantation d’un appareil :
  • DAI (défibrillateur automatique implantable) : si FE < 35 %, NYHA II-III et risque de VT ;
  • CRT-P/CRT-D (thérapie de resynchronisation) : si QRS >130 ms, FE <35 %, rythme sinusal.
• Correction chirurgicale de la régurgitation mitrale (secondaire) en cas de :
  • Régurgitation mitrale fonctionnelle de niveau II à III ;
  • FEVG 30-50 %, DCD LV < 70 mm (pas de dilatation LV significative) ;
  • Présence de symptômes d’HF malgré un traitement médicamenteux ;
  • Techniques : annuloplastie (réduction de l’anneau fibreux), reconstruction par lambeau, dans certains cas MitraClip (par correction par cathéter).
• Assistance circulatoire mécanique (DACM : HeartMate, HeartWare) : Indications :
  • HF sévère (NYHA IV) réfractaire au traitement ;
  • Candidats à une transplantation cardiaque (en tant que pont vers la transplantation cardiaque) ;
  • Patients qui ne sont pas éligibles à une transplantation (dans le cadre d’un traitement de soutien à long terme).
• Transplantation cardiaque :
  • HF réfractaire sévère (NYHA IIIb-IV) ;
  • Inefficacité des médicaments et des dispositifs thérapeutiques ;
  • Déclin progressif de la fonction des organes cibles ;
  • Âge généralement inférieur à 65 ans, pas de contre-indications absolues ;
  • Contre-indications : tumeurs malignes (avec mauvais pronostic d’espérance de vie), infections actives, hypertension pulmonaire sévère, troubles de la compliance.