Fracturas de coxis: Clasificación, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento

Coxis: serie de vértebras rudimentarias, generalmente de tres a cinco, que forman el extremo caudal de la columna vertebral y están situadas debajo del vértice del sacro.

Las fracturas de coxis afectan principalmente al último segmento del esqueleto axial y a menudo se subestiman debido a su aparición relativamente rara y a sus síntomas no expresados.

Etiología

Las fracturas de coxis se producen con mayor frecuencia por las siguientes causas:

1. Traumatismo directo en el cóccix (por ejemplo, caída hacia atrás desde una posición sentada).
2. Traumatismos de alta energía (por ejemplo, accidentes de tráfico, lesiones deportivas).
3. Traumatismo del parto en mujeres debido a la presión durante el parto.

Mecanismos de daño:

1. El mecanismo más común es la carga axial directa, ejemplificada por las caídas en posición sentada, en las que la fuerza se transmite directamente al cóccix.
2. Cuando se producen fuerzas de impacto oblicuas o laterales, pueden producirse luxaciones o fracturas angulares.
3. Durante el parto, el feto puede ejercer una presión importante sobre el cóccix al desplazarse hacia abajo, sobre todo en los partos asistidos o complicados.

Epidemiología

1. Frecuencia: las fracturas de cóccix representan una pequeña proporción de las lesiones medulares.
2. Demografía: más frecuente en mujeres, probablemente debido a una anatomía pélvica más amplia y a factores obstétricos.
3. Más frecuente en adultos y adolescentes; poco frecuente en niños debido a la mayor flexibilidad ósea.
4. Factores de riesgo: osteoporosis, deportes de contacto.

Clasificación de las fracturas de coxis

No existe una clasificación generalmente aceptada de las fracturas de cóccix, pero pueden describirse del siguiente modo:

1. Fractura no desplazada: fractura sin desplazamiento de los fragmentos óseos.
2. Fractura desplazada: los fragmentos óseos están desplazados entre sí.
3. Fractura en astilla: el hueso se rompe en varios trozos.
4. Luxación o subluxación: desplazamiento en la articulación sacrococcígea sin fractura verdadera.

Diagnóstico de las fracturas de coxis

El diagnóstico de la fractura de cóccix se basa en la evaluación clínica y el examen radiológico.

Evaluación clínica

1. Antecedentes: traumatismo reciente, caída o parto; aparición del dolor.
2. Examen quiropráctico: palpación dolorosa en la zona del coxis, hinchazón, hematoma; el dolor aumenta al sentarse o levantarse.

Métodos de investigación con radiación

1. Radiografía lateral: la mejor para visualizar luxaciones y fracturas de coxis.
2. TC (tomografía computarizada) y RM (resonancia magnética): a veces se utilizan si la fractura no está desplazada o es multifocal y para descartar otras patologías (por ejemplo, tumores).

Cuadro clínico

Presentación clínica típica en la fractura de coxis:

1. Dolor: dolor repentino y agudo localizado en el coxis, que empeora al sentarse, levantarse o defecar.
2. Cambios locales: dolor con la presión mecánica sobre el cóccix, hinchazón de los tejidos blandos, hematomas (en traumatismos agudos).
3. Molestias crónicas: en los casos no tratados o mal diagnosticados, puede desarrollarse una coccigodinia crónica (dolor persistente en el coxis).

Tratamiento de las fracturas de coxis

Tratamiento conservador

Métodos de tratamiento conservador de la fractura de coxis:

1. Descansa y evita la presión sobre el coxis (por ejemplo, utilizando una almohada en forma de donut).
2. Analgésicos para aliviar el dolor.
3. Fisioterapia: en los casos persistentes, se utilizan técnicas como la relajación de los músculos del suelo pélvico y ligeros estiramientos.

Las indicaciones para el tratamiento conservador son:

1. La mayoría de las fracturas no desplazadas, mínimamente desplazadas o aisladas.
2. Ausencia de anomalías neurovasculares significativas, heridas abiertas o síntomas persistentes tras el traumatismo.

El pronóstico suele ser favorable, y la recuperación se produce en pocas semanas o meses.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica rara vez es necesaria y se utiliza en casos graves.

El tratamiento quirúrgico es la coccigectomía: extirpación quirúrgica total o parcial del cóccix; se considera para el dolor crónico que no se alivia (coccigodinia) tras una terapia conservadora infructuosa.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

1. Dolor persistente y sin alivio (coccigodinia crónica) que no ha respondido al tratamiento conservador durante al menos 6-12 meses.
2. Fracturas de malunión con deformidad angular pronunciada.
3. Infecciones de partes blandas, úlceras del cóccix, déficits neurológicos asociados a la deformidad adquirida del cóccix.

La coxigectomía suele aliviar el dolor en determinados pacientes cuidadosamente seleccionados, pero conlleva riesgos como problemas de cicatrización o infección.

Pronóstico de la fractura de coxis

A diferencia de la mayoría de los huesos largos, el cóccix tiene una función de apoyo limitada, pero sirve de punto de unión para los ligamentos, tendones y músculos del suelo pélvico. Por tanto, incluso las fracturas o distorsiones menores pueden provocar dolor crónico (coccigodinia) y molestias al sentarse.

Los factores que afectan al pronóstico son: el tipo de fractura, la lesión de partes blandas asociada, la movilidad del cóccix antes de la lesión, la edad y el nivel de actividad del paciente.

Resumen de los datos pronósticos de las lesiones del cóccix según la forma de la fractura

En el tratamiento conservador de las fracturas no luxadas, la curación se produce en 8 semanas y el desarrollo del síndrome de dolor crónico es raro. En aproximadamente el 30% de los casos, puede desarrollarse un síndrome de dolor crónico con el tratamiento conservador de las fracturas de cóccix desplazadas o astilladas.

Factores que predisponen al desarrollo del síndrome de dolor crónico:

• Hay un desplazamiento pronunciado de los fragmentos;
• Traumatismos repetitivos en el cóccix;
• Tratamiento inicial inadecuado;
• Factores psicosociales.

En caso de síndrome de dolor persistente (más de 6 meses), evidencia radiológica de luxación de los fragmentos, así como ineficacia de la terapia conservadora, puede realizarse una coccigectomía (extirpación parcial o completa del cóccix). La eficacia del tratamiento quirúrgico es del 70-85%, pero existe el riesgo de complicaciones infecciosas y distróficas.

El diagnóstico precoz, el control del dolor en el periodo agudo, la rehabilitación eficaz y la información al paciente son fundamentales para lograr el mejor resultado posible, independientemente del tipo de fractura.

Rehabilitación tras fractura de coxis

Los principios clave de la rehabilitación de las fracturas de cóccix son:

• Control del dolor;
• Enseñar al paciente la postura correcta;
• Retorno a las actividades cotidianas.

Etapas de la rehabilitación

1. Fase aguda (0-2 semanas): el objetivo principal es controlar el dolor, minimizar la carga sobre el cóccix y prevenir complicaciones. Para aliviar la presión sobre esta zona, debe utilizarse un cojín en forma de donut y debe restringirse la postura erguida. Caminar y estar de pie tienen un efecto favorable.
2. Fase subaguda (2-6 semanas): la estabilidad de la pelvis y el tronco debe restablecerse y mejorar. Durante este periodo, puedes aumentar gradualmente el tiempo sentado (utilizando un cojín) y empezar a fortalecer y estirar los músculos glúteos, perales y del suelo pélvico.
3. Fase de recuperación (6-12 semanas): debes volver al nivel de actividad que tenías antes de la lesión. El ejercicio aeróbico, la natación, los estiramientos y el entrenamiento de la propiocepción y el equilibrio están permitidos durante este periodo.
4. Vuelta a la actividad completa (12+ semanas): se espera que vuelvas a la actividad diaria y deportiva completa.

Las «banderas rojas» en el proceso de rehabilitación son:

• Empeoramiento de los síntomas neurológicos: entumecimiento, debilidad en las piernas, pérdida de control de esfínteres.
• Signos de infección (después de la cirugía): fiebre, aumento de la hinchazón y enrojecimiento en la zona de la sutura.
• Dolor inusual que no responde al tratamiento conservador.

Si se produce cualquiera de los casos anteriores, merece la pena buscar atención médica inmediata.

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Tratamiento del síndrome de dolor coccígeo crónico

El tratamiento del síndrome de dolor coccígeo crónico es escalonado e implica tres niveles de intervenciones terapéuticas:

1. Terapia conservadora. Reducir al mínimo la sedestación prolongada, sin cojines especiales. Los antiinflamatorios no esteroideos -tanto sistémicos como locales- pueden aliviar temporalmente el dolor. También es posible administrar ciclos cortos de miorrelajantes para los espasmos musculares. La fisioterapia, la terapia manual y la rehabilitación física terapéutica son también parte integrante del proceso de tratamiento. El apoyo psicológico también puede ser eficaz.
2. Métodos de intervención:

• Terapia de inyección con glucocorticosteroides;
• Bloqueo del ganglio no apareado;
• Movilización suave del cóccix (realizada bajo sedación).

3. Tratamiento quirúrgico (coxigectomía). La coxigectomía está indicada en casos de inestabilidad claramente confirmada, luxación o dolor no resuelto a pesar de una terapia conservadora exhaustiva durante más de 6 meses. La tasa de éxito del tratamiento es del 85%, pero debe tenerse en cuenta el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Otros métodos de tratamiento pueden ser la electroestimulación percutánea, la acupuntura y la psicoterapia.