Hematomas subdurales traumáticos (agudos, subagudos): etiología, patogénesis, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento

Davidyan A. Neurocirujano, MD

20 min leer · enero 29, 2026

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El hematoma subdural traumático es una enfermedad caracterizada por la acumulación de sangre en el espacio subdural debajo de la duramadre, asociada al traumatismo craneoencefálico.

La frecuencia de los hematomas subdurales agudos es de aproximadamente el 20 % en lesiones cerebrales traumáticas severas. Según la literatura, la tasa de mortalidad de esta afección varía del 50 al 90 %, y solo el 30 % de los pacientes logra una recuperación neurológica completa después de una hemorragia traumática.

Clasificación de las hemorragias subdurales traumáticas

Los hematomas subdurales traumáticos se clasifican de la siguiente manera:

Agudos: detectados durante el examen del paciente en las primeras 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia;

Subagudo: detectado durante el examen del paciente en un periodo de 4 a 10 días después de la hemorragia;

Crónico: detectado más de 14 días después del evento hemorrágico.

Etiología de los hematomas subdurales traumáticos

Los factores etiológicos en el desarrollo de hematomas subdurales traumáticos incluyen las mismas causas que subyacen a la aparición de la lesión cerebral traumática:

Accidentes de tráfico;
Caídas;
Lesiones violentas;
Lesiones deportivas.

Cabe destacar que hasta el 55 % de la frecuencia de desarrollo de hematomas subdurales se atribuye a caídas.

Patogénesis de los hematomas subdurales traumáticos

La patogenia de los hematomas subdurales traumáticos se caracteriza por un mecanismo de golpe-contragolpe, lo que sitúa a este tipo de lesión cerebral traumática dentro de una categoría focal.

Mecanismos de formación

Mecanismo de golpe (impacto directo). Al aplicar un agente traumático sobre los huesos rígidos de la bóveda craneal, se produce una lesión en el tejido del encéfalo que forma focos de contusión y rupturas de los vasos piales, ya sean arteriales o venosos (con mayor frecuencia, las venas puente). Debido a la lesión vascular y al sangrado continuo, la sangre se acumula en el espacio subdural.
Mecanismo de cavitación (contraimpacto). Este mecanismo explica la formación de hematomas subdurales en el lado opuesto a la aplicación del factor mecánico, asociado con la teoría de cavitación.
Mecanismo rotacional. En la literatura moderna, también se destaca la teoría de la lesión rotacional, que sugiere que la aceleración angular y las tensiones de cizalladura causan un daño predominante en las venas puente estiradas entre el seno sagital superior y la superficie de los hemisferios cerebrales.

Características relacionadas con la edad

El desarrollo de hematomas subdurales traumáticos también se ve influenciado por características relacionadas con la edad: en los pacientes ancianos, debido a la atrofia cerebral, el espacio subdural y la tensión en las venas puente se incrementan, aumentando el riesgo de ruptura incluso a partir de un traumatismo relativamente menor.

complicaciones

Progresión de la isquemia. Debido al sangrado continuo, la acumulación de sangre en el espacio subdural y el aumento de la presión intracraneal, la presión de perfusión en el tejido cerebral disminuye, lo que provoca el empeoramiento del daño cerebral, el desarrollo de focos de isquemia secundaria y un peor pronóstico del paciente.
Síndrome de dislocación. La luxación axial causada por hemorragias subdurales agudas puede provocar el síndrome de herniación uncal debido al desplazamiento del uncus del lóbulo temporal en la zona de la muesca del tentorio del cerebelo, comprimiendo el tronco encefálico, el nervio oculomotor y la arteria cerebral posterior en el lado afectado, lo que puede provocar cambios isquémicos en estas estructuras y un rápido deterioro del estado del paciente.

Presentación clínica

Síntomas de los hematomas subdurales traumáticos

Los síntomas clínicos de los hematomas subdurales traumáticos comprenden síntomas no focales, focales y meníngeos:

Los síntomas no focales incluyen dolores de cabeza intensos, náuseas, vómitos, mareos y deterioro de la conciencia en diversos grados, desde estupor leve hasta coma profundo.
Los síntomas focales suelen estar representados por hemiparesia o hemiplejía contralateral, alteraciones sensoriales y afasia que involucra al hemisferio dominante. La actividad convulsiva puede incluir convulsiones generalizadas y focales.
El síndrome meníngeo se manifiesta por la rigidez de los músculos del cuello, los signos de Kernig y Brudzinski, asociados con la irritación de las meninges por coágulos sanguíneos.
El síndrome convulsivo se manifiesta con ataques convulsivos debido a un daño cortical cerebral y una actividad de señal nerviosa patológica.
Las manifestaciones autónomas (bradicardia, hipertensión y alteraciones respiratorias) indican una presión intracraneal elevada y pueden señalar el inicio del síndrome de luxación o el daño sufrido.

Desarrollo del proceso patológico

Los hematomas subdurales agudos suelen progresar a través de tres fases:

Pérdida de conciencia inicial en el momento de la lesión (10–20 minutos) seguida de recuperación hasta un nivel de estupor.
El “intervalo lúcido” es una mejora temporal del estado de salud.
Deterioro abrupto del estado de salud con depresión de la conciencia hasta el coma.

Sin embargo, esta progresión se observa en no más del 20 al 30 % de los pacientes. Con mayor frecuencia, el intervalo lúcido está ausente o es reducido, y los síntomas escalan rápidamente, dependiendo de la velocidad de formación del hematoma intracerebral.

Los hematomas subdurales subagudos progresan de forma menos evidente. El intervalo lúcido puede durar de 1 a 2 semanas. Gradualmente, los dolores de cabeza se intensifican, la somnolencia y el letargo aumentan, y los signos de hipertensión intracraneal escalan. Los síntomas neurológicos focales aparecen más tarde y son inducidos por la compresión y el desplazamiento del cerebro.

Diagnóstico de hematomas subdurales agudos

Tras el ingreso en el servicio de urgencias, el algoritmo diagnóstico para los hematomas subdurales agudos consta de los siguientes pasos:

1. Evaluación del nivel de conciencia usando la GCS (Escala de Coma de Glasgow)

Este paso permite determinar el nivel de conciencia del paciente y la gravedad de la lesión de las estructuras encefálicas para proponer posibles opciones de tratamiento (quirúrgico, no quirúrgico).

2. Recopilación del historial médico

El historial médico incluye el momento y el mecanismo de la lesión, así como la presencia de pérdida de conciencia en el paciente tras el traumatismo.

Este paso permite comprender la dinámica del desarrollo de los síntomas e inferir posibles daños teniendo en cuenta el mecanismo de la lesión. En ciertos mecanismos de lesión (por ejemplo, caída desde una altura), es crucial considerar posibles lesiones combinadas en la cabeza y otras partes del cuerpo, lo que podría complicar el pronóstico.

3. Examen visual del paciente

Se realiza la exploración de la zona de la cabeza y se verifica la presencia de daños concomitantes en tejidos blandos en otras áreas del cuerpo.

Este paso ayuda a destacar la ubicación de los tejidos blandos en las lesiones de cabeza, lo que permite inferir la posible localización de la contusión encefálica. Además, este paso es esencial para el cuidado del paciente, mediante el tratamiento de los hematomas de tejidos blandos y el tratamiento quirúrgico primario, si es necesario.

4. Examen neurológico del paciente

Se realiza la evaluación de síntomas no focales, focales y meníngeos.

Esta etapa permite un diagnóstico tópico preliminar de la lesión cerebral para determinar las indicaciones de los estudios de neuroimagen. Si el paciente presenta síntomas no focales, focales o meníngeos, se indica la realización de neuroimágenes.

5. Estudios de neuroimagen

TC encefálica

La tomografía computarizada del encéfalo es la técnica de referencia en el diagnóstico de las lesiones cerebrales traumáticas, incluidos los hematomas subdurales.

Las ventajas de la TC del encéfalo en comparación con otros métodos (incluyendo la IRM) son las siguientes:

Rapidez en la realización del examen;
Capacidad para evaluar claramente la ubicación, la extensión y la naturaleza del daño cerebral;
Capacidad para evaluar los daños asociados en la estructura ósea;
Capacidad (si es necesario) para escanear rápidamente otras partes del cuerpo a fin de excluir lesiones concurrentes.

Una imagen de TC de un hematoma subdural agudo se caracteriza por lo siguiente:

Localización de un coágulo en forma de medialuna sobre el hemisferio cerebral.
En la fase hiperaguda de la hemorragia, hay presencia de coágulos sanguíneos hiperintensos, separados por una señal isointensa, explicada por la presencia de coágulos y la fracción líquida de la sangre.
En la fase aguda de la hemorragia, el hematoma subdural está representado por una señal homogénea hiperintensa (50-60 HU) que forma una medialuna sobre todo el hemisferio cerebral.
En la fase subaguda de la hemorragia, el hematoma subdural está representado por una señal hiperisointensa en las tomografías computarizadas (35-45 HU).

IRM del encéfalo

La resonancia magnética se utiliza para el diagnóstico de hematomas subdurales. La visualización de los hematomas depende directamente del tiempo transcurrido desde su aparición y de la etapa de degradación de la hemoglobina.

Hematoma subdural hiperagudo

T1: isointenso con la sustancia gris;
T2: iso-hiperintenso con la sustancia gris;
FLAIR: hiperintenso respecto al LCR.

Hematoma subdural agudo

T1: iso-hipointenso con la sustancia gris;
T2: hipointenso con la sustancia gris;
FLAIR: hiperintenso respecto al LCR.

Hematoma subdural subagudo

T1: generalmente hiperintenso debido a la presencia de metahemoglobina.
T2: apariencia variable, generalmente hiperintenso.
FLAIR: hiperintenso.

6. Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio incluye hemograma completo, análisis de orina, perfil de coagulación, bioquímica sanguínea, y grupo sanguíneo y factor Rh.

Mediante estas pruebas, no es posible confirmar ni sospechar de un hematoma subdural, pero permiten evaluar el estado general del paciente, los trastornos del sistema de coagulación de la sangre y la preparación del paciente para una posible cirugía.

Tratamiento de los hematomas subdurales traumáticos

Tratamiento conservador de los hematomas subdurales agudos y subagudos

El tratamiento conservador de los hematomas subdurales agudos y subagudos es posible con hematomas pequeños que no causan efecto de masa o desplazamiento de las estructuras medianas del encéfalo.

En estos casos, el tratamiento conservador consta principalmente de terapia sintomática, que incluye lo siguiente:

Alivio del dolor (AINE, analgésicos narcóticos);
Medicamentos antieméticos;
Anticonvulsivos (si se manifiestan convulsiones).

Los diuréticos osmóticos se prescriben en presencia de edema cerebral.

La prescripción de glucocorticosteroides está contraindicada en la lesión cerebral traumática debido al empeoramiento de los resultados.

Para lesiones cerebrales traumáticas moderadas y severas (incluyendo hematomas subdurales agudos), una única dosis de 1000 mg de ácido tranexámico reduce el riesgo de resultados adversos en los estudios.

Tratamiento quirúrgico de los hematomas subdurales agudos

Independientemente del nivel de conciencia del paciente, el tratamiento quirúrgico de los hematomas subdurales agudos está indicado en los siguientes casos:

Presencia de un hematoma con un espesor de 10 mm o más.
Presencia de desplazamiento de estructuras medianas de 5 mm o más.
Volumen de hematoma superior a 35 ml.

La cirugía también está indicada en pacientes con un hematoma menor de 10 mm, un volumen inferior a 35 ml o un desplazamiento de las estructuras medias menor de 5 mm, siempre que se presente un deterioro progresivo del nivel de consciencia (de 2 o más puntos en la Escala de Coma de Glasgow) o si el monitoreo registra un aumento de la presión intracraneal (PIC) por encima de 20 mmHg.

En ciertos casos, con hematomas de más de 35 ml de volumen, un espesor de hematoma de más de 10 mm, sin deterioro progresivo del estado del paciente y en ausencia de síndrome de desplazamiento, es posible un tratamiento conservador con posterior realización de neuroimágenes en 24 a 48 horas.

Craneotomía

El volumen de la intervención quirúrgica implica una craneotomía (generalmente en la región frontal/parietal/temporal)

Con la eliminación del hematoma subdural;
Búsqueda de la fuente de sangrado (generalmente las venas parasagitales o las arterias corticales);
Detener el sangrado de la fuente.

Posteriormente, la duramadre se sutura herméticamente, el colgajo óseo se coloca de nuevo en su sitio y la herida se cierra capa por capa.

Craniectomía descompresiva

En ciertos casos (con volumen de hematoma superior a 140 cm³, síndrome de desplazamiento superior a 13 mm y nivel de conciencia del paciente por debajo de 7 en la GCS), está indicada una craniectomía descompresiva para el paciente.

Procedimiento quirúrgico:

Se realiza una trepanación amplia del cráneo en la región frontal/parietal/temporal retirando la escama del hueso temporal hasta la base de la fosa craneal media.
Después de abrir la duramadre y extraer el hematoma subdural con control de la fuente de sangrado, se realiza una cirugía plástica de la duramadre.
El colgajo óseo se envía para conservación. La herida se sutura en capas.

Tratamiento quirúrgico de hematomas subdurales subagudos

El tratamiento quirúrgico de los hematomas subdurales subagudos, independientemente del nivel de conciencia del paciente, está indicado en los siguientes casos:

Presencia de un hematoma con un espesor de 10 mm o más.
Desplazamiento de las estructuras medianas de 5 mm o más.
Volumen de hematoma superior a 35 ml.

La intervención quirúrgica para hematomas subdurales subagudos incluye:

Realización de craneotomía en la región frontal/parietal/temporal, con extracción del contenido subdural. Durante la exploración, generalmente no se encuentra una fuente de sangrado en el espacio subdural debido a la antigüedad de la lesión. Después de la eliminación del coágulo, se realiza una sutura ajustada de la duramadre, seguida de la fijación del colgajo óseo en su lugar.
Uso de dos orificios de perforación para lavar el espacio subdural en las regiones frontal y parietal, con el objetivo de drenar el espacio subdural y eliminar el hematoma a través de irrigación con solución salina.

FAQ

1. ¿Qué es un hematoma subdural?

Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre y la superficie del cerebro, resultado del daño de los vasos, más frecuentemente las venas puente, durante una lesión cerebral traumática.

2. ¿Cuáles son los tipos de hematomas subdurales?

Los hematomas subdurales se clasifican en tres tipos: agudos, que se manifiestan dentro de las primeras 72 horas tras la lesión; subagudos, detectables entre el cuarto y el décimo día; y crónicos, diagnosticados a partir de las dos semanas posteriores al traumatismo.

3. ¿Hasta qué punto es peligroso un hematoma subdural?

Se encuentra entre las formas más graves de traumatismo craneoencefálico: la mortalidad en las fases agudas alcanza entre el 50 % y el 90 %. El pronóstico depende del volumen del hematoma, la edad del paciente, el nivel de conciencia en el momento de ingreso y la presencia de lesiones acompañantes.

4. ¿Cuáles son las principales causas de los hematomas subdurales?

Las principales causas de los hematomas subdurales incluyen accidentes de tráfico, caídas (especialmente en ancianos), lesiones deportivas y domésticas, y golpes violentos en la cabeza.

5. ¿Cómo se manifiesta un hematoma subdural?

El cuadro clínico de un hematoma subdural consta de síntomas no focales, como cefalea, náuseas, vómitos y depresión del nivel de consciencia, así como de alteraciones focales que incluyen parálisis, trastornos del habla y cambios sensoriales.

6. ¿Qué es el “intervalo lúcido” en el hematoma subdural agudo?

Es una mejoría temporal en el estado del paciente después de la pérdida inicial de la conciencia. A esto le sigue un deterioro agudo hasta el coma. El “intervalo lúcido” típico ocurre solo en el 20 al 30 % de los pacientes.

7. ¿Cómo se diagnostica un hematoma subdural?

La técnica de referencia es la tomografía computarizada (CT). Para los hematomas subdurales subagudos, la resonancia magnética es altamente informativa.

8. ¿Siempre se requiere cirugía para los hematomas subdurales agudos y subagudos?

La cirugía no siempre es necesaria. En los casos en que el hematoma es pequeño, no provoca manifestaciones clínicas y no existe desplazamiento de las estructuras de la línea media, puede ser factible un tratamiento sintomático conservador con monitorización del paciente.

9. ¿Qué cirugías se realizan?

El rango de intervenciones quirúrgicas incluye craneotomía con evacuación del hematoma y hemostasia, así como craniectomía descompresiva, que se realiza para hematomas masivos y desplazamiento encefálico significativo. Como opción de tratamiento para las formas subagudas, se puede emplear la creación de un agujero de fresado y el drenaje del espacio subdural.

10. ¿Cuál es el pronóstico para los hematomas subdurales agudos y subagudos?

Se observan mejores resultados en casos de hematomas pequeños, diagnóstico temprano y formas de evolución subaguda. Se observa un pronóstico desfavorable en pacientes ancianos con desplazamientos significativos y coma profundo en hematomas subdurales agudos.

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