Hemorragias nasales: Causas, primeros auxilios, tratamiento

Hemorragia nasal (epistaxis): hemorragia de un vaso sanguíneo de la cavidad nasal cuando está comprometida su integridad o permeabilidad. Es el tipo más frecuente de hemorragia.

Clasificación de las hemorragias nasales

Etiología

Por su origen, las hemorragias nasales se deben a traumatismos, causas locales o generales. Sólo el 20% se deben a patologías de la cavidad nasal y cerca del 80% están relacionadas con enfermedades generales.

Las causas traumáticas de hemorragia nasal son las más frecuentes, pero también incluyen la hemorragia intra y postoperatoria en la cavidad nasal y la nasofaringe (septoplastia, resección nasal, adenotomía, sinusotomía).

Entre las causas locales que manifiestan la epistaxis se encuentran los procesos atróficos de la cavidad nasal (se dan en personas mayores, con baja humedad del aire en locales domésticos), que, si se prolongan, pueden provocar úlceras en la mucosa y perforación del tabique nasal, agravando el curso de la hemorragia. Los cuerpos extraños nasales, la autolimpieza de la nariz por costras secas, los procesos infecciosos (rinitis, sinusitis, infección vírica) dañan la mucosa de la cavidad nasal, la pared vascular y también son causas de hemorragia nasal neobílica. Las causas locales son neoplasias benignas (angiofibroma juvenil de la nasofaringe, hemangiomas capilares o cavernosos de la cavidad nasal, papilomas) y malignas (carcinoma y sarcoma de la nariz) de la cavidad nasal. Las manifestaciones locales de enfermedades específicas como el tuberculoma, la ozena, los distintos estadios de la sífilis (sífiloma primario, pápulas y úlceras sifilíticas secundarias, gomas sifilíticas) son extremadamente raras en los últimos tiempos.

Las enfermedades comunes que se manifiestan por hemorragias nasales pueden dividirse en varios grupos: enfermedades del sistema cardiovascular (aterosclerosis, hipertensión, telangiectasia hemorrágica hereditaria – síndrome de Osler-Weber-Randu), del hígado (cirrosis, hepatitis), patologías del sistema sanguíneo y de la hemostasia (hemofilia, coagulopatías, trombocitopenia, leucemia, hemoblastosis), efectos secundarios de determinados fármacos (AINE, anticoagulantes).

Considera por separado la hemorragia en el contexto de los cambios hormonales (durante el embarazo, la menopausia) y los cambios asociados al ciclo menstrual en las mujeres (hemorragia menstrual vicaria – acompañante).

Anatomía

La hemorragia nasal se basa en distintos procesos patológicos que ocurren en la cavidad nasal con paredes vasculares. Desde el punto de vista anatómico, es importante separar el origen de la hemorragia, ya que esto caracteriza la cantidad de posible pérdida de sangre. Una característica de la irrigación sanguínea de la cavidad nasal es la abundancia de anastomosis entre ramas de la arteria carótida interna y externa. La hemorragia anterior corresponde más a menudo a la zona de Kisselbach (una red desarrollada de vasos sanguíneos) situada en el tabique, en el vestíbulo de la nariz. La zona de Kisselbach está formada por el plexo de las arterias reticular anterior y posterior (ramas de la arteria carótida interna), la arteria palatina cuneiforme, la arteria palatina mayor y la arteria labial superior (ramas de la arteria carótida externa).

La hemorragia posterior corresponde a un daño directamente a las arterias reticulares anteriores o posteriores.

En caso de traumatismos, intervenciones quirúrgicas y procesos patológicos locales en la cavidad nasal, se produce una traumatización (rotura) de la pared vascular, acompañada de hemorragia. Las neoplasias de la cavidad nasal y diversas úlceras infecciosas pueden sangrar debido a su desintegración independiente. Las enfermedades del sistema cardiovascular se caracterizan por cambios patológicos en la pared vascular, hay distrofia de la capa endotelial, aumento de la trombosis, lo que contribuye a una necrosis adicional de la pared vascular y a su esclerosis, todo ello adelgaza la pared vascular. En el trasfondo de estos procesos puede desarrollarse como empapamiento de sangre a través de la pared vascular (diapedesis), y su ruptura en las zonas más dañadas con hemorragias profusas, el aumento de la presión arterial empeora el curso. En las enfermedades del hígado y del sistema sanguíneo se produce una violación de la hemostasia vasculotrombocítica: se reduce la formación de factores de coagulación, se altera el proceso de trombosis y agregación plaquetaria, que es importante para la construcción del endotelio de la pared vascular, ya que las plaquetas realizan incluso una función angiotrófica, se produce un síndrome de coagulación vascular localizada. Todo ello conduce también a la diapedesis o rotura del vaso, se altera aún más la hemostasia, debido a la alteración de la coagulación sanguínea, y se prolonga el tiempo de hemorragia.

La epistaxis con cambios en el fondo hormonal de la mujer durante el embarazo se produce debido a un aumento de los niveles de progesterona, que contribuye a la vasodilatación no sólo en la placenta sino también en la cavidad nasal, así como a un aumento de la permeabilidad vascular, la mucosa nasal se vuelve más friable y se traumatiza con facilidad. Aún no se ha establecido la causa de la hemorragia vicaria, se supone que el tejido endometrial migra a localizaciones atípicas (cavidad nasal, cavidades torácica y abdominal) donde se desprende y sangra durante la menstruación.

Signos clínicos de hemorragia nasal

La hemorragia nasal se manifiesta por la supuración de sangre de la cavidad nasal a través del vestíbulo de la nariz o a través de la nasofaringe.

Según la cantidad de sangre perdida, hay hemorragias escasas (unos pocos mililitros), moderadas (hasta 200-250 ml), profusas (más de 250-300 ml). Algunos pacientes pueden experimentar un prodroma antes de la aparición de la hemorragia: acúfenos, moscas delante de los ojos, picor en la nariz.

La hemorragia escasa se detiene por sí sola, no requiere atención médica adicional, más a menudo el origen es la zona de Kisselbach, se desarrolla debido a procesos patológicos locales en la cavidad nasal, a menudo atrófica, dura unos minutos, el estado general no se ve afectado. La sangre es de color escarlata brillante, fluye por el vestíbulo nasal en gotas o en un chorro fino.

La hemorragia moderada y profusa se caracteriza porque la sangre fluye en chorros, predominantemente de color oscuro, por el vestíbulo de la nariz o por la parte posterior de la faringe, y puede tragarse, lo que provoca hematemesis (vómitos de sangre) o melena (heces negras). Si hay una pérdida importante de sangre en poco tiempo, más de 1 litro, aparecen los síntomas generales del shock hipovolémico: sudor frío y húmedo, respiración rápida, descenso de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, dolor de cabeza, visión borrosa, náuseas y vómitos, pérdida de conocimiento.

La epistaxis que se produce en el contexto de enfermedades generales se caracteriza por una hemorragia periódica escasa o moderada y un curso recurrente, en el que es imposible evaluar adecuadamente la cantidad total de pérdida de sangre, lo que conduce a una anemia poshemorrágica crónica. En las lesiones nasales con fractura del laberinto reticular, se dañan las arterias reticulares anterior y posterior, lo que se acompaña de hemorragia nasal profusa grave y desarrollo de shock hipovolémico.

Hay que recordar que la sangre puede salir por la nariz desde el tracto pulmonar o gastrointestinal, la cavidad del oído medio a través de la trompa auditiva, lo que puede confundirse con una hemorragia nasal y aumentar el tiempo para diagnosticar y prescribir el tratamiento adecuado.

Diagnóstico

Se realiza una rinofaringoscopia para determinar el origen de la hemorragia, si es posible, después de limpiar la nariz de coágulos de sangre, y en algunos casos se realiza una endoscopia de la cavidad nasal.

Es necesario establecer la duración de la hemorragia, los factores provocadores, recoger una historia detallada, incluidos los antecedentes familiares (presencia de enfermedades hereditarias) y la medicación (toma de anticoagulantes, AINE).

Es obligatorio medir la tensión arterial, la frecuencia cardiaca.

Se están evaluando los valores de laboratorio:

• Análisis de sangre generales y bioquímicos;
• Coagulograma;
• Coagulación de la sangre;
• Estudio del sistema de hemostasia.

En los casos de hemorragias profusas recurrentes persistentes, cuando no se encuentra el origen, se realiza una angiografía de las arterias carótidas interna y externa, si es necesario con embolización posterior de las ramas causantes de la epistaxis.

Tratamiento de las hemorragias nasales

Primeros auxilios

En primer lugar, hay que dar al paciente la posición correcta: verticalización con la cabeza inclinada hacia delante y hacia abajo, colocar una compresa fría en el puente de la nariz y en la parte posterior de la cabeza, presionar el ala de la nariz contra el tabique, colocar en el conducto nasal un tampón humedecido con peróxido de hidrógeno al 3% o descongestionantes locales. En la mayoría de los casos, estas acciones contribuyen a detener la hemorragia; si esto no ocurre, recurre a la ayuda de profesionales médicos.

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Atención médica

El taponamiento nasal anterior se realiza con una esponja hemostática, un catéter de balón, una esponja de acetato con conductos de aire o tubos de gasa. El taponamiento con gasa es el más accesible y popular, pero también el más doloroso.

Para realizarla, se anestesia la mucosa nasal con una solución anestésica, se introduce por el vestíbulo nasal hasta el coanas una turunda humedecida con pomada bactericida o aceite de vaselina, de 70-100 cm de longitud, y se coloca de abajo arriba en capas, llenando densamente toda la cavidad nasal, impregnándola además con ácido aminocaproico o solución de fibrina. Para conseguir el mejor efecto, el tampón permanece en la cavidad nasal de 3 a 5 días, hasta la formación de un trombo denso; para evitar complicaciones bacterianas, se prescribe un antibiótico en el interior y la impregnación regular del tampón con soluciones antisépticas; una vez transcurrido el periodo de tiempo requerido, se retira el tampón.

En algunos casos, el taponamiento anterior no es suficiente y se realiza un taponamiento posterior, en el que se introduce un tampón o globo a través de la cavidad nasal hasta la nasofaringe, donde se infla llenándolo de solución estéril. Una vez introducido el globo, se realiza un taponamiento anterior. Este procedimiento es muy doloroso y se realiza bajo sedación. Estos pacientes suelen ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos o UCI. Si este método de detener la hemorragia no es eficaz, se realiza una ligadura de vasos o una embolización mediante angiografía.

Además de los métodos locales para detener la hemorragia, prescribe adicionalmente fármacos estípticos (etamsilato, aminocaprón o ácido tranexámico, componentes sanguíneos – plasma, masa plaquetaria), repone el volumen de sangre circulante, asegúrate de cancelar los fármacos que puedan haber contribuido al desarrollo de la hemorragia.

En caso de hemorragias nasales recurrentes, se realiza la electrocoagulación de los vasos de la cavidad nasal o el desprendimiento de la mucosa, que favorece la cicatrización y la esclerosis del vaso causante.

En los casos en que la causa de la hemorragia es una enfermedad de fondo, se incorporan al tratamiento especialistas aliados (internistas, cardiólogos, hepatólogos, hematólogos, oncohematólogos, etc.).