Fracturas nasales externas: clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La fractura del hueso nasal es una alteración de la integridad estructural del marco osteocartilaginoso nasal debido a un impacto mecánico.

Etiología

Esta afección es la más frecuente entre todos los tipos de lesiones, especialmente entre las lesiones en el área facial. Las causas de las fracturas son los accidentes domésticos y de tráfico, las caídas en la calle y las lesiones deportivas.

Clasificación de las fracturas nasales

Las fracturas del hueso nasal no tienen una clasificación universalmente aprobada. Hemos intentado recopilar las más frecuentes que se utilizan en la práctica clínica.

Este tipo de lesión afecta los huesos nasales, los procesos frontales del maxilar superior y el tabique nasal.

Fractura del hueso nasal

• Fractura cerrada desplazada del hueso nasal;
• Fractura cerrada no desplazada del hueso nasal;
• Fractura abierta desplazada del hueso nasal;
• Fractura abierta no desplazada del hueso nasal;
• Lesión del tabique nasal.

Fractura del hueso nasal (Johnson, 2013)

• Tipo 1: fractura simple sin desplazamiento;
• Tipo 2: fractura simple con distorsión;
• Tipo 3: fractura nasal conminuta;
• Tipo 4: fracturas con desplazamiento significativo y deformación de la nariz;
• Tipo 5: fracturas combinadas.

Anatomía

Mecanismo de las fracturas nasales

La extensión y la naturaleza del daño dependen de la fuerza y ​​la dirección del factor dañino, como se describe a continuación.

• Si se aplica una fuerza débil, aparece una línea de fractura o grieta y no se observa desplazamiento de fragmentos óseos.
• Además, no suele haber desplazamiento de fragmentos óseos cuando se golpea la pared nasal lateral de la nariz. Esto daña el cartílago cuadrangular del tabique nasal, lo que provoca una fractura o dislocación horizontal. Sin embargo, si se aplica una fuerza significativa, la parte cartilaginosa de las alas de la nariz puede quedar por detrás de los procesos frontales del maxilar superior, formando una deformación en forma de silla de montar. Se asocia a una fractura del tabique nasal en la proyección de la lámina perpendicular del hueso etmoides.
• Cuando se aplica una fuerza desde el lateral, se produce un desplazamiento en la dirección opuesta, generalmente hacia la derecha. Además de romper ambos huesos nasales, esto también puede dañar la lámina perpendicular y el proceso frontal del maxilar superior en el lado opuesto al impacto.

• En caso de impactos laterales localizados más cerca de la punta nasal, se produce una dislocación del cartílago cuadrangular del tabique nasal y fracturas marginales de los huesos nasales sin su desplazamiento.

Fracturas nasales abiertas y cerradas

La clasificación de las fracturas en abiertas y cerradas todavía sigue siendo ambigua.

Algunos autores piensan que se pueden considerar fracturas abiertas aquellas en las que se produce una alteración de la integridad de la piel, pero sin comunicación entre la parte ósea y la herida cutánea a través de un canal de herida.

Otros autores, por el contrario, coinciden en que las fracturas deben considerarse abiertas si el hueso está en contacto con el medio externo.

La mucosa nasal puede permanecer intacta o también puede estar lesionada. En este caso se producen desgarros asociados a un sangrado moderado y también puede desarrollarse enfisema subcutáneo.

Al utilizar la clasificación de Johnson de las fracturas de los huesos nasales, bastante frecuente en los países europeos, se deben tener en cuenta las siguientes características:

• La fractura tipo 1 se caracteriza por una alteración de la integridad de cualquier hueso de la pirámide nasal sin desplazamiento, lo cual no provoca la deformación de la parte externa de la nariz.
• El tipo 2 se caracteriza por una fractura unilateral o bilateral de los huesos de la pirámide nasal que da como resultado su desplazamiento y la deformidad nasal.
• El tipo 3 se caracteriza por la fragmentación bilateral de los huesos nasales, mientras que el tabique nasal puede permanecer intacto o presentar daños de diversa magnitud.
• El tipo 4 se caracteriza por una lesión masiva; además de los huesos nasales y los procesos frontales del maxilar superior, también se daña el tabique nasal. La parte externa de la nariz también se deforma.
• El tipo 5 se caracteriza por una lesión combinada en la que la integridad de los tejidos blandos se ve comprometida. Puede producirse una impactación de la pirámide nasal, con la consiguiente deformidad en forma de silla de montar, así como una fractura de la base del cráneo o de la órbita.

Presentación clínica

Los siguientes síntomas son típicos de las fracturas nasales externas:

• dolor facial y nasal, particularmente en el momento de la lesión;
• dificultad para respirar por la nariz, sangrado, alteración del sentido del olfato;
• hinchazón severa de los tejidos blandos nasales y adyacentes; hematomas (incluidos los periorbitales);
• quejas de insatisfacción estética con la forma externa de la nariz (debido al desplazamiento de fragmentos óseos);
• herida acompañada de sangrado (en caso de fracturas abiertas).

Diagnóstico de fractura nasal

1. Anamnesis

Se recopila un historial clínico completo y se clarifican las circunstancias de la lesión.

2. Examen físico y rinoscopia

Hallazgos típicos en la rinoscopia de la cavidad nasal:

• coágulos de sangre;
• sangrado continuo (con menos frecuencia);
• hinchazón severa de la mucosa;
• desgarros de la mucosa;
• dislocación del cartílago cuadrangular;
• desviación del tabique nasal.

Signos específicos de fractura:

• En caso de hematoma septal: se encuentra una protuberancia de la mucosa en forma de almohada y de color carmesí.
• Las fracturas abiertas se caracterizan por la presencia de una herida en la piel y sangrado externo.

Palpación y examen externo:

La palpación revela sensibilidad intensa, crepitación ósea y movilidad patológica.

Si es posible, se debe evaluar la forma de la parte externa de la nariz y la presencia de hematomas y enfisema subcutáneo. Sin embargo, debido a la grave hinchazón de los tejidos blandos, a menudo no es posible evaluar objetivamente si existe una deformidad nasal.

3. Diagnóstico instrumental

Todos los pacientes con sospecha de fracturas de los huesos nasales deben ser remitidos a una radiografía lateral del hueso nasal.

Si la radiografía muestra un resultado controvertido, o para determinar con mayor precisión la ubicación y la naturaleza de la lesión, se realiza una tomografía computarizada del cráneo facial.

Tratamiento de las fracturas nasales

Para fracturas cerradas no desplazadas

Se utiliza una terapia conservadora, cuyo objetivo es mantener la función respiratoria.

Se prescriben vasoconstrictores locales, irrigación nasal regular con soluciones salinas y analgésicos sistémicos.

Se recomienda limitar el esfuerzo físico y evitar el impacto mecánico sobre la nariz externa.

Para fracturas abiertas

Se proporciona desbridamiento quirúrgico inicial de la herida. La vacunación preventiva contra el tétanos es obligatoria.

Para fracturas desplazadas del hueso nasal

Se realiza tratamiento quirúrgico con el objetivo de reposicionar y fijar los fragmentos óseos, restablecer la función respiratoria y eliminar las deformidades adquiridas de la nariz externa.

Hay tres opciones de tratamiento quirúrgico: temprano (hasta 7–10 días), tardío (10–14 días) y electivo.

El reposicionamiento de los huesos nasales se puede realizar mediante métodos externos (manualmente con los dedos) o endonasales (con elevadores).

A continuación, se realiza un taponamiento nasal firme con torundas de gasa y, si es necesario, una fijación externa con yeso.

Cirugía electiva

No antes de los 6 meses posteriores a la lesión, se realiza una septoplastia o rinoseptoplastia para restaurar la forma de la parte externa de la nariz y la función respiratoria.