Quiste mamario: etiología, clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento

Un quiste mamario es una enfermedad mamaria benigna no tumoral que consiste en una masa redonda u ovalada con contenido líquido que se origina en la unidad lobular ductal terminal (terminal ductal lobular unit, TDLU). Es la causa más frecuente de masas focales en la mama.

Los quistes pueden ser únicos o múltiples y varían en tamaño desde microquistes no palpables detectados solo mediante métodos de diagnóstico instrumental (ecografía, mamografía, resonancia magnética) hasta macroquistes que deforman el contorno de la mama y pueden detectarse visualmente.

Los quistes mamarios son parte de un proceso patológico no tumoral más amplio llamado mastopatía fibroquística o mamas fibroquísticas.

Los quistes son la patología focal más frecuente de la mama. Su prevalencia, según diversos estudios, varía entre el 37,5 % y el 70 %. Los quistes se diagnostican con mayor frecuencia en los siguientes grupos de pacientes:

• pacientes de 35 a 50 años;
• pacientes premenopáusicas;
• pacientes posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo hormonal.

Etiología y patogenia de los quistes mamarios

La etología subyacente de los quistes mamarios es un desequilibrio de las hormonas sexuales. El aumento de los niveles de estrógeno y la disminución de los niveles de progesterona provocan hiperplasia glandular y fibrosis.

Estos cambios dan lugar a un engrosamiento del epitelio, lo que provoca que el lóbulo terminal en desarrollo sufra una involución. La alteración de la formación normal de la unidad conducto-válvula terminal conduce a la obstrucción del conducto excretor. La liberación de líquido acinar epitelial provoca su dilatación con la consiguiente formación de una cavidad llena de líquido.

Las principales causas de los quistes mamarios son las siguientes:

• inicio temprano y terminación tardía del ciclo menstrual;
• nuligrávida y embarazo tardío (después de los 30 años);
• ausencia de lactancia materna;
• trastornos endocrinos;
• enfermedades inflamatorias del ovario;
• antecedentes de abortos.

Presentación morfológica

Los quistes mamarios presentan las siguientes características morfológicas:

• Glándulas agrandadas revestidas de epitelio escamoso que consiste en células cúbicas o columnares.
• La capa epitelial puede ser fina o estar ausente.
• Se puede observar fibrosis moderada y células inflamatorias aisladas en la pared del quiste.
• Las lesiones en el quiste provocan una reacción inflamatoria acompañada de formación de macrófagos espumosos, depósito de colesterol y fibrosis.

A continuación, se muestran imágenes que demuestran la presentación morfológica de un quiste mamario. Autor: Kristen E. Muller, D.O. Fuente: Pathology Outlines [9]:

Revestimiento epitelial simple

Revestimiento epitelial engrosado

Ausencia de revestimiento epitelial

Un grupo de quistes revestidos por epitelio columnar

Fibrosis con inflamación circundante

Clasificación de los quistes mamarios

Se distinguen tres tipos de quistes mamarios:

1. Los quistes simples se caracterizan por una estructura de paredes lisas, están completamente llenos de líquido, no tienen estructuras sólidas y no se detecta señal Doppler en la ecografía. Los quistes simples representan aproximadamente el 90 % de todas las masas quísticas mamarias.
2. Los quistes complejos tienen una estructura mixta (líquida y sólida) y paredes gruesas (más de 0.5 mm) en las que se pueden detectar señales de flujo sanguíneo. Con frecuencia, estos quistes contienen septos en su estructura. Si se detecta dicha masa mediante ecografía, se requiere una biopsia por punción (aspiración) para descartar cáncer de mama.
3. Los quistes complicados están completamente llenos de líquido en suspensión o tienen bordes indistintos. No muestran septos, ni componente sólido, ni irrigación sanguínea en la ecografía, pero suelen ir acompañados de inflamación. La probabilidad de cáncer de mama es inferior al 2 %; se realiza una biopsia por punción (aspiración) para indicaciones individualizadas.

Presentación clínica

La presentación clínica depende del tamaño de la masa. Los quistes de pequeño tamaño, por regla general, tienen un curso asintomático y se detectan solo mediante ecografía. Los quistes de mayor tamaño pueden provocar agrandamiento y deformidad de las mamas.

Los principales síntomas de los quistes mamarios:

• Masa palpable. El síntoma más frecuente es la presencia de una masa redonda u ovalada en la mama, indolora, fácilmente desplazable bajo la piel y de consistencia elástica densa. El quiste puede aumentar y disminuir de tamaño, según la fase del ciclo menstrual y los niveles hormonales.
• Dolor. El segundo síntoma más frecuente es el dolor localizado (en la zona del quiste) o difuso en el pecho antes de la menstruación. El dolor es punzante, de intensidad insignificante o moderada y, en la mayoría de los casos, no se requiere tratamiento analgésico.
• Secreción del pezón. En casos poco frecuentes, se observa la presencia de secreción del pezón, de color amarillo claro a marrón, sin olor distintivo.

Diagnóstico de quistes mamarios

El examen físico por sí solo no permite distinguir de forma fiable los quistes de otros tumores mamarios benignos y malignos.

1. Inspección visual

Mediante la inspección visual, se evalúa lo siguiente:

• La simetría, el tamaño y la forma de las mamas.
• El color de la piel.
• La presencia de deformidades en el contorno de las mamas o las areolas.
• Los cambios en la posición de los pezones, la secreción del pezón.

Los quistes de tamaño pequeño no modifican el contorno de la mama, mientras que los quistes de tamaño grande pueden deformar los contornos y provocar el agrandamiento o la asimetría de las mamas.

2. Palpación

La palpación de la mama se realiza de pie y en posición supina. Se examinan consecutivamente todos los cuadrantes de la glándula, comenzando desde el superoexterno en sentido horario, para luego palpar los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares y cervicales de ambos lados. La zona de las areolas se palpa por separado.

Durante la palpación:

• Los microquistes generalmente no se identifican.
• Los quistes de mayor tamaño se definen como una masa redonda u ovalada, que se desplaza libremente con respecto a la piel y es indolora o casi indolora.
• La piel sobre la masa generalmente no está hiperémica; no hay edema de la piel ni del tejido subcutáneo.
• La consistencia de la masa se describe muy a menudo como elástica densa (“tipo uva”), pero puede variar desde elástica suave (“tipo globo de agua”) hasta densa (densidad leñosa).
• Los ganglios linfáticos periféricos no están agrandados, son indoloros y pueden no ser detectables mediante palpación.
• La secreción del pezón es poco frecuente, puede ser de color amarillo claro a marrón, no es opalescente y no tiene un olor distintivo.

3. Ecografía

La ecografía es el principal método de diagnóstico de masas mamarias debido a su alta eficacia, seguridad y accesibilidad.

Los quistes mamarios simples se caracterizan por los siguientes signos ecográficos:

• dimensión horizontal mayor que la dimensión vertical;
• La masa es no ecoica y homogénea.
• Las paredes son hiperecoicas, delgadas y lisas.
• amplificación de la señal dorsal;
• No hay flujo sanguíneo dentro de la masa.

Los quistes complejos se caracterizan por lo siguiente:

• dimensión horizontal mayor que la dimensión vertical;
• masa no ecoica, con presencia de estructuras de paredes sólidas y posible presencia de septos;
• amplificación de la señal dorsal;
• posibles señales de flujo sanguíneo.

Los quistes complicados se caracterizan por lo siguiente:

• dimensión horizontal mayor que la dimensión vertical;
• masa no ecoica, con presencia de suspensión de dispersión fina en la cavidad;
• paredes hiperecoicas, irregulares y gruesas;
• amplificación de la señal dorsal.

Para estandarizar la descripción diagnóstica, actualmente se utiliza el sistema BI-RADS. Cada masa focal se describe con respecto a la forma, orientación, contornos y estructura del eco; debe clasificarse, además, en una categoría que va desde BI-RADS 0 (el estudio no es informativo, requiere un examen de seguimiento utilizando otros métodos de diagnóstico) a BI-RADS 6 (cáncer confirmado morfológicamente). Los quistes mamarios corresponden a las categorías BI-RADS 2 (masa benigna) y BI-RADS 3 (masa probablemente benigna).

4. Mamografía

La mamografía no es informativa en el diagnóstico de masas quísticas mamarias. En presencia de quistes mamarios complejos y complicados, según la ecografía, se puede prescribir la mamografía como método clarificador para el diagnóstico diferencial con el cáncer de mama.

Radiológicamente, los quistes grandes se definen como masas redondas u ovaladas de estructura homogénea con contornos lisos y definidos; los quistes pequeños no están definidos radiológicamente. En pacientes en edad reproductiva, la mamografía es poco informativa debido a un evidente componente glandular en la estructura de la mama; por lo tanto, este método diagnóstico se utiliza con mayor frecuencia en pacientes postmenopáusicas.

5. Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética en el diagnóstico de quistes mamarios no es el método de elección y tiene carácter aclaratorio cuando se sospecha de neoplasias malignas. El quiste en las tomografías se visualiza como una masa redonda u ovalada con contornos claros, iso o hipointensa con respecto al parénquima mamario en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2. Cuando se inyecta un agente de contraste, el quiste aparece como un defecto de llenado, a veces con ensanchamiento de los márgenes.

6. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es un procedimiento diagnóstico que se realiza a fin de obtener el contenido de un quiste para su posterior examen citológico. El procedimiento no requiere preparación especial, se realiza de forma ambulatoria y no requiere anestesia. Las contraindicaciones relativas para la realización de la BAAF son las enfermedades infecciosas e inflamatorias, así como los trastornos de la coagulación sanguínea.

Técnica: después de la preparación de la piel con antiséptico, bajo control ecográfico, se realiza biopsia de la masa mediante aguja fina con aspiración del contenido. Una vez finalizado el procedimiento, se vuelve a cubrir la piel con una solución antiséptica y se aplica un apósito/parche aséptico durante 30 a 40 minutos.

Complicaciones del procedimiento:

• hematoma subcutáneo en el lugar de la inyección;
• dolor localizado en la mama en la zona de la inyección;
• inflamación local de los tejidos blandos en la zona de la inyección.

Las complicaciones después de la BAAF son poco frecuentes, no suelen requerir tratamiento y desaparecen por sí solas en unos pocos días.

7. Biopsia con aguja gruesa

La biopsia con aguja gruesa es un procedimiento diagnóstico invasivo cuyo objetivo es la toma de muestras de tejido seguida de un examen histológico. Se utiliza para descartar tumores malignos de mama en casos en que los métodos de diagnóstico no invasivos y la BAAF no son informativos. A diferencia de la biopsia por aspiración con aguja fina, este procedimiento es doloroso y requiere el uso de anestesia local.

Técnica: después de la preparación de la piel con solución antiséptica, se realiza una anestesia infiltrativa de la piel y tejidos blandos. Bajo control ecográfico se toman varias columnas de tejido con un instrumento especial: el trépano. Una vez finalizado el procedimiento, se trata la herida con una solución antiséptica y, luego, se aplica un apósito aséptico.

Las complicaciones después de una biopsia con aguja gruesa son similares a las de la BAAF, pero son más frecuentes debido al procedimiento más traumático. Además, pueden producirse reacciones alérgicas a la inyección de anestesia.

8. Biopsia escisional

La biopsia escisional es la extirpación quirúrgica de una masa mamaria. Se utiliza muy raramente si los demás métodos de diagnóstico no son informativos y no permiten descartar el cáncer de mama. Se realiza en condiciones hospitalarias bajo anestesia local o general (el tipo de anestesia se determina individualmente dependiendo de la complejidad de la manipulación y de las contraindicaciones del paciente a cualquier tipo de anestesia). En condiciones asépticas se realiza una extracción completa de la masa dentro de los tejidos sanos con posterior examen histológico del material extraído.

Complicaciones:

• Sangrado de la herida postoperatoria;
• Inflamación de la herida postoperatoria;
• Reacciones alérgicas a la anestesia.

El diagnóstico de un quiste mamario simple no suele ser difícil mediante ecografía. En casos dudosos, está indicada la biopsia por aspiración para clarificar el diagnóstico.

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Tratamiento del quiste mamario

Los quistes mamarios, por lo general, no requieren tratamiento. Si los síntomas son graves, es posible realizar tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Mediante la aspiración del contenido del quiste durante la biopsia por aspiración, se pueden reducir el tamaño de la masa y los síntomas de la enfermedad. En algunos casos, es posible que el quiste desaparezca por completo después de la aspiración de su contenido.

Tratamiento no quirúrgico

La terapia médica consiste en prescribir anticonceptivos orales combinados o agentes antiestrogénicos (tamoxifeno). Sin embargo, dado el alto riesgo de efectos secundarios, dicha terapia se recomienda solo en caso de un curso grave de la enfermedad. Si aparecen quistes durante la terapia de reemplazo hormonal en el período de la menopausia, se recomienda suspender dicha terapia.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se utiliza cuando el riesgo de cáncer de mama es alto. Generalmente se realiza una resección sectorial de la mama, seguida de un examen histológico del material extirpado.