Vaginitis tuberculosa: Manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento

La tuberculosis genital es el segundo tipo más común de tuberculosis después de la tuberculosis pulmonar. La incidencia de lesiones tuberculosas de los órganos genitales femeninos varía entre el 1,5 y el 2%.

La vaginitis tuberculosa es una inflamación específica de la vagina causada por M. Tuberculosis. La infección tuberculosa de los órganos genitales se produce por vía hematógena y, con menor frecuencia, linfática.

Quejas

A la paciente le pueden molestar dolores de tirón en el bajo vientre, flujo vaginal anormal, hemorragia vaginal, infertilidad.

Presentación clínica

En la exploración ginecológica con espejos, puede visualizarse una úlcera tuberculosa de la vagina superficial, con los bordes socavados, la base de la úlcera infiltrada y el fondo cubierto de placa amarillenta o rojo-grisácea. En los bordes de la úlcera pueden encontrarse nódulos lechosos y blanquecinos, que al presionarlos con una espátula palidecen. Un examen adicional importante es la exploración a través del recto para excluir la formación de fístulas rectovaginales.

Las úlceras tuberculosas se caracterizan por un curso prolongado. La paciente puede indicar la presencia de síntomas generales: temperatura subfebril, debilidad, pérdida creciente de fuerzas, fatiga rápida, falta de apetito y sueño, sudores nocturnos, pérdida de peso, piel seca.

Diagnóstico de la tuberculosis vaginal

Examen histológico y citológico: identificación de inflamación tuberculosa específica en muestras. Para realizar un método bacteriológico o cultivo de muestras para M. Tuberculosis, se pueden tomar flujo vaginal, secreción de úlceras, sangre menstrual y muestra de biopsia por aspiración. En la tuberculosis genital, es posible obtener resultados bacteriológicos negativos, aunque el diagnóstico se confirme histológicamente. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAA) se utilizan para detectar rápidamente M. Tuberculosis en el material de prueba. El ensayo Xpert MTB/RIF es una prueba de NAA que detecta e identifica simultáneamente el complejo M. tuberculosis, así como mutaciones genéticas que pueden predecir la resistencia al tratamiento con rifampicina, uno de los fármacos más eficaces utilizados para tratar la tuberculosis. También es relevante una prueba cutánea de tuberculina o un ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA).

1. Examen histológico

Examen microscópico de los tejidos (muestras de biopsia) para detectar granulomas tuberculosos específicos (focos de inflamación con células de Pirogov-Langhans).

2. Examen citológico

Analizar la composición celular de frotis o aspirados para detectar indicios de lesiones tuberculosas.

3. Método bacteriológico (cultivo)

Cultivo de micobacterias en medios nutritivos a partir de muestras: flujo vaginal, sangre menstrual, secreciones de úlceras o muestras de biopsia. Puede dar resultados falsos negativos.

4. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAA)

Técnicas de genética molecular (por ejemplo, PCR) para la detección rápida del ADN de M. Tuberculosis en el material.

5. Xpert MTB/RIF

Una prueba NAA automatizada que no solo detecta M. Tuberculosis sino que también identifica la resistencia a la rifampicina mediante el análisis de mutaciones genéticas.

6. Prueba de tuberculina estandarizada

Administración de tuberculina para evaluar la respuesta inmune. Es un método adicional, por el cual por sí solo no es posible establecer o descartar el diagnóstico de tuberculosis.

7. Ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA)

Se analiza la sangre para determinar los niveles de interferón-γ producido en respuesta a los antígenos micobacterianos. Es una alternativa a las pruebas cutáneas.

La combinación de métodos aumenta la precisión del diagnóstico, especialmente con cultivos negativos. Los métodos histológicos y las pruebas de NAA (Xpert MTB/RIF) son los más informativos.

Tratamiento de la tuberculosis vaginal

La base del tratamiento de la tuberculosis vaginal es la quimioterapia antituberculosa combinada a largo plazo, realizada en instituciones médicas especializadas. El tratamiento se selecciona individualmente, teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno, la presencia de enfermedades concomitantes y los posibles efectos secundarios.

1. Terapia farmacológica

Por lo general, se prescribe una combinación de 3–4 medicamentos de los siguientes grupos:

• Los principales agentes antituberculosos:
  • Isoniazida (4–6 mg/kg/día): un fármaco bactericida muy eficaz;
  • Rifampicina (8–12 mg/kg/día): un componente clave de la terapia, afecta las formas intracelulares de las micobacterias;
  • Pirazinamida (20–30 mg/kg/día): es especialmente activa en el ambiente ácido de focos de inflamación;
  • Etambutol (15–25 mg/kg/día): se utiliza para prevenir el desarrollo de resistencia.
• Medicamentos alternativos (en caso de resistencia o intolerancia):
  • Rifabutina, Rifapentina (sustitutos de la rifampicina);
  • Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina);
  • Aminoglucósidos (kanamicina, amikacina);
  • Capreomicina (en caso de resistencia a múltiples fármacos);
  • Bedaquilina(se utiliza en nuevos regímenes cortos).

Regímenes de tratamiento:

• Régimen estándar (tuberculosis sensible): 2 meses de terapia intensiva (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol), luego 4 meses de tratamiento de mantenimiento (isoniazida + rifampicina);
• En caso de resistencia: regímenes individuales que incluyen medicamentos de reserva, duración: 18 a 24 meses;
• Nuevos regímenes acortados: bedaquilina + pretomanid + linezolid + moxifloxacino (para la tuberculosis multirresistente sin resistencia a fluoroquinolonas) o bedaquilina + pretomanid + linezolid (para la tuberculosis extremadamente resistente) – 6 meses.

2. Tratamiento quirúrgico

Indicado en casos de:

• Ineficacia de la terapia conservadora;
• Presencia de estenosis, fístulas, abscesos;
• Cicatrización prominente que provoca un deterioro de la función.

3. Terapia complementaria

• Inmunomoduladores (según las indicaciones);
• Fisioterapia (en ausencia de contraindicaciones);
• Tratamiento local(medicamentos antisépticos y antiinflamatorios);
• Corrección de la microflora (prebióticos y probióticos después del curso principal).

4. Control de la eficacia

• Estudios moleculares,microbiológicos e histológicos periódicos;
• Dinámica de los síntomas, examen físico;
• Ecografía/resonancia magnética de la pelvis para evaluar la dinámica;
• Control de los efectos secundarios (pruebas hepáticas, control oftalmológico al tomar etambutol).

El tratamiento debe realizarse bajo estricta supervisión de un tisiólogo y un ginecólogo.