Hipertiroidismo (tirotoxicosis): síntomas, causas, diagnóstico y métodos de tratamiento

El hipertiroidismo es una afección patológica debida a la hiperproducción de hormonas tiroideas (tiroxina y triyodotironina).

En la práctica clínica y en la literatura médica a menudo se utilizan dos términos que deben distinguirse:

• El hipertiroidismo es un aumento de la función glandular (la causa de la afección).
• La tirotoxicosis es un síndrome clínico (complejo de síntomas) resultante de un exceso de hormonas tiroideas en la sangre y sus efectos tóxicos sobre los tejidos corporales.

Clasificación de la afección y tipos

Los endocrinólogos clasifican la patología según el nivel de incidencia del trastorno (etiología) y según la gravedad de las manifestaciones clínicas.

Clasificación por nivel de incidencia

1. Hipertiroidismo primario. Ocurre con mayor frecuencia. Las causas radican directamente en la glándula tiroides. Las enfermedades principales:
   • Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso);
   • Bocio multinodular tóxico (enfermedad de Plummer);
   • Adenoma tóxico de la glándula tiroides;
   • Tirotoxicosis inducida por fármacos (toma de amiodarona, preparados de litio o interferones).
2. Hipertiroidismo secundario. Es una consecuencia de la hiperproducción de hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone, TSH) por la hipófisis. Se desarrolla en tumores hormonalmente activos (adenomas productores de TSH) o cuando la hipófisis es resistente a las hormonas tiroideas.
3. Hipertiroidismo terciario. Se produce por una alteración de la síntesis de la hormona liberadora de tirotropina en el hipotálamo, que estimula la secreción de TSH.

Clasificación de la tirotoxicosis según su gravedad

La clasificación clínica se basa en los valores de laboratorio y en la gravedad de los síntomas.

Grados de gravedad de la tirotoxicosis

Etiología del hipertiroidismo primario

1. Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso)

La enfermedad de Graves es una enfermedad de origen autoinmune que da lugar a la hiperfunción de la glándula tiroides. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Según diversos autores, representa hasta el 60-80 % de los casos.

Ocurre entre 7 y 8 veces más a menudo en mujeres que en hombres. La edad media de los pacientes es de 20 a 50 años, aunque también puede presentarse en adolescentes y ancianos.

Desencadenantes:

• Embarazo y periodo de lactancia;
• Estrés emocional;
• Enfermedades infecciosas;
• Exceso de yodo en los alimentos;
• Fumar;
• Ingesta de interferón alfa.

Patogénesis:La inmunoglobulina estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating immunoglobulin, TSI), también llamada anticuerpos del receptor de TSH (TRAb), desempeña el papel principal. La TSI se une a los receptores de TSH en la membrana del tirocito y potencia la acción de la hormona tiroidea. Esto produce tanto un aumento de la síntesis de la hormona tiroidea (hipertiroidismo) como una hiperplasia glandular (crecimiento excesivo).

2. Bocio tóxico multinodular (enfermedad de Plummer)

La enfermedad de Plummer es la segunda causa más común de tirotoxicosis. Generalmente, se desarrolla en personas mayores de 50 años y, con mayor frecuencia, en mujeres.

La enfermedad de Plummer se desarrolla a partir de un bocio multinodular no tóxico de larga duración cuando uno o más ganglios adquieren autonomía funcional. Comienzan a producir hormonas sin control, por lo que se suprime la función del tejido sano y bajan los niveles de TSH.

3. Adenoma tiroideo tóxico

El adenoma tóxico es una neoplasia tiroidea benigna (generalmente solitaria) con autonomía funcional debida a mutaciones somáticas en el gen que codifica el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone receptor, TSHR).

La producción excesiva de hormona tiroidea por parte del tumor conduce al desarrollo de hipertiroidismo y suprime la función normal del tejido tiroideo.

La presentación clínica consiste en síntomas típicos de tirotoxicosis, así como un único nódulo tiroideo identificable por palpación y, en el caso de tumores grandes, identificable visualmente.

El diagnóstico de la enfermedad incluye la recopilación de anamnesis, el examen físico del paciente, pruebas de laboratorio (determinación de los niveles de TSH y T4 en suero) y métodos instrumentales de investigación. Para visualizar la formación, se utilizan diagnósticos ultrasónicos y gammagrafías. Estas últimas permiten evaluar de forma fiable la autonomía funcional del tumor, la cual desempeña un papel decisivo en la elaboración del diagnóstico.

El adenoma tóxico de tiroides se trata por extirpación quirúrgica mediante hemitiroidectomía o resección del lóbulo tiroideo en el que está presente el tumor.

4. Tirotoxicosis medicamentosa (inducida por fármacos)

La tirotoxicosis inducida por medicamentos o fármacos es una patología endocrina en la que se produce una hiperproducción de hormonas tiroideas por la toma de determinados medicamentos.

La prevalencia del hipertiroidismo inducido por fármacos no se conoce con certeza. Según diferentes autores, oscila entre el 1,4 % y el 64 % cuando se toma amiodarona, entre el 14,8 % y el 33 % cuando se toma alemtuzumab y hasta el 1,7 % con fármacos con litio.

El hipertiroidismo inducido por fármacos puede desarrollarse en el contexto de la toma de los siguientes medicamentos:

• Sobredosis de preparados de tiroxina o yodo;
• Amiodarona;
• Alemtuzumab;
• Inhibidores de la tirosina quinasa;
• Interferones;
• Preparados de litio;
• Prostaglandinas.

Los mecanismos para el desarrollo de la tirotoxicosis inducida por fármacos pueden variar según el fármaco, pero la base suelen ser los trastornos autoinmunes y el daño tóxico a los tirocitos.

Los factores de riesgo para el desarrollo de tirotoxicosis inducida por fármacos incluyen los siguientes:

• Patología tiroidea concomitante (p. ej., tiroiditis autoinmune crónica) al comenzar a tomar medicamentos que inducen hipertiroidismo;
• Antecedentes de enfermedad tiroidea (p. ej., tiroiditis posparto);
• Antecedentes familiares agravados de enfermedad tiroidea;
• Sexo femenino.

La presentación clínica es idéntica a otras formas de hipertiroidismo, pero el desarrollo de síntomas se asocia a la ingesta de ciertos fármacos.

En el diagnóstico de la tirotoxicosis inducida por fármacos, los datos anamnésticos desempeñan un papel clave; concretamente, el hecho de tomar medicamentos que inducen el desarrollo de hipertiroidismo, así como los métodos de investigación de laboratorio e instrumentales.

Los principales métodos de tratamiento:

1. Suspensión de los medicamentos que provocaron el desarrollo de la tirotoxicosis (si es posible);
2. Terapia farmacológica tirostática y sintomática (betabloqueantes);
3. Tratamiento quirúrgico mediante tiroidectomía, si la terapia no quirúrgica no tiene efecto.

Presentación clínica y síntomas

Independientemente de la causa del aumento de los niveles hormonales, se desarrolla el complejo de síntomas generales de la tirotoxicosis:

• Sistema cardiovascular: taquicardia (FC > 90 pulsaciones/min), arritmias (a menudo fibrilación auricular), aumento de la presión sistólica y disminución de la presión diastólica (aumento de la presión del pulso).
• Sistema nervioso: labilidad emocional (ansiedad, excitabilidad excesiva, tendencia al llanto), temblor fino en los dedos con las manos extendidas y trastornos del sueño.
• Metabolismo: pérdida de peso progresiva (mientras que el apetito se conserva o incluso aumenta), debilidad muscular y fatiga rápida.
• Termorregulación: aumento de la sudoración, intolerancia al calor, piel constantemente húmeda y caliente y temperatura subfebril.
• Cambios locales: agrandamiento difuso o nodular de la glándula tiroides (bocio).

Síntomas específicos de la enfermedad de Graves

Además de los signos generales de tirotoxicosis, la presencia de lesiones extratiroideas es característica:

1. Oftalmopatía endocrina (OE), también conocida como enfermedad ocular tiroidea (EOT). Se presenta en el 30 % de los casos. Se asocia con la inflamación autoinmune de las fibras retrobulbares. Manifestaciones: lagrimeo, fotofobia, sensación de arenilla en los ojos y edema periorbitario. Si progresa, produce exoftalmos, lagoftalmos y diplopía.
2. Mixedema pretibial (dermopatía tiroidea). Se presenta en el 2 o 3 % de los casos. Se manifiesta por hinchazón y engrosamiento de la piel de la parte inferior de la pierna (similar a una cáscara de naranja), principalmente en la superficie anterior.
3. Acropaquia tiroidea. Se presenta aproximadamente en el 1 % de los casos. Las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies se engrosan y se produce edema de tejidos blandos y reacciones periósticas.

Otras formas de presentación clínica

• Bocio tóxico multinodular: los síntomas aumentan gradualmente. No hay síntomas extratiroideos (oftalmopatía, mixedema). El exoftalmos es poco frecuente. A la palpación, se detectan nódulos individuales y la glándula presenta una consistencia nodular.
• Adenoma tóxico: la presentación clínica consiste en síntomas típicos de tirotoxicosis, así como un único nódulo tiroideo identificable a la palpación y, en el caso de tumores grandes, identificable visualmente.

Diagnóstico del hipertiroidismo

El método diagnóstico incluye lo siguiente:

1. Recopilar antecedentes y realizar un examen. Evaluar quejas, temblores y síntomas oculares, así como palpar el cuello. En la tirotoxicosis inducida por fármacos, la toma de fármacos que inducen hipertiroidismo desempeña un papel clave.
2. Pruebas de laboratorio:
   • TSH: marcador primario. Es bajo en el hipertiroidismo primario.
   • T3 y T4: si la TSH ha disminuido, se determinan los niveles de las fracciones libres de las hormonas. En la tirotoxicosis subclínica son normales; en la tirotoxicosis manifiesta están elevados.
   • Anticuerpos del receptor de TSH (TRAb): se utilizan para el diagnóstico diferencial. En la enfermedad de Graves, el índice es elevado; en otras formas, suele ser normal.
   • Análisis bioquímico de la sangre: posible hipocolesterolemia, aumento de las transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina e hipercalcemia.
   • Hemograma total: posible anemia microcítica, trombocitopenia.
3. Ecografía de tiroides. Este es el método principal de visualización permite evaluar el volumen, la ecogenicidad y la presencia de nódulos.
4. Gammagrafía (con I-123 o Tc-99m). Se evalúa la función y permite detectar nódulos “calientes” (en la enfermedad de Plummer y el adenoma tóxico) o el atrapamiento difuso (en la enfermedad de Graves). Se trata de un método crucial para confirmar la autonomía funcional del adenoma.
5. TC/IRM orbital. Se trata de un método aclaratorio en la oftalmopatía.

Métodos de tratamiento del hipertiroidismo

La elección del método depende de la causa, la gravedad de la tirotoxicosis y la patología concomitante.

1. Terapia farmacológica (tireostáticos)

La administración de tionamidas puede lograr la remisión en el 35 % al ​​50 % de los pacientes con enfermedad de Graves.

• Fármacos: tiamazol (metimazol, tirozol), propiltiouracilo.
• Terapia inicial: se administra con dosis máximas (30 a 40 mg/día de tiamazol en 2 o 3 dosis, o 300 mg/día de propiltiouracilo en 3 o 4 dosis).
• Terapia de mantenimiento: después de la normalización de la T4 (generalmente después de 4 a 6 semanas), la dosis se reduce gradualmente hasta el mantenimiento (2,5 a 10 mg/día para tiamazol y 12,5 a 50 mg/día para propiltiouracilo).
• Duración: el curso del tratamiento es de 12 a 24 meses.
• Efectos secundarios: alergias, artralgias, hepatitis tóxica y agranulocitosis (disminución crítica de los glóbulos blancos).

Terapia sintomática: a los pacientes con una frecuencia cardíaca de > 90 pulsaciones/min, así como a los ancianos, se les prescriben betabloqueantes (hasta 100 mg/día de atenolol, 5 a 10 mg/día de bisoprolol y hasta 40 mg/día de propranolol). Si se producen contraindicaciones para ellos (asma), se pueden utilizar bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo o diltiazem). En casos de tirotoxicosis grave e insuficiencia suprarrenal, se indican los glucocorticosteroides.

2. Terapia con yodo radiactivo (RIT)

El uso de yodo radiactivo I-131 para destruir los tirocitos.

• Indicaciones: ineficacia o intolerancia a los tirostáticos, recaída de la enfermedad y contraindicaciones para la cirugía.
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, oftalmopatía grave, gran volumen tiroideo y presencia de patología ganglionar en la glándula.
• Curso: los tirostáticos se suspenden 5 a 7 días antes de la administración del isótopo. La dosis se calcula individualmente o es fija (10 a 25 mCi).
• Resultados: el hipotiroidismo se desarrolla después de 6 a 12 meses (requiere prescripción de L-tiroxina).

3. Tratamiento quirúrgico (tiroidectomía).

Método radical: extirpación de la glándula tiroides.

Indicaciones para la cirugía:

• Volumen glandular >35 a 40 ml con fenómenos de compresión.
• Curso grave de la tirotoxicosis y ausencia de remisión tras 2 años de tratamiento.
• Intolerancia a los tirostáticos.
• Sospecha de cáncer.
• Bocio tóxico multinodular y adenoma tóxico (método de elección).

Preparación preoperatoria: es obligatorio alcanzar el eutiroidismo mediante medicación para prevenir una crisis tirotóxica.

Postoperatorio: terapia de reemplazo hormonal de por vida con levotiroxina sódica (1,5 a 1,6 mcg/kg de peso corporal por día). Monitoreo de la TSH cada 6 a 8 semanas hasta el ajuste de dosis.

Complicaciones quirúrgicas: sangrado, complicaciones sépticas, hipoparatiroidismo y paresia o parálisis laríngea.

Tratamiento de la oftalmopatía endocrina

• Forma leve: terapia sintomática (hidratación, vasos), normalización de hormonas.
• Forma grave: terapia de pulsos con glucocorticosteroides (metilprednisolona inicial 500 mg/semana, prednisolona por vía oral 100 mg/día con reducción). Si este método no es eficaz, otra opción son los anticuerpos monoclonales (teprotumumab, rituximab) o la descompresión quirúrgica de la órbita.

Características del tratamiento de formas individuales

• Tirotoxicosis inducida por fármacos: retirada del fármaco causante, tirostáticos y terapia sintomática. En ausencia de efecto, tiroidectomía.
• Oftalmopatía endocrina: en la forma leve, tratamiento sintomático. En las formas graves, terapia de pulsos con glucocorticosteroides, anticuerpos monoclonales (teprotumumab) o descompresión quirúrgica de la órbita.

Complicaciones de la tirotoxicosis

Un curso prolongado de tirotoxicosis sin un tratamiento adecuado produce daños sistémicos en el organismo. Las hormonas tiroideas en exceso actúan como una “toxina” para los órganos vitales.

Las principales complicaciones incluyen las siguientes:

• La miocardiodistrofia tirotóxica, en la que el exceso de hormonas tiene un efecto tóxico directo sobre el músculo cardíaco. Esto conduce al agotamiento de las reservas de energía del miocardio, agrandamiento de las cavidades cardíacas e insuficiencia cardíaca congestiva (edema, disnea, intolerancia al esfuerzo).
• La fibrilación auricular, que es una de las complicaciones más frecuentes. Se caracteriza por una contracción auricular caótica, que aumenta significativamente el riesgo de trombosis y accidente cerebrovascular isquémico.
• La hepatitis tóxica, que es un daño hepático causado por trastornos metabólicos en presencia de un exceso de hormonas. Se caracteriza por la ictericia de la piel y las escleróticas, así como un aumento de las enzimas hepáticas (ALT, AST).
• La osteoporosis, en la que las hormonas tiroideas estimulan la destrucción del tejido óseo y la lixiviación de calcio. Los huesos se vuelven frágiles y se producen fracturas, incluso con lesiones menores (osteoporosis secundaria).
• Trastornos reproductivos, en los que las mujeres pueden desarrollar dismenorrea (fallos del ciclo) hasta amenorrea e infertilidad. Los hombres experimentan disminución de la libido, disfunción eréctil y ginecomastia.

Tormenta tiroidea

Una complicación poco frecuente y potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad de hasta el 60 %.

Causas: la liberación abrupta de grandes cantidades de hormonas tiroideas después de la tiroidectomía, en ausencia de una preparación preoperatoria adecuada (tirotoxicosis descompensada); estrés físico y emocional excesivo; embarazo y lactancia; enfermedades infecciosas graves.

Síntomas:

1. Fiebre de hasta 40 o 41 °C.
2. Taquicardia >150 latidos/min, arritmia e insuficiencia cardíaca aguda.
3. Agitación psicomotriz, psicosis que progresa a coma.
4. Vómitos, diarrea e ictericia.
5. Insuficiencia suprarrenal.

Tratamiento: infusión, terapia tirostática, administración de hormonas glucocorticosteroides y terapia sintomática. Si la terapia farmacológica no es efectiva, está indicada la plasmaféresis o la hemoperfusión.