Aneurismas postinfarto del ventrículo izquierdo: etiología, patogénesis, diagnóstico y tratamiento

Un aneurisma postinfarto del ventrículo izquierdo (VI) es una protuberancia localizada de la pared del VI, que ocurre después de un infarto de miocardio (IM) en el área de necrosis transmural y cicatrización. Esta afección es una complicación grave que afecta la función contráctil del corazón y el pronóstico de supervivencia del paciente.

Se identifican dos tipos de daño fundamentalmente diferentes.

Aneurisma verdadero del VI

• La pared en este caso está formada por todas las capas del miocardio (miocardio cicatrizado, adelgazado pero continuo).
• La cavidad del aneurisma se comunica con la cavidad del VI mediante un cuello ancho.
• Tiene un bajo riesgo de rotura, pero produce disfunción sistólica, arritmias y trombosis.

Aneurisma falso (pseudoaneurisma) del VI

• Ocurre cuando se rompe la pared libre del VI. En tal caso, la pared del aneurisma está formada por el pericardio/tejido fibroso, no por el miocardio.
• Típicamente, tiene un cuello estrecho y una cavidad en forma de saco.
• Tiene un riesgo extremadamente alto de rotura y taponamiento cardíaco; por lo tanto, se considera una afección potencialmente mortal que generalmente requiere intervención quirúrgica.

Epidemiología

Gracias a la reperfusión temprana, la incidencia del desarrollo de aneurisma del VI ha disminuido significativamente y se estima en aproximadamente un 5-8 % entre los pacientes con IM transmural previo.

El aneurisma falso del VI ocurre con mucha menos frecuencia, en aproximadamente el 0,2–0,5 % de los pacientes postinfarto, a menudo ubicado en las paredes inferior y lateral. A pesar de su escasa ocurrencia, el pseudoaneurisma está asociado con una alta mortalidad debido al riesgo de rotura súbita (según diversos estudios retrospectivos, la mortalidad sin cirugía puede alcanzar el 80 % en los primeros años de observación).

Epidemiología

Desarrollo del aneurisma verdadero del VI

1. Infarto agudo de miocardio transmural: necrosis de toda la capa del miocardio, que ocurre con mayor frecuencia en el territorio de la arteria descendente anterior.
2. Fase de remodelado temprano: la pared necrosada se adelgaza, pierde contractilidad y desarrolla acinesia o discinesia. Bajo la influencia de la presión intraluminal, la sección se abomba gradualmente.
3. Fibrosis y formación de cicatrices: el tejido necrótico se sustituye por una cicatriz fibrosa, la cual preserva la integridad de la pared pero resiste mal el estiramiento.
4. Remodelado crónico y aneurisma: producen un abultamiento estable y fijo con una pared cicatrizada y adelgazada y una geometría alterada del VI, dando lugar a una disfunción sistólica progresiva, insuficiencia de la válvula mitral y formación de trombos intracavitarios.

Desarrollo de pseudoaneurisma del VI

1. Rotura de la pared libre del VI: frecuentemente ocurre en el curso del IM agudo o subagudo transmural. A veces, la rotura puede manifestarse como una “fuga” lenta de sangre.
2. Restricción pericárdica de la rotura: la sangre de la cavidad del VI se mueve hacia el espacio pericárdico pero no causa un taponamiento inmediato debido a las adherencias locales del pericardio o a la formación de un coágulo.
3. Formación de la cavidad del pseudoaneurisma: se forma una cavidad, generalmente que se comunica con el VI a través de una abertura estrecha. La pared está representada por el pericardio, fibrina, coágulos de sangre y tejido de granulación, sin una capa completa de miocardio.
4. Progresión y riesgo de rotura: la cavidad puede expandirse, aumentando la presión y el riesgo de una rotura recurrente, potencialmente mortal, y de taponamiento. Las posibles complicaciones adicionales incluyen tromboembolismos, insuficiencia cardíaca congestiva grave y arritmias. Tras la rotura definitiva de la pared, la sangre de la cavidad del VI irrumpe en el pericardio, lo que provoca un taponamiento cardíaco agudo y conduce rápidamente a la muerte si no se realiza una intervención quirúrgica inmediata.

Clasificación

Por estructura de la pared

• Aneurisma verdadero: la pared consiste en un miocardio adelgazado y cicatrizado (incluye todas las capas de la pared).
• Falso (pseudoaneurisma): ocurre cuando se rompe la pared libre del VI, limitada por el pericardio, un coágulo de sangre o tejido cicatricial, con una ausencia de pared miocárdica intacta.

Por tiempo postinfarto de miocardio

• Agudo: hasta 2 semanas después del infarto.
• Subagudo: semanas 2–6.
• Crónico: más de 6–8 semanas después del infarto.

Por forma de protrusión aneurismática

• Difuso: base amplia, con una transición gradual desde la pared normal a la zona de aneurisma.
• Sacular: abombamiento localizado, más claramente demarcado. Esta forma suele generar sospechas de pseudoaneurisma, especialmente si el cuello es marcadamente estrecho.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas pueden variar desde la ausencia de molestias hasta el estado crítico.

Aneurisma verdadero del VI:

• Disnea y signos de insuficiencia cardíaca crónica (ICC): resultado de la disminución de la contractilidad y disfunción sistólica del VI.
• Angina: ocurre con isquemia miocárdica persistente.
• Arritmias: extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular estable o inestable debido a un sustrato cicatricial.
• Complicaciones embólicas: accidentes cerebrovasculares, émbolos en las arterias periféricas en presencia de un coágulo intracardíaco.
• Curso asintomático: en algunos pacientes, el aneurisma se detecta asintomáticamente durante una ecocardiografía o resonancia magnética.

Aneurisma falso del VI:

• Síntomas ocultos: puede presentarse con síntomas leves o molestias inespecíficas (disnea, debilidad, dolor torácico atípico).
• A menudo se manifiesta con signos de insuficiencia cardíaca, disnea severa.
• Pueden producirse arritmias ventriculares y tromboembolismos.
• Rotura mortal: la principal amenaza es la ruptura súbita que produce hemopericardio y taponamiento cardíaco, lo que puede dar lugar a un colapso súbito y la muerte.

Diagnóstico

Métodos de laboratorio

No existen marcadores de laboratorio específicos para un aneurisma de VI, pero se utilizan los siguientes en la práctica:

• Troponinas cardioespecíficas, CK-MB: se elevan en la fase aguda del infarto de miocardio, lo que ayuda a determinar la antigüedad del evento.
• BNP/NT-proBNP: reflejan la gravedad de la ICC y la sobrecarga de presión/volumen y frecuentemente son elevados en aneurismas significativos.
• El hemograma completo, la creatinina, los electrolitos, el perfil de coagulación y otros parámetros son necesarios para la evaluación de las comorbilidades, la preparación quirúrgica y el seguimiento de la terapia anticoagulante.

Métodos instrumentales

1. Ecocardiografía (transtorácica y transesofágica): un método clave para el diagnóstico primario y la diferenciación de aneurismas verdaderos y falsos.

• Aneurisma verdadero: adelgazamiento localizado y abombamiento de la pared del VI; abertura amplia entre la cavidad del VI y el aneurisma; discinesia/acinesia en la zona del aneurisma; posible presencia de masas trombóticas murales.
• Aneurisma falso: cuello estrecho con una transición brusca desde la cavidad del VI hacia la cavidad aneurismática; la pared se observa delgada y heterogénea, sin una capa miocárdica típica; con frecuencia se detecta derrame pericárdico; el estudio Doppler revela un flujo turbulento a través de la abertura estrecha.

2. Angiografía coronaria: se lleva a cabo para evaluar el lecho coronario, planificar la intervención quirúrgica y clarificar la etiología isquémica. Recomendado antes de la corrección quirúrgica de aneurismas verdaderos y falsos.

3. Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) del corazón.

• RM cardíaca: para evaluar la estructura y la función del ventrículo izquierdo, el grosor y la composición de la pared, el volumen y la forma del aneurisma, y la presencia de coágulos sanguíneos. Permite una clara diferenciación entre un aneurisma verdadero (miocardio cicatrizado) y un pseudoaneurisma (pared sin miocardio, limitada por el pericardio).
• TC cardíaca: una alternativa a la RM; visualiza calcificaciones, cambios pericárdicos y la anatomía del cuello del pseudoaneurisma.

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Tratamiento para el aneurisma ventricular izquierdo

Terapia farmacológica

Tiene como objetivo tratar las consecuencias del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca crónica, prevenir tromboembolismos y arritmias, y optimizar el estado del paciente antes de la cirugía o en su lugar. Los principales grupos de fármacos son los siguientes:

• Terapia antiagregante plaquetaria: la aspirina y los inhibidores de P2Y12 se consideran la terapia estándar tras un infarto de miocardio y la colocación de un stent, siempre que no exista un alto riesgo de hemorragia.
• Anticoagulantes: antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD) en presencia de un trombo intraventricular, ante un alto riesgo de embolia o en aneurismas grandes con estasis sanguínea significativa, siempre que no exista un alto riesgo de hemorragia.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II)/inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA): reducen el remodelado y mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica del VI.
• Betabloqueantes: reducen el riesgo de arritmias, disminuyen la carga miocárdica y mejoran la supervivencia.
• Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides e inhibidores de SGLT2: en ICC con fracción de eyección reducida, representan un estándar de la terapia moderna.
• Diuréticos: para control de los síntomas de la ICC congestiva.
• Terapia antiarrítmica, desfibrilador cardioversor implantable (DCI): la implantación de un desfibrilador-cardioversor puede discutirse para arritmias ventriculares potencialmente mortales.

Tratamiento quirúrgico

Aneurisma verdadero del ventrículo izquierdo (indicaciones):

1. ICC sintomática con disfunción sistólica severa del VI asociada con deformación aneurismática.
2. Angina refractaria en presencia de enfermedad coronaria significativa.
3. Arritmias ventriculares potencialmente mortales asociadas con el área cicatricial del aneurisma.
4. Embolismo sistémico recurrente en el contexto de un coágulo intraventricular, no controlado médicamente.

Principales tipos de cirugías:

• Resección del saco aneurismático con reconstrucción de la cavidad ventricular izquierda utilizando un parche;
• Aneurismoplastia lineal y otras modificaciones;
• A menudo se combina con una cirugía de revascularización coronaria (bypass) o una plastia de la válvula mitral (en casos de insuficiencia mitral isquémica).

Pseudoaneurisma falso del VI (indicaciones):

Debido a la alta probabilidad de rotura, el pseudoaneurisma del VI se considera generalmente una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se identifica en los primeros meses después del IM y cuando el tamaño de la cavidad es >3 cm.

Principales enfoques:

• Corrección quirúrgica abierta: sutura o cierre del cuello del pseudoaneurisma con un parche (pericárdico o sintético); reconstrucción de la pared libre del VI; CABG simultáneo si es necesario.
• Cierre percutáneo: se plantea en pacientes con alto riesgo quirúrgico y un cuello de pseudoaneurisma bien definido.
• Las tácticas conservadoras (solo medicación y observación) son posibles únicamente en pacientes específicos con pseudoaneurismas crónicos, estables y pequeños que presenten un alto riesgo quirúrgico; sin embargo, se asocian con un riesgo significativo de muerte súbita.