Intoxicación orgánica debida a anestesia regional: factores de riesgo, prevención y tratamiento

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (Local anesthetic systemic toxicity, LAST) es una complicación potencialmente mortal y puede surgir con cualquier anestésico local (AL) y cualquier vía de administración.

LAST afecta principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular, y puede tener un resultado fatal. Los médicos que practican anestesia regional deben estar al tanto de los signos tempranos de toxicidad y los algoritmos para proporcionar atención de emergencia.

La LAST puede estar causado por sobredosis, rápida absorción o administración intravenosa accidental.

Breve farmacología clínica de los anestésicos locales

Es necesario delinear ciertos puntos de la farmacología clínica del AL para entender las causas, los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de la LAST.

Los anestésicos locales impiden la transmisión del dolor desde las neuronas hacia la corteza cerebral al unirse a los canales de sodio dependientes de voltaje, lo que bloquea el transporte de iones de sodio hacia el interior de la célula. Además de bloquear la conducción de impulsos nerviosos, los AL afectan diversas estructuras anatómicas involucradas en la conducción y transmisión de impulsos nerviosos: el sistema nervioso central (SNC), las sinapsis neuromusculares y los ganglios autónomos.

Los AL contienen secciones hidrofóbicas e hidrofílicas unidas por un enlace éster o amida, que determinan el sitio del metabolismo: el hígado para los compuestos de amida o la sangre (con participación de pseudocolinesterasa) para los compuestos de éster.

La actividad y la duración de la acción del AL aumentan con su solubilidad lipídica (capacidad para pasar a través de membranas lipídicas), pero la toxicidad también aumenta. A dosis equivalentes (por ejemplo, mg/kg), la bupivacaína resulta más cardiotóxica que la lidocaína y la ropivacaína debido a su mayor afinidad y duración de unión a los canales de sodio cardíacos.

Los anestésicos locales se unen a proteínas plasmáticas y tisulares, principalmente la albúmina y la glicoproteína ácida alfa-1 (AGP), pero ejercen su efecto en forma no unida.

El grado de unión de los anestésicos locales (AL) a las proteínas disminuye con la reducción del pH; por lo tanto, en presencia de acidosis, el efecto tóxico se intensifica debido al incremento de la fracción libre del fármaco.

El riesgo de efectos secundarios depende de la concentración en sangre, la cual a su vez está supeditada a la dosis, la tasa de absorción desde el lugar de administración, el sitio de inyección y el uso de coadyuvantes vasoconstrictores, así como al tipo de anestésico local empleado.

La mayoría de los anestésicos locales, especialmente del tipo amida, tienen dos enantiómeros (misma fórmula pero diferente orientación atómica), lo que explica las variaciones en los efectos clínicos (los enantiómeros S, como la ropivacaína y la levobupivacaína, presentan una menor cardiotoxicidad que la bupivacaína racémica).

Factores de riesgo para la toxicidad sistémica del AL

Factores de riesgo relacionados con el paciente

• Grupos de edad extremos: recién nacidos (con niveles bajos de AGP y disminución del aclaramiento hepático) y ancianos (función hepática reducida y menor perfusión tisular, con mayor sensibilidad nerviosa a los anestésicos locales);
• Embarazo: los niveles bajos de AGP incrementan la fracción libre de los anestésicos locales; los cambios hormonales aumentan la sensibilidad nerviosa al bloqueo y se reporta una reducción en la actividad de la pseudocolinesterasa.
• Disfunción orgánica: la insuficiencia hepática, renal o cardíaca requieren un enfoque más cauteloso para el paciente, con la necesidad de reducir la dosis debido a la disminución del aclaramiento de AL;
• Condiciones patológicas: acidosis, hipoxia, hipercapnia.

Factores de riesgo relacionados con el fármaco

• Dosis total elevada.
• Alta lipofilia del fármaco (la bupivacaína es un ejemplo típico).
• Combinaciones de diferentes anestésicos locales (toxicidad acumulativa).
• Infusión prolongada o bolos repetidos sin considerar el efecto acumulativo.

Factores de riesgo relacionados con la técnica y el sitio al aplicar el bloqueo

• Área altamente vascularizada: bloqueo intercostal, la anestesia caudal y epidural, y los bloqueos en áreas interfasciales de la pared abdominal anterior incrementan el riesgo de inyección intravascular y absorción sistémica;
• Bloqueos que requieren grandes volúmenes de anestésicos locales: los bloqueos de planos interfasciales incrementan el riesgo de absorción sistémica.

Síntomas de toxicidad sistémica por anestésicos locales

La toxicidad cardiovascular y del SNC pueden producirse tanto de forma aislada como simultáneamente.

Efecto tóxico en el sistema nervioso central

El grado de efecto tóxico depende de la concentración plasmática de AL. Los síntomas tempranos surgen debido a la estimulación del sistema nervioso central (inhibición selectiva de neuronas inhibidoras y aumento incontrolado de la actividad de neuronas excitadoras) y se manifiestan de la siguiente manera:

Toxicidad temprana

• Agitación o ansiedad;
• Mareos;
• Náuseas;
• Desorientación;
• Tinnitus, alucinaciones auditivas;
• Parestesia de la mucosa oral.

Toxicidad tardía

• Temblor;
• Mioclonía;
• Contracciones involuntarias;
• Espasmos tonoclónicos.

Con un incremento adicional en la concentración de AL en la sangre, la estimulación del SNC deriva en una depresión de este, lo que se manifiesta como una disminución de la actividad convulsiva, seguida de depresión respiratoria y paro cardiorrespiratorio.

Efecto tóxico en el sistema cardiovascular

El efecto tóxico en el sistema cardiovascular se desarrolla a concentraciones plasmáticas más altas de anestésicos locales. Los síntomas tempranos de cardiotoxicidad se asocian con un aumento en el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido a un incremento del tono simpático.

Un mayor incremento en la concentración de AL en sangre causa una disminución en la resistencia vascular periférica y el gasto cardíaco, lo que provoca hipotensión y arritmia potencialmente mortal.

Las arritmias pueden manifestarse como:

• Trastornos de la conducción cardíaca: prolongación del intervalo PR, bloqueo AV completo, depresión del nodo sinoauricular;
• Arritmias ventriculares: extrasístoles ventriculares, fibrilación ventricular.

En última instancia, la inestabilidad hemodinámica significativa puede provocar un paro cardíaco.

Prevención de complicaciones en la anestesia regional

La seguridad del paciente es el requisito fundamental en la anestesia regional, y esto comienza con la organización del entorno de trabajo y el conocimiento de los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

Preparación para la anestesia regional

• Disponibilidad del equipo de reanimación (ventilador, desfibrilador, etc.);
• Disponibilidad de fármacos vasoactivos y emulsión lipídica al 20 %;
• Acceso venoso antes del procedimiento;
• Monitoreo básico antes del procedimiento (pulsioximetría, ECG y medición de la presión arterial).

Prevención de la toxicidad por AL

• Dosificación de medicamentos teniendo en cuenta la edad y las comorbilidades.
• Prueba de aspiración negativa obligatoria antes de la administración del AL.
• Repetir la prueba de aspiración después de administrar 3 a 5 ml de agente AL.
• En los bloqueos donde se administran grandes volúmenes de AL, deben emplearse marcadores de administración intravascular accidental (5 μl de adrenalina por cada 1 ml de solución de AL).
• Adición de vasoconstrictores para reducir la absorción sistémica.
• Monitoreo del estado del paciente después del bloqueo.
• Uso de ecografías (US) para monitorizar la aplicación del bloqueo (capacidad para visualizar la aguja y evitar la punción no intencionada de estructuras alrededor del nervio, así como la capacidad para evaluar visualmente la propagación del anestésico local);
• La infusión continua de AL se realiza preferiblemente utilizando una bomba de infusión.

Mecanismo de reversibilidad del efecto durante la terapia con emulsión lipídica

Los anestésicos locales lipofílicos con carga positiva son redistribuidos inicialmente desde los tejidos hacia las partículas lipídicas con carga negativa mediante la emulsión de lípidos; esto desplaza rápidamente el fármaco desde órganos diana con alto flujo sanguíneo, como el cerebro y el corazón, hacia órganos con menor flujo, como los músculos esqueléticos y el hígado.

La terapia con lípidos también puede desempeñar un papel directo en la mitigación de la disfunción mitocondrial, el bloqueo de los canales de sodio y la vasodilatación. En caso de paro cardíaco, el objetivo es restaurar rápidamente la perfusión coronaria y reducir la concentración de anestésico local en los tejidos, aumentando así la capacidad contráctil del corazón y reduciendo las manifestaciones de arritmia.

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Tratamiento

Acciones inmediatas en caso de toxicidad

• Suspender la inyección del anestésico local o detener el ajuste de dosis mediante la bomba de infusión.
• Solicitar asistencia e informar al equipo médico sobre la situación.
• Ventilación con oxígeno al 100 % y mantenimiento de una ventilación pulmonar adecuada, evitando la hipercapnia y la hipoxia.
• Garantizar el acceso intravenoso.

Acciones en caso de paro circulatorio

• Iniciar reanimación cardiopulmonar según los protocolos estándar (dosis de bolo de adrenalina de hasta ≤1 µg/kg, para evitar efectos arritmogénicos, ya que la arritmia puede ser resistente al tratamiento).
• Considerar la posibilidad de circulación asistida, si es factible.
• Administrar inmediatamente una emulsión lipídica al 20 % de forma simultánea. El propofol no es una alternativa adecuada: los intentos de reproducir la dosis requerida utilizando propofol (que contiene 10 mg/ml de propofol en una emulsión lipídica al 10 %) superarían entre 10 y 20 veces la dosis de inducción para anestesia general, lo que provocaría efectos secundarios graves en el SNC y el sistema cardiovascular. Administrar emulsión lipídica a 1,5 ml/kg durante 2-3 minutos (100 ml para un adulto que pese aproximadamente 70 kg), luego iniciar una infusión intravenosa a una velocidad de 15 ml/kg/h.
• Repetir la administración en bolo de emulsión lipídica al 20 % después de 5 minutos si es necesario, y aumentar la velocidad de la infusión intravenosa a 30 ml/kg/h si el gasto cardíaco no ha mejorado o la circulación sanguínea no es suficiente.
• Transcurridos 10 minutos desde el inicio, si la actividad cardíaca se ha restablecido, se debe continuar la infusión a 30 ml/kg/h hasta lograr la estabilidad hemodinámica y una circulación adecuada, o hasta alcanzar la dosis acumulada máxima. Si la actividad cardíaca no se restablece, se debe administrar un tercer bolo máximo y continuar la infusión a 30 ml/kg/h hasta lograr la estabilidad hemodinámica y una circulación sanguínea adecuada, o hasta alcanzar la dosis acumulada máxima.
• No se debe exceder una dosis máxima acumulativa de 12 ml/kg.

Medidas de tratamiento para LAST sin paro circulatorio

• Administración inmediata de emulsión lipídica al 20 %.
• En caso de taquiarritmia, se debe usar amiodarona como antiarrítmico de primera línea, evitando la lidocaína y otros bloqueadores de los canales de sodio (procainamida, quinidina), los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes.
• En caso de hipotensión, se debe evitar la vasopresina.
• En caso de bradicardia, se debe administrar atropina como agente de primera línea.
• En caso de metahemoglobinemia (asociada al uso de prilocaína y lidocaína), se debe tratar con azul de metileno o, de no estar disponible, con ácido ascórbico (vitamina C) y oxigenoterapia hiperbárica.

Acciones necesarias en caso de convulsiones

• Los medicamentos de primera línea para el tratamiento de las convulsiones son las benzodiazepinas (midazolam 0,1-0,2 mg/kg, hasta un máximo de 10 mg en 4 minutos).
• En caso de fracaso terapéutico, se debe utilizar propofol (en dosis ascendentes con incrementos de 20 mg hasta lograr el efecto deseado) o tiopental sódico, teniendo en cuenta la reducción del gasto cardíaco.
• Ante convulsiones refractarias, se puede considerar el uso de relajantes musculares (succinilcolina) para prevenir la acidosis derivada de la actividad muscular.

Medidas posteriores al incidente

• Transportar al paciente a la unidad clínica correspondiente con el equipo adecuado y personal cualificado hasta que se logre una recuperación estable para su posterior seguimiento.
• Monitorizar al paciente durante 2 horas tras una crisis convulsiva, de 4 a 6 horas tras un cuadro de inestabilidad hemodinámica, y según sea necesario en caso de paro circulatorio.
• Los efectos secundarios de la emulsión de lípidos incluyen pancreatitis y trombosis venosa profunda; por ello, son necesarios exámenes clínicos periódicos, pruebas diarias de niveles de amilasa o lipasa y la valoración de tromboprofilaxis.
• Documentación del incidente.