Anemia por deficiencia de hierro (ADH): epidemiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento

La anemia por deficiencia de hierro es una patología que se desarrolla cuando la pérdida de hierro supera la ingesta de este mineral en el organismo. A menudo se debe a una deficiencia de hierro resultante de la pérdida de sangre, una ingesta dietética insuficiente o una absorción deficiente en los intestinos, así como a un aumento de la demanda, por ejemplo, durante el embarazo. Como resultado, hay una reducción en la concentración de hemoglobina y una disminución en la cantidad de glóbulos rojos en la sangre.

Epidemiología

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud global. Esta enfermedad es generalizada, no vinculada a la ubicación geográfica o a los procesos socioeconómicos, y afecta a más de mil millones de personas (27 % de la población).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de anemia en 2011 era la siguiente:

• 42 % entre los niños;
• 29 % entre las mujeres no embarazadas;
• 38 % entre las mujeres embarazadas.

En 2013, se reconoció a la deficiencia de hierro como la causa principal de anemia, y así se mantiene hasta la actualidad.

Las afecciones asociadas con niveles bajos de hierro están muy extendidas entre las mujeres en países de altos ingresos. Aproximadamente el 38 % de las mujeres no embarazadas presentan deficiencia de hierro sin anemia, mientras que el 13 % desarrolla anemia por deficiencia de hierro.

El embarazo aumenta significativamente el riesgo: en el tercer trimestre, se observa deficiencia de hierro en la mayoría de las mujeres embarazadas (84 %).

Los grupos con mayor riesgo de desarrollar anemia por deficiencia de hierro también incluyen las siguientes personas:

• Las que toman antiinflamatorios no esteroideos;
• Quienes sufren de enfermedades inflamatorias del intestino (13 %-90 %);
• Quienes padecen condiciones inflamatorias crónicas, incluidas la enfermedad renal crónica (24 %-85 %), la insuficiencia cardíaca (37 %-61 %) y el cáncer (18 %-82 %).

Fisiopatología

El hierro ingresa al cuerpo a través de la ingesta dietética. La forma más absorbible es el hierro hemo. Este se encuentra en alimentos de origen animal (carne roja, aves de corral y mariscos).

Además, existe el hierro no hemo, que se puede obtener de productos vegetales como legumbres, verduras (por ejemplo, alubias secas, verduras de hoja verde) y cereales.

Ambas formas se absorben en el duodeno. Luego, con la ayuda de una proteína transportadora especial, la ferroportina, el hierro entra al torrente sanguíneo y se une a la transferrina.

La transferrina transporta el hierro al hígado, al bazo y a la médula ósea para la producción y el almacenamiento de glóbulos rojos. Dentro de la célula, el hierro se une a la ferritina para prevenir el daño celular por la formación de radicales libres.

La absorción y el almacenamiento del hierro están regulados por la hormona hepcidina, que se sintetiza en el hígado. Bloquea la ferroportina y promueve su degradación. Esto previene la absorción y la liberación del hierro almacenado en el hígado, el bazo y la médula ósea.

Cuando los niveles de hierro en el cuerpo son bajos, los niveles de hepcidina disminuyen, lo que ayuda a que el hierro se absorba mejor y se libere de los sitios de almacenamiento. Por el contrario, el exceso de hierro o la inflamación estimulan la producción de hepcidina en el hígado. Como resultado, se bloquea la absorción de hierro en el torrente sanguíneo y la liberación de ferritina, lo que altera la síntesis de hemoglobina.

Los niveles altos y prolongados de hepcidina pueden llegar a provocar deficiencia de hierro y la consiguiente anemia.

Clasificación de la anemia por deficiencia de hierro

Todas las anemias se clasifican por gravedad de la siguiente manera:

• Leve: 90–120g/l;
• Moderada: 70–90g/l;
• Severa: menos de 70g/l.

Por el tamaño de los glóbulos rojos:

• Microcítica (VCM < 80fL): a menudo en anemia por deficiencia de hierro, anemia de enfermedad crónica, talasemias;
• Normocítica (VCM 80–100fL): en anemia de enfermedad crónica, enfermedad renal crónica y anemia de células falciformes, y es posible en anemia por deficiencia de hierro detectada de forma temprana;
• Macrocítica (VCM > 100fL): con deficiencia de B12, anemia por deficiencia de folato, enfermedades del hígado.

Presentación clínica

La anemia por deficiencia de hierro puede progresar lentamente. En tal caso, no habrá síntomas. Además, los síntomas pueden no estar presentes en la anemia leve, o pueden ser no específicos.

Síntomas:

• Fatiga;
• Aumento de la fatiga;
• Palidez de la piel;
• Mareos;
• Aumento de la fatiga;
• Trastornos del sueño;
• Dificultad para respirar (puede ocurrir en reposo o con esfuerzo físico mínimo);
• Taquicardia.

Durante un examen clínico, se pueden detectar los siguientes signos:

• Palidez conjuntival,
• Glositis (atrofia de la mucosa de la lengua),
• Queilosis (grietas en las comisuras de la boca),
• Coiloniquia (“uñas en cuchara”).

Diagnóstico

Métodos de diagnóstico de laboratorio

• Hemograma completo: hemoglobina por debajo de 130g/l en hombres, por debajo de 120g/l en mujeres, por debajo de 110g/l en mujeres embarazadas. Glóbulos rojos normocíticos o microcíticos, hipocrómicos, bajo recuento de reticulocitos.
• Bioquímica sanguínea: niveles reducidos de hierro sérico y ferritina, con niveles elevados de transferrina.

Métodos de diagnóstico instrumental

Se utilizan pruebas diagnósticas obligatorias para descartar otras patologías que pueden causar anemia:

• Radiografía de tórax: exclusión de tumores pulmonares y mediastínicos, tuberculosis;
• Esofagogastroduodenoscopia: exclusión de úlceras gástricas o duodenales causadas por Helicobacter pylori, sangrado o tumores esofágicos o gástricos;
• Colonoscopia: exclusión de pólipos, neoplasias intestinales, sangrado;
• Ecografía de la cavidad abdominal y espacio retroperitoneal: exclusión de tumores, esplenomegalia, hepatitis;
• Examen ginecológico: exclusión de patologías ginecológicas que puedan causar anemia (menstruación abundante o miomas uterinos).

Los métodos diagnósticos adicionales incluyen la detección de sangre oculta en heces, la búsqueda de helmintos y protozoos, así como el examen de aspirado de médula ósea (mielograma).

Diagnóstico diferencial

Para un diagnóstico preciso, es fundamental diferenciar la anemia por deficiencia de hierro de otras formas de anemia, especialmente de la anemia por enfermedades crónica.

Comparación de la anemia por deficiencia de hierro y la anemia por enfermedad crónica

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Estrategia de tratamiento y corrección del nivel de hierro

El tratamiento tiene como objetivo eliminar la causa principal de la pérdida de sangre, la inflamación o la absorción alterada y reponer la deficiencia de hierro.

La transfusión de glóbulos rojos está indicada en la anemia por deficiencia de hierro severa.

Ingesta oral de hierro

La ingesta oral de hierro es un método de tratamiento económicamente accesible y altamente efectivo para la anemia por deficiencia de hierro en pacientes ambulatorios estables. Las sales de hierro (gluconato férrico, sulfato ferroso y fumarato ferroso) son los agentes de primera línea elegidos para tratar esta afección.

Entre las formas orales, el sulfato ferroso se reconoce como el tratamiento de referencia. Esto se debe a su alta biodisponibilidad, eficiencia económica y uso generalizado a nivel mundial. Como otras sales de hierro, aumenta rápidamente los niveles de hierro en sangre, lo que incrementa eficazmente la hemoglobina y las reservas de hierro.

La ingesta de medicamentos depende de la severidad de la anemia por deficiencia de hierro. Los medicamentos deben tomarse durante al menos 4 a 6 meses hasta la normalización de los niveles de hemoglobina, y de 2 a 3 meses adicionales hasta que los niveles de ferritina sean normales; no obstante, podría requerirse más tiempo.

Para una mejor absorción, los preparados de hierro deben tomarse de la siguiente manera:

• Con el estómago vacío o entre comidas;
• Junto con vitamina C (zumo de naranja o ácido ascórbico);
• Evite la ingesta concurrente con productos que contienen calcio, como productos lácteos, así como con té y café.

Además, la ingesta concurrente de hierro con medicamentos que disminuyen la acidez gástrica (antiácidos) puede interferir potencialmente con la absorción del hierro.

Cabe señalar que el uso de preparados orales de hierro se considera seguro pero, a menudo, puede producir lo siguiente:

• Náuseas;
• Vómitos;
• Estreñimiento;
• Diarrea;
• Dolor abdominal;
• Heces alquitranadas.

Las sales de hierro también pueden causar una decoloración de los dientes y un sabor metálico en la boca. Estos efectos son particularmente perceptibles cuando se utilizan formas líquidas del medicamento durante mucho tiempo o se diluyen incorrectamente antes de su consumo.

Absorción del hierro

La absorción del hierro depende de su valencia: el hierro ferroso se absorbe directamente, mientras que el hierro férrico requiere una reducción preliminar.

Ciertos preparados de hierro modernos, como el hierro polisacárido, el citrato y el hierro sucrosomado, pueden tomarse independientemente de las comidas, de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.

Aunque el hierro férrico suele considerarse más suave para el estómago que el hierro ferroso, existen pocos estudios comparativos directos.

El hierro sucrosomado en cápsulas presenta una buena tolerancia gastrointestinal y ha demostrado eficacia tanto en pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no toleraron el sulfato ferroso o mostraron resistencia a este, como en mujeres con anemia posparto.

Se han obtenido datos similares sobre buena tolerancia en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino y enfermedad renal crónica (sin diálisis) que toman hierro liposomal.

El maltol de hierro y el hierro sucrosomado representan nuevas formas orales prometedoras de suplementación con hierro. Sin embargo, su eficacia en comparación con las sales de hierro tradicionales no ha sido demostrada y su costo es significativamente más elevado. A pesar de demostrar resultados terapéuticos comparables con la administración de hierro intravenoso en algunos casos, requieren varios meses de ingesta para la reposición completa de los depósitos de hierro.

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados adicionales con suficiente potencia estadística para comprender completamente la eficacia, los efectos secundarios, las dosis óptimas y la frecuencia de ingesta de diversos preparados orales de hierro en diferentes grupos de pacientes.

Administración intravenosa de hierro

La administración intravenosa de hierro es el método de terapia preferido en casos donde hay resistencia a las formas orales o tolerancia insatisfactoria.

Además, este enfoque se justifica en pacientes que requieren una reposición rápida de los depósitos de hierro, ya que evita la fase de absorción en el tracto gastrointestinal y garantiza una biodisponibilidad directa.

Este método es superior a la administración oral en cuanto a su eficacia debido a las siguientes razones:

• Normaliza los niveles de hemoglobina más rápidamente;
• Reduce la necesidad de transfusiones de concentrado de glóbulos rojos;
• Mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades renales crónicas bajo hemodiálisis y anemia asociada a procesos malignos.